ASUHAN KEPERAWATAN By.

S DENGAN IMUNISASI DPT-HB-Hib 2,

POLIO 3, PCV 2 DI RUANG IMUNISASI PUSKESMAS KAYON
KOTA PALANGKA RAYA

Disusun Oleh :
Ersiyana
NIM : 2022-04-14901-019

YAYASAN EKA HARAP PALANGKA RAYA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN EKA HARAP
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN 2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Pendahuluan dan Asuhan Keperawatan Ini Disusun Oleh:

Nama : Ersiyana
NIM : 2022-04-14901-019
Program Studi : Profesi Ners
Judul : “Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada By.A
dengan Imunisasi DPT-HB-Hib 2, POLIO 3, PCV 2 di Ruang
Imunisasi Puskesmas Kayon Kota Palangka Raya”

Telah melaksanakan asuhan keperawatan sebagai persyaratan untuk

menyelesaikan Stase Keperawatan Anak Pada Program Profesi Ners Sekolah
Tinggi Ilmu Kesehatan Eka Harap Palangka Raya.

Laporan keperawatan ini telah disahkan oleh :

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Karmitasari Yanra K, Ners.,M.Kep Sri Wulandari Tahan, S.Kep., Ners

 KATA PENGANTAR

Dengan memanjatkan Puji Syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, karena
atas berkat dan anugerah-Nya sehingga penyusun dapat menyelesaikan
penyusunan “Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada By.A dengan
Imunisasi DPT-HB-Hib 2, POLIO 3, PCV 2 di Ruang Imunisasi Puskesmas
Kayon Kota Palangka Raya”. Laporan pendahuluan asuhan keperawatan ini
disusun guna melengkapi tugas Praktik klinik Program Profesi Ners Stase
Keperawatan Anak.
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan ini tidak lepas dari bantuan
berbagai pihak. Oleh karena itu, saya ingin mengucapkan terimakasih kepada :
1. Ibu Maria Adelheid Ensia, S.Pd., M.Kes., selaku Ketua STIKes Eka Harap
Palangka Raya.
2. Ibu Meilitha Carolina, Ners, M.Kep., selaku Ketua Program Studi Profesi
Ners STIKes Eka Harap Palangka Raya.
3. Ibu Isna Wiranti, S.Kep., Ners selaku Koordinator Praktik Klinik Program
Profesi Ners.
4. Ibu Sri Wulandari Tahan, S.Kep., Ners selaku Pembimbing Lahan
Puskesmas Kayon Kota Palangka Raya yang telah banyak memberikan
saran dan bimbingannya dalam menyelesaikan asuhan keperawatan.
5. Ibu Karmitasari Yanra K, Ners, M.Kep. selaku Pembimbing Akademik yang
telah banyak memberikan arahan, masukkan, dan bimbingan dalam
penyelesaian asuhan keperawatan ini.
6. Semua pihak yang telah banyak membantu dalam pelaksanaan kegiatan
asuhan keperawatan ini.
Saya menyadari bahwa asuhan keperawatan ini mungkin terdapat kesalahan
dan jauh dari kata sempurna. Oleh karena itu penyusun mengharapkan saran dan
kritik yang membangun dari pembaca dan mudah-mudahan laporan pendahuluan
ini dapat mencapai sasaran yang diharapkan sehingga dapat bermanfaat bagi kita
semua.
Palangka Raya, 24 Juni 2023

Ersiyana
 DAFTAR ISI

LEMBAR PERSETUJUAN...................................................................................i
KATA PENGANTAR............................................................................................ii
DAFTAR ISI.........................................................................................................iii
BAB 1 PENDAHULUAN.......................................................................................1
1.1 Latar Belakang...................................................................................................1
1.2 Rumusan Masalah..............................................................................................3
1.3 Tujuan Penulisan................................................................................................3
1.4 Manfaat Penulisan..............................................................................................3
BAB TINJAUAN PUSTAKA................................................................................1
2.1 Konsep Dasar Anak......................................................................................1
2.1.1 Definisi Anak...............................................................................................1
2.1.2 Kebutuhan Dasar Anak................................................................................1
2.1.3 Tingkat Perkembangan Anak.......................................................................2
2.1.4 Tugas Perkembangan Anak..........................................................................3
2.2 Konsep Penyakit...........................................................................................4
2.2.1 Definisi........................................................................................................4
2.2.2 Etilogi...........................................................................................................5
2.2.3 Klasifikasi...................................................................................................6
2.2.4 Patofisologi (Patway)..................................................................................8
2.2.5 Manifestasi Klinis (Tanda dan Gejala).....................................................11
2.2.6 Jadwal Imunisasi.......................................................................................14
2.2.7 Komplikasi................................................................................................15
2.2.8 Pemeriksaan Penunjang...........................................................................15
2.2.9 Penatalaksanaan Medis.............................................................................16
2.3 Manajemen Asuhan Keperawatan..............................................................16
2.3.1 Pengkajian.................................................................................................16
2.3.2 Diagnosa Keperawatan.............................................................................17
2.3.3 Intervensi Keperawatan.............................................................................19
2.3.4 Implementasi Keperawatan.......................................................................25
2.3.5 Evaluasi Keperawatan...............................................................................25
BAB 3 ASUHAN KEPERAWATAN..................................................................26
3.1 Analisis Data..............................................................................................31
3.2 Prioritas Masalah........................................................................................32
3.3 Rencana Keperawatan................................................................................33
3.4 Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan..................................................35
BAB 4 PEMBAHASAN.......................................................................................37
4.1 Pengkajian..................................................................................................37
4.2 Diagnosa Keperawatan...............................................................................38
4.3 Intrevensi keperawatan...............................................................................39
4.4 Implementasi.............................................................................................39
BAB 5 PENUTUP.................................................................................................41
5.1 Kesimpulan................................................................................................41
5.2 Saran...........................................................................................................41
5.2.1 Bagi Mahasiswa.........................................................................................41
5.2.1 Bagi Puskesmas..........................................................................................41
5.2.2 Bagi Institusi Pendidikan...........................................................................41
DAFTAR PUSTAKA...........................................................................................43
LAMPIRAN
SAP
LEAFLET
 BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Imunisasi merupakan upaya kesehatan masyarakat paling efektif dan efisien
dalam mencegah penyakit dan menurunkan angka kematian seperti cacar, polio,
tubercolosis, hepatitis B, difteri, campak, rubella dan sindrom kecacatan bawaan
akibat rubella (congenital rubella syndrome/CRS), tetanus, pneumonia (radang
paru) serta meningitis (radang selaput otak). Pelaksanaan imunisasi pada balita
menyelamatkan sekitar 2–3 juta nyawa di seluruh dunia setiap tahun dan
berkontribusi besar pada penurunan angka kematian bayi global dari 65 per 1.000
kelahiran hidup pada tahun 1990 menjadi 29 pada tahun 2018 (Nandi & Shet,
2020).

