SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini saya,

Nama : ........................................................
NIK : .......................................................
Alamat KTP : .......................................................
.......................................................
No. Telp/HP : .......................................................
sebagai pemilik/penanggung jawab* kos/pondokan yang berada dialamat Kepuh GK3/.........
RT 51 RW 13 Kelurahan Klitren, Kemantren Gondokusuman, Kota Yogyakarta, dengan ini
menyatakan bahwa:
Nama : ........................................................
NIK : .......................................................
Pekerjaan : .......................................................
Alamat KTP : .......................................................
.......................................................
adalah penghuni kos/pondokan sesuai alamat tersebut diatas.

Demikian surat penyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk digunakan sebagai
mestinya.

Yogyakarta, ..................................
Yang Menyatakan

(.........................................)

Mengetahui,
Ketua RW 13 Ketua RT 51

Waldiman Taufiq Hidayat

*coret yg tidak sesuai