SURAT PERNYATAAN PELANGGARAN

‫الرحيم الرحمن هللا بسم‬

Dengan ini saya,

Nama : ............................................................

Kelas : ............................................................

menyatakan telah melanggar salah satu Peraturan Ma’had Al khair . Dengan

pelanggaran…………………..………………………….

Sebagaimana yang tertera pada

Bidang : ............................................................

No : ............................................................

dengan jumlah Point : ............................................................

Pelanggaran ini dilakukan oleh penandatangan pada

Tanggal :....../......./..............

Dengan ditandatanganinya surat ini, saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa yang
saya lakukan ini adalah benar adanya dan saya menyesal telah melanggar dan berjanji tidak akan
mengulangi kesalahan yang sama.

Kesantrian Pelanggar yang bertandatangan

Thoriq AbdulAziz ……………………………

‫الَلُه َيْه ِدك‬

___________________________________________________________________________