Pelaksanaan imunisasi diharapkan dapat menurunkan jumlah balita yang

meninggal akibat penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD31)
(InfoDatin Kementerian Kesehatan, 2016). Namun dalam beberapa tahun
terakhir, angka kematian balita akibat penyakit infeksi yang seharusnya dapat
dicegah dengan imunisasi masih terbilang tinggi. Laporan WHO tahun 2020
menyebutkan bahwa terdapat 20 juta anak belum mendapatkan pelayanan
imunisasi untuk balita di seluruh dunia secara rutin setiap tahun. Tingginya
jumlah anak yang belum mendapatkan imunisasi mengakibatkan beberapa
penyakit yang dapat menyebabkan kelumpuhan bahkan kematian, yang
seharusnya dapat dicegah dengan vaksin, muncul kembali di negara maju dan 2
berkembang. Penyakit tersebut antara lain campak, pertusis, difteri dan polio
(Hidayah et al., 2018; UNICEF, 2020).

Salah satu faktor yang menyebabkan kematian pada anak adalah daya tahan
tubuh anak yang belum sempurna. Jumlah kematian balita yang terjadi di
Tiongkok antara tahun 1996 sampai dengan tahun 2015 yaitu sebanyak 181.600
balita. Dari total jumlah kematian tersebut sebanyak 93.400 (51%) kematian
balita terjadi pada neonatus yang mayoritas disebabkan oleh penyakit pneumonia.
Sedangkan di Afrika penyakit pneumonia, diare dan campak menjadi penyebab
setengah dari kematian anak (He et al., 2017; Liu et al., 2015; Sari & Nadjib,
2019).
1.2 Rumusan Masalah
Berdasarkan latar belakang masalah di atas maka rumusan masalahnya adalah
Bagaimana Pemberian Asuhan Keperawatan Pada Klien By.A Dengan Imunisasi .

1.3 Tujuan Penulisan

1.3.1 Tujuan Umum
Tujuan umum ini adalah untuk mendapatkan gambaran dan pengalaman langsung
tentang bagaimana menerapkan Asuhan Keperawatan pada klien By.A Dengan Imunisasi.
1.3.2 Tujuan Khusus
a. Mampu melakukan pengkajian, menganalisa, menentukan diagnosa keperawatan,
membuat intervensi keperawatan, mampu melakukan perawatan dan mengevaluasi
tindakan keperawatan yang sudah diberikan.
b. Mampu memberikan tindakan keperawatan yang diharapkan dapat mengatasi
masalah keperawatan pada kasus tersebut.
c. Mampu mengungkapkan faktor-faktor yang menghambat dan mendukung serta
permasalahan yang muncul dari asuhan keperawatan yang diberikan.

1.4 Manfaat Penulisan

1.4.1 Untuk Mahasiswa
Untuk mengembangkan wawasan dari ilmu keperawatan khususnya penyakit
tuberculosis paru dan pengalaman langsung dalam melakukan penelitian.
1.4.2 Untuk Klien dan Keluarga
Menambah informasi mengenai Imunisasi dan pengobatannya sehingga dapat
digunakan untuk membantu progam pemerintah dalam pemberian Imunisasi.
1.4.3 Untuk Institusi
Sebagai bahan atau sumber data bagi peneliti berikutnya dan bahan pertimbangan
bagi yang berkepentingan untuk melanjutkan penelitian sejenis dan untuk publikasi
ilmiah baik jurnal nasional maupun internasional.
1.4.4 Untuk IPTEK
Memberikan informasi dalam pengembangan ilmu keperawatan terutama dalam
keperawatan komunitas yang menjadi masalah kesehatan pada masyarakat.
 1

BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA

1.1 Konsep Dasar Imunisasi Dasar

1.1.1 Definisi Imunisasi
Imunisasi telah terbukti sebagai salah satu upaya kesehatan masyarakat yang
sangat penting. Program imunisasi telah menunjukkan keberhasilan yang luar
biasa dan merupakan usaha yang sangat hemat biaya dalam mencegah penyakit
menular (Depkes RI, 2003).
Imunisasi atau kekebalan tubuh terhadap ancaman penyakit adalah tujuan
utama dari pemberian vaksinasi. Pada hakekatnya kekebalan tubuh dapat dimiliki
secara pasif maupun aktif. Keduanya dapat diperoleh secara alami maupun buatan
(Ranuh, 2008). Oleh karena itu perlu dilakukannya imunisasi sebagai upaya
pencegahan terhadap serangan penyakit yang berpengaruh terhadap status gizi
anak.
Imunisasi menjadi upaya paling penting dalam menciptakan kekebalan
anak. Sebab, jika anak tidak diberikan imunisasi wajib dapat berisiko
menyebabkan mudah tertular penyakit berbahaya karena tidak adanya kekebalan
terhadap penyakit tersebut (Indonesia Baik.id, 2022)
Indonesia memiliki konsep imunisasi rutin lengkap yang dibagi menjadi
imunisasi dasar dan imunisasi lanjutan. Pelaksanaan imunisasi ini dibagi
berdasarkan usia anak. Imunisasi dasar pada anak adalah langkah pencegahan
utama dan imunisasi lanjutan berfungsi untuk menjaga imunitas agar tetap optimal
seiring bertambahnya usia.

1.1.2 Klasifikasi Imunisasi

Menurut (Indonesia Baik.id, 2022) Jenis Imunisasi Anak yang Wajib Pada
tahun 2022, Kementerian Kesehatan melakukan penambahan jumlah imunisasi
rutin wajib di Indonesia, dari 11 vaksin menjadi 14 vaksin.
Imunisasi rutin merupakan program pemerintah yang berarti masyarakat
tidak perlu mengeluarkan biaya untuk mendapatkan vaksin tersebut, termasuk
vaksin Human Papilloma Virus (HPV). 11 jenis vaksin yang sebelumnya
1
 2

digunakan antara lain :

1. Imunisasi dasar lengkap pada bayi usia 0-11 bulan
a. 1 Bulan : BCG, Polio 1 : mencegah penularan tuberculosis dan polio
 Imunisasi BCG diberikan melalui penyuntikan pada daerah lengan
atas. Efek samping : 1 minggu setelah imunisasi akan terjadi
kemerahan dan pembengkakan kecil pada daerah suntikan,
menimbulkan bekas dan kadang-kadang bernanah seperti bisul
kecil, namun dapat sembuh sendiri. Jarang dijumpai efek samping
lain akibat imunisasi BCG, namun dapat juga terjadi
pembengkakan pada kelenjar getah bening yang akan sembuh
sendiri pada daerah ketiak atau leher.
 Imunisasi diberikan dengan cara diteteskan di mulut, imunisasi
polio hampir tidak mempunyai efek samping, namun kadang anak
bisa juga menderita diare setelah imunisasi polio.

b. 2 Bulan : DPT (Diphteri, Pertusis, Tetanus)-HB-Hib 1, Polio 2,

mencegah polio, difteri, batuk rejan, retanus, hepatitis B, meningitis, &
pneumonia.
 Imunisasi DPT-(123) diberikan melalui penyuntikan pada daerah
paha atas. Efek samping: Kebanyakan anak akan demam setelah
mendapat imunisasi DPT. Namun panas tubuh akan turun dalam 1 –
2 hari. Akan terjadi kemerahan dan bengkak pada daerah suntikan.
Keadaan ini tidak berbahaya dan akan sembuh dengan sendirinya.
Jika demam tinggi, berikan obat penurun panas yang diberikan oleh
petugas kesehatan.
 Imunisasi HB-Hib-(123) Menimbulkan kekebalan terhadap penyakit
Hepatitis B. Diberikan melalui penyuntikan di paha atau di lengan
atas. Efek samping : Setelah pemakaian biasanya, tidak adanya efek
samping yang berarti
c. 3 Bulan : DPT-HB-Hib 2, Polio 3
d. 4 Bulan : DPT-HB-Hib 3, Polio 4
e. 9 Bulan : Campak, mencegah campak
 3

