PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN PESANGGARAN
DESA SUMBERMULYO
Jl. Sukamade No. 196 ,Kode Pos 68488 Pesanggaran - Banyuwangi
Website : www.sumbermulyo-banyuwangi.desa.id
Email : pemerintahdesasumbermulyo@gmail.com

SURAT KETERANGAN
Nomor : 470/416/429.515.04/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Desa Sumbermulyo,

Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi, menerangkan bahwa :

Nama : SURENI
NIK : 3510010808740018
Tempat & Tgl. Lahir : Banyuwangi, 08-08-1974
Agama : Islam
Kewarganegaraan : WNI
Jenis kelamin : Laki - Laki
Status perkawinan : Kawin
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun Mulyoasri Rt 05 Rw 01 Desa Sumbermulyo,
Kecamatan Pesanggaran, Kabupaten Banyuwangi.

Adalah benar – benar penduduk kami Desa Sumbermulyo, Kecamatan

Pesanggaran sesuai dengan alamat tersebut diatas.

Perlu kami terangkan bahwa orang tersebut diatas sampai surat keterangan
ini kami buat yang bersangkutan benar – benar pergi ke Luar Negeri
(HONGKONG)

Surat keterangan ini kami berikan kepada Istrinya yang bernama

SULISTYOWATI yang akan dipergunakan untuk: Pengajuan KUR di Bank
BRI Unit Pesanggaran.

Demikian untuk menjadikan periksa.

Sumbermulyo, 24 April 2023

A.N. KEPALA DESA SUMBERMULYO
SEKRETARIS DESA

PURWANTO,S.H