BERITA ACARA PEMERIKSAAN FISIK BARANG BERUPA ASET TETAP

PADA SEKOLAH/UNIT KERJA/PUSKESMAS/UPTD/DINAS/BADAN/KANTOR

NOMOR :........./......./........

Pada hari ini............ tanggal........bulan...... tahun ......, bertempat di ............... kami

yang bertanda tangan di bawah ini :

1 Nama : ................(Eselon IIV

V/Vetatausahaan!
.
NIP :
"abatan :
# Nama : ................(Pengurus $arang!
.
NIP :
"abatan :

%enyatakan telah melakukan pemeriksaan &isik barang berupa aset tetap dengan
hasil sebagaimana terlampir yang merupakan bagian yang tidak terpisah dari $erita
'ara ini.

)emikian $erita 'ara Pemeriksaan *isik $arang berupa 'set +etap ini dibuat untuk
bahan penyusunan
penyusunan laporan $arang u uasa
asa Pengguna $arang
$arang dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan dilakukan perbaikan sebagaimana
mestinya.

.............................. Pengurus $arang

............................

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP.. ...................
NIP .....................
.. NIP.. ............
NIP .....................
.........

%engetahui,
...............................................
 Nama Lengkap
NIP.. ...................
NIP .....................
..

LAMPIRAN
HASIL PEMERIKSAAN FISIK BARANG BERUPA ASET TETAP
PADA SEKOLAH/UNIT KERJA/PUSKESMAS/UPTD/DINAS/BADAN/KANTOR
NOMOR :........./......./........

uantitas $arang ondisi

No . Nama ode %enurut asil elisih
$arang $arang -aporan ek $aik 0usak 0usak
$arang *isik 0ingan $erat
P$

)iisi nama abatan Eselon IV/V Pengurus $arang

ketatausahaan di 2nit era ybs 2nit era ybs

Nama Lengkap Nama Lengkap

NIP.. ...................
NIP .....................
.. NIP.. ............
NIP .....................
.........

%engetahui,
)iisi epala 2nit era ybs,
 Nama Lengkap
NIP.. ...................
NIP .....................
..