 Imunisasi campak diberikan melalui penyuntikan pada daerah

lengan atas. Efek samping : Imunisasi campak dapat menyebabkan
diare, rash (kemerahan dan gatal), dan conjunctivitis (radang selaput
mata). Anak juga mungkin akan demam setelah 4 – 10 hari
penyuntikan. Berikan obat penurun panas selama anak panas.
2. Imunisasi lanjutan bayi usia 18-24 bulan
a. Imunisasi DPT-HB-Hib 1 dosis, berfungsi untuk mencegah penyakit
difteri, pertusis, tetanus, hepatitis B, pneumonia, dan meningitis
b. Imunisasi campak rubella 1 dosis
3. Imunisasi lanjutan anak sekolah dasar pada program tahunan Bulan Imunisasi
Nasional
a. Imunisasi campak rubella dan DT pada anak kelas 1
b. Imunisasi tethanus diphteria td pada anak kelas 2 dan kelas 5
4. Adapun penambahan 3 imunisasi adalah; vaksin Pneumococcal Conjugate
Vaccine (PCV), vaksin Rotavirus, dan vaksin Human Papilloma Virus (HPV)
a. Vaksin pneumokokus (PCV) : ddiberikan pada umur 2,4 dan 6 bulan
dengan booster pada umur 12 – 15 bulan. Jika belum diberikan pada
umur 7-12 bulan, berikan PCV 2 kali dengan jarak 1 bulan dan booster
setelah umur 12 bulan dengan jarak 2 bulan dari dosis sebelumnya. Jika
belum diberikan pada umur 1-2 tahun, berikan PCV 2 kali dengan jarak
minimal 2 bulan. Jika belum diberikan pada umur 2-5 tahun, PCV10
diberikan 2 kali dengan jarak 2 bulan, PCV13 diberikan 1 kali.
b. Vaksin human papilloma virus (HPV) : diberikan pada anak perempuan
umur 9-14 tahun 2 kali dengan jarak 6-15 bulan (atau pada program
BIAS kelas 5 dan 6). Umur 15 tahun atau lebih diberikan 3 kali dengan
jadwal 0,16 bulan (vaksin bivalen) atau 0,2,6 bulan (vaksin
quadrivalent).
1.1.3 Patofisiologi
ANAK TUMBUH
Faktor pengaruh: keturunan (jenis KEMBANG
1. Kekebalan tubuh belum baik
WOC IMUNISASI kelamin, ras), lingkungan 2. Rentan serangan penyakit Kesiapan peningkatan
Defisit pengetahuan (intelegensi, hormon, emosi, budaya, 3. Tumbang terganggu pengetahuan (D.0113)
(D.0111) ekonomi, nutrisi, iklim, olahraga,
EdukaSi KeSehatan posisi anak
Identifikasi Resiko (I.14502)
Observasi:
Definisi :
Menemukan dan menganalisa kemungkinan faktor-faktor
Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi
Tumbang Normal/tidak normal risiko yang dapat mengganggu kesehatan.
Identifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan
Pertahanan Humoral (IgA, Tindakan :
motivasi perilaku perilaku hidup bersih dan sehat
IgM, IgG, IgE, IgD) Observasi
Terapeutik:
Sasaran : Identifikasi risiko biologi, lingkungan dan perilaku
Sediaakan materi dan media pendidikan kesehatan
1. Semua anak di bawah usia 1 Identifikasi risiko secara berkala di masing-masing unit
Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan tahun Vaksinasi Identifikasi risiko baru sesuai perencanaan yang telah
Berikan kesempatan untuk bertanya
2. Anak-anak lain yang belum Pertahanan Selular (limfosit ditetapkan.
Edukasi
mendapat imunisasi B dan limfosit T, Sel Terapeutik
Jelaskan faktor risiko yang dapat mempengaruhi kesehatan
lengkap Tentukan metode pengelolaan resiko yang baik dan
Ajarkan perilaku hidup bersih dan sehat Memori
3. Anak usia sekolah ekonomis.
Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatkan perilaku Aktif Pasif
(imunisasi booster/ ulangan) Lakukan pengelolaan risiko secara efektif
hidup bersih dan sehat
4. Calon pengantin dan ibu hamil Lakukan update perencanaan secara reguler (mis.
. Bulanan, triwulan, tahunan).
Buat perencanaan tindakan yang memiliki timeline dan
penanggunajwabyang jelas.
Polio 4x (umur 0 ‟ 11 Dokumentasi temuan risiko secara akurat.
bulan), Oral, interv 4mg

Campak 1x (9-11 Polio, BCG, DPT, Digigit Ular (SABU),

bulan) Sub
HB, Campak Luka (ATS
kutan BCG 1x (0-11
bulan) Intra
kutan

HB 3x, (umur 0 ‟ 11 Benefit:

bulan), IM
DPT 3x (umur 2 ‟ 11 1. Tidak mudah terserang penyakit menular
bulan)- IM, Interv 4
mg 2. efektif mencegah penyakit menular
3. menurunkan angka mordibitas dan mortalitas
4. Meningkatkan kesehatan nasional
Kesadaran sosial

Bahasa
Pengawasan
Sehat, Proses
Hipertermi (D.0130) Emosinal
Tumbuh Kembang Tumbuh
sesuai umur Kembang
MANAJEMEN HIPERTERMIA (I.15506) Kreatifitas
Observasi
Intelegensia
Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi terpapar lingkungan panas penggunaan incubator)
Monitor suhu tubuh
Monitor kadar elektrolit
Monitor haluaran urine
Terapeutik
Bimbingan antisipatif (L123594)
Sediakan lingkungan yang dingin
Pertumbuhan : KMS
Definisi :
Longgarkan atau lepaskan pakaian Perkembangan : KPSP dan
Mempersiapkan pasien dan keluarga untuk mengantisipasi perkembangan atau krisis
DDST
Basahi dan kipasi permukaan tubuh
situasional
Berikan cairan oral
Tindakan :
Ganti linen setiap hari atau lebih sering jika mengalami hiperhidrosis (keringat berlebih)
Observasi
Lakukan pendinginan eksternal (mis. selimut hipotermia atau kompres dingin pada dahi,
Identifikasi metode penyelesaian masalah yang biasa digunakan.
leher,
Kesiapan peningkatan Identifikasi kemungkinan perkembangan atau krisis situasional yang akan terjadi
dada, abdomen,aksila)
manajemen kesehatan serta dampaknya pada individu dan keluarga.
Hindari pemberian antipiretik atau aspirin
(D.0112) Terapeutik
Batasi oksigen, jika perlu
Fasilitasi memutuskan bagaimana masalah akan diselesaikan
Edukasi
Fasilitasi memutuskan siapa yang akan dilibatkan daam menyelesaikan masalah.
Anjurkan tirah baring
Gunakan contoh untuk meningkatkan keterampilan menyelesaikan masalah.
Kolaborasi
Fasilitasi mengidentifikasi sumber daya yang tersedia
Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu o Berikan no kontak yang dapat dihubungi, jika perlu

o Berikan referensi baik cetak ataupun elektronik (mis.materi pendidikan, pamflet)

Edukasi
Pengertian: Imunisasi adalah usaha memberikan kekebalan kepada bayi dan anak dengan Jelaskan perkembangan dan perilaku normal
memasukkan vaksin ke dalam tubuh agar tubuh membuat zat anti bodi untuk mencegah Kolaborasi
Rujuk ke lembaga pelayanan masyarakat, jika perlu
terhadap penyakit tertentu (Hidayat,2008).
 5

1.1.4 Manifestasi Klinis

Setelah mendapatkan imunisasi DPT, reaksi yang umumnya terjadi adalah
1. Tangan atau kaki pegal-pegal, kelelahan,
2. Kurang nafsu makan, muntah,
3. Rewel dan demam.
Namun reaksi-reaksi tersebut cuma bersifat sementara hingga tak perlu
dikhawatirkan. Demam pada tubuh setiap anak tidak sama karena daya tahan
masing- masing tubuhnya berbeda. Demam pada anak setelah imunisai terjadi 1-2
hari. Jika demam cukup berikan obat penurun demam yang takarannya sesuai
dengan usia dan BB anak. Obat penurun demam bekerjanya hanya 4 - 6 jam.

Namun bila panas si kecil di atas 38oC atau panas 2 hari lebih, maka segera
bawa ke dokter.

1.1.5 Pemeriksaan Penunjang

Berikut ini adalah cara pemberiaan dan waktu yang tepat untuk pemberian
imunisasi. Cara Pemberiaan Imunisasi Dasar. (Petunjuk Pelaksanaan Program
Imunisasi di Indonesia, DepKes 2000, hlm. 40)
Pemberian Selang Waktu Umur
Vaksin Dosis Cara Pemberian
Imunisasi Pemberiaan Pemberiaan
0,05 Intrakutan tepat
BCG 1 kali cc 0-11 bulan di insersio
muskulus
deltoideus kanan.
DPT 3 kali 0,5 cc 4 minggu 2-11 bulan Intramuskular.

2tetes Di teteskan ke
Polio 4 kali 4 minggu 0-11 bulan
mulut.

0,5 cc Subkutan, biasanya

Campak 1 kali 4 minggu 9-11 bulan
di lengan kiri atas.

Hepatitis 0,5 cc Intrmuskular pada

3 kali 4 minggu 0-11 bulan
B paha bagian luar.

TT 3 kali 0,5 cc Intramuskulus

Pada masa balita ini perkembangan kemampuan berbahasa,

kreativitas kesadaran social, emosional, intelegensia berjalan sangat cepat dan
 6

merupakan landasan perkembangan berikutnya. Perkembangan moral serta dasar-

dasar kepribadian juga di bentuk pada masa dini sehingga setiap
kelainan/penyimpanan sekeci lapapun, apabila tidak ditangani dengan baik akan
mengurangi kualitas perkembangan.
1. Untuk pertumbuhan anak dengan pengukuran BB dan TB
menggunakan Kartu Menuju Sehat (KMS).
2. Untuk mengetahui ada atau tidak adanya hambatan, gangguan atau masalah
dalam perkembangan anak menggunakan KPSP (Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan )
3. Untuk perkembangan anak dengan menggunakan DDST (Denver
Development Screening Test).

1.1.6 Penatalaksanaan Medis

Apapun imunisasi yang diberikan, ada beberapa hal penting yang harus
diperhatikan perawat, yaitu sebagai berikut.
1. Orang tua anak harus ditanyakan aspek berikut.
a) Status kesehatan anak saat ini, apakah dalam kondisi sehat atau sakit,
b) Pengalaman/reaksi terhadap imunisasi yang pernah didapat
sebelumnya,
c) Penyakit yang dialami di masa lalu dan sekarang.
2. Orang tua harus mengerti tentang hal-hal yang berkaitan dengan penyakit
yang dapat dicegah dengan imunisasi (PD3I) terlebih dahulu sebelum
menerima imunisasi (informed consent). Pengertian mencakup jenis
imunisasi, alasan diimunisasi, manfaat imunisasi, dan efek sampingnya.
3. Catatan imunisasi yang lalu (apabila sudah pernah mendapat imunisasi
 7

sebelumnya), pentingnya menjaga kesehatan melalui tindakan imunisasi.

4. Pendidikan kesehatan untuk orang tua. Pemberian imunisasi pada anak
harus didasari pada adanya pemahaman yang baik dari orang tua
tentangimunisasi sebagai upaya pencegahan penyakit. Pada akhirnya
diharapkan adanya kesadaran orang tua untuk memelihara kesehatan anak
sebagai upaya meningkatkan pertumbuhan dan perkembangan anak.
5. Kontraindikasi pemberiaan imunisasi. Ada beberapa kondisi yang
menjadi pertimbangan untuk tidak memberikan imunisasi pada anak,
yaitu:
a. Flu berat atau panas tinggi dengan penyebab yang serius
b. Perubahan pada system imun yang tidak dapat member vaksin virus
hidup
c. Sedang dalam pemberian obat-obat yang menekan system imun,
seperti sitostatika, transfuse darah, dan imonoglobulin.
d. Riwayat alergi terhadap alergi terhadap pemberian vaksin sebelumnya
seperti pertusis.
 8

1.2 Manajemen Asuhan Keperawatan Anak

1.2.1 Pengkajian Keperawatan
Menurut (Smeltzer & Bare, 2010) pengkajian keperawatan anak pada
diagnosa medis Diare yaitu :
1.2.1.1 Identitas
1) Klien (Anak)
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, tempat/tgl lahir, jenis
kelamin, agama, suku/bangsa, pendidikan, alamat, tanggal MRS, dan
diagnosa medis.
2) Identitas Penanggungjawab (Ayah/Ibu)
Pada tahap ini perlu mengetahui tentang nama, umur, tempat/tgl lahir, agama,
suku/bangsa, pendidikan, pekerjaan, alamat dan hubungan keluarga.
1.2.1.2 Riwayat Kesehatan/Perawatan
1) Keluhan Utama
Untuk menjalani suatu imunisasi anak diharapkan dalam kondisi sehat
jasmani dan rohani karena akan dipenetrasikan antigen dalam imunisasi yang
akan memicu fungsi imunnya, namun seiring dengan kondisi anak yang rentan
terhadap kontak infeksi dari lingkungan, tidak menutup kemungkinan jika saat
memasuki jadwal imunisasi ia berada dalam kondisi sakit. Keluhan ini dapat
dijadikan indikator apakah imunisasi harus dilanjutkan, ditunda sementara waktu,
atau tidak diberikan sama sekali.
2) Riwayat Penyakit Sekarang
Untuk mendapatkan semua rincian yang berhubungan dengan keluhan
utama. Jika saat ini kesehatan anak baik, riwayat penyakit sekarang
mungkin tidakterlalu menjadi acuan, akan tetapi jika anak dalam kondisi tidak
sehat, hal ini dapat dijadikan kajian lebih lanjut untuk mengetahui status
kesehatan anak saat ini, selain untuk kepentingan imunisasi, hal ini juga dapat
dijadikan panduan apakah anak harus mendapat perawatan lebih lanjut mengenai
penyakitnya.
3) Riwayat Kesehatan Lalu
Pada pengkajian riwayat kesehatan lalu ini yang harus di kaji pada anak
meliputi :
 9

a. Riwayat prenatal :
Tempat pemeriksaan kehamilan
Frekuensi pemeriksaan
kehamilan Sakit yang diderita
atau keluhan
b. Riwayat natal :
Tempat persalinan
Tenaga penolong
Jenis persalinan apakah pada riwayat persalinan anak dahulu
melalui persalinan secara Spontan , sectio caesarea, Forcep, dan
Induksi.
Usia kehamilan
Penilaian Apgar Score pada saat neonatus.
Panjang badan lahir
c. Riwayat postnatal :
Lama mendapat ASI
ASI eksklusif, apakah mendapatkan asi ekslusif atau
tidak. Usia mendapatkan MP-ASI.
d. Penyakit sebelumnya :
Adanya riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan (antibiotik),
makan makanan basi, karena faktor ini merupakan salah satu
kemungkinan penyebab diare. Riwayat air minum yang tercemar
dengan bakteri tinja, menggunakan botol susu, tidak mencuci tangan
setelah buang air besar, dan tidak mencuci tangan saat menjamah
makanan. Riwayat penyakit yang sering terjadi pada anak berusia
dibawah 2 tahun biasanya adalah batuk, panas, pilek, dan kejang yang
terjadi sebelumnya, selama, atau setelah diare. Informasi ini diperlukan
untuk melihat tanda dan gejala infeksi lain yang menyebabkan diare
seperti OMA, tonsilitis, faringitis, bronkopneumonia, dan ensefalitis
(Nursalam, 2008)
e. Riwayat Imunisasi
Imunisasi yang pernah didapatkan anak serta pengalaman/reaksi
terhadap imunisasi yang pernah didapat sebelumnya.
 10

3) Riwayat Kesehatan Keluarga

Untuk mengidentifikasi adanya faktor genetika atau penyakit yang memiliki
kecenderungan terjadi dalam keluarga dan untuk mengkaji pajanan terhadap
penyakit menular pada anggota. Untuk mengembangkan pemahaman
tentang anak sebagai individu dan sebagai anggota keluarga dan komunitas.
Pengkajian juga berfokus pada sejauh mana keluarga memahami
tentang imunisasi yang akan diberikan pada anak, meliputi jenis imunisasi,
alasan diimunisasi, manfaat imunisasi, dan efek sampingnya.
4) Riwayat Nutrisi
Untuk memperoleh informasi yang adekuat tentang asupan dan kebutuhan
nutrisi anak dalam kaitannya dengan kesehatan anak saat ini sebelum ia
mendapatkan imunisasi dan dapat dijadikan bahan untuk pendidikan
kesehatan pasca imunisasi anak. Pengkajian nutrisi meliputi pengkajian
terhadap asupan diet dan pemeriksaan klinis.

1.2.1.3 Pemeriksaan Fisik

Untuk memperoleh informasi yang menyangkut adanya
kemungkinan masalah kesehatan pada anak, walau tampak jarang dilakukan saat
akan diimunisasi, namun tinjauan ini akan menjadi pilihan yang lebih baik selain
pengkajian riwayat kesehatan anak karena dalam pengkajian cenderung hanya
berfokus pada informasi yang diberikan anak/keluarga sedangkan kemungkinan
terhadap kondisi kelainan yang ada pada tubuh anak belum disadari olehnya dan
juga keluarga, sehingga alangkah baik jika sebelum diimunisasi anak
mendapatkan tindakan pemeriksaan fisik untuk peninjauan terhadap sistem
tubuhnya. Tinjauan sistem meliputi:
a. Menyeluruh/umum
b. Integument
c. Kepala
d. Mata
e. Telinga
f. Hidung
g. Mulut
 11

h. Tenggorokan
i. Leher
j. Dada
k. Respirasi
l. Kardiovaskuler
m. Gastrointestinal
n. Genitourinaria
o. Ginekologik
p. Muskuluskeletal
q. Neurologik
r. Endokrin

1.2.1.4 Pengkajian Pertumbuhan dan Perkembangan

Menurut (Yuliastati, 2016) petumbuhan dan perkembangan pada
keperawatan anak yaitu perkembangan kemampuan dasar anak-anak berkorelasi
dengan pertumbuhan. Perkembangan kemampuan dasar mempunyain pola yang
tetap dan berlangsung secara berurutan. Oleh karenanya stimulasi yang diberikan
kepada anak balita dalam rangka merangsang pertumbuhan dan perkembangan
anak dapat dilakukan sesuai dengan pembagian kelompok umur anak berikut ini:
No. Periode Tumbuh Kembang Kelompok Umur
1. Masa prenatal, janin dalam kandungan Masa Prenatal
2. Masa bayi Umur 0-12 bulan
3 Masa anak toddler Umur 1-3 tahun
4 Masa anak pra sekolah Umur 3-6 tahun
5 Masa anak sekolah Umur 6-12 tahun
6 Masa remaja Umur 12-18 tahun

1) Masa prenatal (dari konsepsi sampai lahir)

Pembentukan struktur tubuh dasar dan organ-organ, pertumbuhan fisik
tercepat dalam rentang kehidupan anak, sangat peka terhadap lingkungan. Masa
prenatal atau masa intra uterin (masa janin dalam kandungan). Masa ini dibagi
menjadi 3 periode, yaitu:
a. Masa zigot/mudigah, yaitu sejak saat konsepsi sampai umur kehamilan 2
minggu.
 12

b. Masa embrio, sejak umur kehamilan 2 minggu sampai 8/12 minggu. Sel
telur/ovum yang telah dibuahi dengan cepat akan menjadi suatu organism,
terjadi diferensiasi yang berlangsung dengan cepat, terbentuk sistem organ
dalam tubuh.
c. Masa janin/fetus, sejak umur kehamilan 9/12 minggu sampai akhir
kehamilan. Masa janin ini terdiri dari 2 periode yaitu:
Masa fetus dini, yaitu sejak umur kehamilan 9 minggu sampai trimester
ke 2 kehidupan intra uterin. Pada masa ini terjadi percepatan
pertumbuhan, alat tubuh telah terbentuk dan mulai berfungsi.
Masa fetus lanjut, yaitu trimester akhir kehamilan. Pada masa ini
pertumbuhan berlangsung pesat disertai perkembangan fungsi organ.
Pada masa ini pertumbuhan otak janin sangat peka terhadap lingkungan
sekitarnya. Gizi kurang pada ibu hamil, infeksi, merokok dan asap
rokok, minuman beralkohol, obat-obatan, bahan-bahan toksik, pola
asuh, depresi berat, faktor psikologis seperti kekerasan terhadap ibu
hamil dapat menimbulkan pengaruh buruk bagi pertumbuhan janin dan
kehamilan.
Agar janin dalam kandungan tumbuh dan berkembang menjadi anak sehat,
maka selama hamil ibu dianjurkan untuk:
Menjaga kesehatannya dengan baik.
Selalu berada dalam lingkungan yang menyenangkan.
Mendapat asupan gizi yang adekuat untuk janin yang dikandungnya.
Memeriksakan kehamilan dan kesehatannya secara teratur ke sarana
kesehatan.
Memberi stimulasi dini terhadap janin.
Mendapatkan dukungan dari suami dan keluarganya.
Menghindari stress baik fisik maupun psikis.

2) Masa bayi (umur 0-12 bulan)

Bayi baru lahir masih tergantung pada orang lain (dependent) tetapi
mempunyai kompetensi (competent), semua panca indera berfungsi pada waktu
lahir, pertumbuhan fisik dan perkembangan motoric berlangsung cepat,
 13

mempunyai kemampuan belajar dan mengingat, bahkan pada minggu-minggu

pertama kehidupan, kelekatan terhadap orang tua atau benda lainnya sampai akhir
tahun pertama, kesadaran diri (self-awareness) berkembang dalam tahun kedua,
komprehensi dan bahasa berkembang pesat, rasa tertarik terhadap anak lain
meningkat.
a. Kemampuan motorik pada bayi 0-12 bulan berdasarkan usia yakni:
Usia Motorik kasar Motorik halus
0-3 mengangkat kepala, melihat, meraih dan
bulan guling-guling, menendang mainan gantung,
menahan kepala tetap memperhatikan benda
tegak, bergerak, melihat benda-benda
kecil, memegang benda,
meraba dan merasakan bentuk
permukaan,
3-6 menyangga berat, memegang benda dengan kuat,
bulan mengembangkan Memegang benda dengan kedua
kontrol kepala. tangan,
Duduk. makan sendiri,
mengambil benda-benda kecil.
6-9 merangkak Memasukkan benda kedalam
bulan menarik ke posisi wadah,
berdiri Bermain 'genderang'
berjalan berpegangan Memegang alat tulis dan
berjalan dengan mencoret-coret
bantuan. Bermain mainan yang
mengapung di air
Membuat bunyi-bunyian.
Menyembunyikan dan mencari
mainan
9-12 bermain bola Menyusun balok/kotak
bulan membungkuk Menggambar
berjalan sendiri Bermain di dapur.
naik tangga.

b. Kemampuan bicara dan berbahasa pada masa bayi 0-12 bulan sbb:
Usia Kemampuan Bicara dan Bahasa
prabicara,
0-3 bulan meniru suara-suara,
mengenali berbagai suara.
mencari sumber
3-6 bulan
suara, menirukan
kata-kata..
menyebutkan nama gambar di buku majalah,
6-9 bulan
menunjuk dan menyebutkan nama gambar-gambar.
 14

menirukan kata-kata
9-12 bulan berbicara dengan boneka
bersenandung dan
bernyanyi.

c. Kemampuan sosialisasi dan kemandirian pada masa bayi 0-12 bulan sbb:

Usia Kemampuan Sosialisasi dan Kemandirian

memberi rasa aman dan kasih
sayang, mengajak bayi tersenyum,
mengajak bayi mengamati benda-benda dan keadaan di
0-3 bulan sekitarnya,
meniru ocehan dan mimik muka
bayi, mengayun bayi,
menina bobokan.
bermain "ciluk ba',
3-6 bulan melihat dirinya di
kaca,
berusaha meraih mainan.
mulai bermain atau 'bersosialisasi' dengan orang lain.
6-9 bulan Mulai melambaikan tangan jika ditinggal pergi.
Mulai membalas lambaian tangan orang lain.
Minum sendiri dari sebuah
9-12 bulan cangkir, Makan bersama-sama
Menarik mainan yang letaknya agak jauh.

3) Masa anak toddler (1-3 tahun)

Pada periode ini kecepatan pertumbuhan mulai menurun dan terdapat
kemajuan dalam perkembangan motorik kasar dan motorik halus serta fungsi
ekskresi. Periode ini juga merupakan masa yang penting bagi anak karena
pertumbuhan dan perkembangan yang terjadi pada masa balita akan menentukan
dan mempengaruhi tumbuh kembang anak selanjutnya. Setelah lahir sampai 3
tahun pertama kehidupannya (masa toddler), pertumbuhan dan perkembangan sel-
sel otak masih berlangsung dan terjadi pertumbuhan serabut-serabut saraf dan
cabang-cabangnya sehingga terbentuk jaringan saraf dan otak yang kompleks.
Jumlah dan pengaturan hubungan antar sel saraf ini akan sangat mempengaruhi
kinerja otak mulai dari kemampuan belajar berjalan, mengenal hurup hingga
bersosialisasi. Pada masa ini perkembangan kemampuan bicara dan bahasa,
kreativitas, kesadaran sosial, emosional dan intelegensia berjalan sangat cepat dan
merupakan landasan perkembangan berikutnya. Perkembangan moral dan dasar-
dasar kepribadian anak juga dibentuk pada masa ini sehingga setiap
 15

kelainan/penyimpangan sekecil apapun apabila tidak dideteksi dan ditangani

dengan baik akan mengurangi kualitas sumber daya manusia dikemudian hari.
a. Kemampuan motorik yang dimiliki anak pra sekolah 1-3 tahun sebagai
berikut

Usia Gerak Kasar Gerak Halus

12-15 Berjalan tanpa Bermainan balok dan
bulan pegangan sambil menyusun balok.
menarik mainan yang Memasukkan dan
bersuara, mengeluarkan benda
Berjalan mundur, kedalam wadah.
Berjalan naik dan turun Memasukkan benda
tangga, yang satu ke benda
Berjalan sambil berjinjit lainnya.
Menangkap dan melempar
bola
15-18 Bermain di luar rumah. Meniup,
bulan Bermain air Membuat
Menendang bola. untaian.
18-24 Melompat, Mengenal berbagai
bulan Melatih keseimbangan ukuran dan bentuk,
tubuh, Bermain puzzle,
Mendorong mainan dengan Menggambar wajah atau
kaki. bentuk,
embuat berbagai bentuk dari
adonan kue/lilin mainan.
24-36 Latihan menghadapi Membuat gambar
bulan rintangan, tempelan, Memilih dan
Melompat jauh, mengelompokkan benda-
Melempar dan benda menurut jenisnya,
menangkap bola besar. Mencocokan gambar dan
benda,
Konsep jumlah,
Bermain/menyusun
balok- balok.

b. Kemampuan bicara dan bahasa pada anak pra sekolah 1-3 tahun sebagai
berikut :
Usia Kemampuan Bicara dan Bahasa
Membuat suara dari dari barang2 yang
12-15 bulan
dipilihnya, Menyebut nama bagian tubuh,
Melakukan pembicaraan.,
Bercerita tentang gambar di
15-18 bulan buku/majalah, Permainan telepon-
teleponan,
Menyebut berbagai nama barang.
 16

Melihat acara televisi,

18-24 bulan Mengerjakan perintah sederhana,
Bercerita tentang apa yang dilihatnya.
Menyebut nama lengkap anak,
Bercerita tentang diri anak,
24-36 bulan
Menyebut berbagi jenis pakaian.
Menyatakan keadaan suatu
benda.

4) Masa prasekolah (3-6 tahun)

Keluarga masih merupakan focus dalam hidupnya walaupun anak lain
menjadi lebh penting, ketrampilan motoric kasar dan halus serta kekuatan
meningkat, kemandirian kemampuan mengontrol diri dan merawat diri
meningkat, bermain kreativitas dan imajinasi menjadi lebih berkembang,
imaturitas kognitif mengakibatkan pandangan yang tidak logis terhadap dunia
sekitarnya, perilaku pada umumnya masih egosentris, tetapi pengertian terhadap
pandangan orang lain mulai tumbuh.
a. Kemampuan motorik yang dimiliki anak pra sekolah 3-6 tahun sebagai
berikut :

Usia Gerak Kasar Gerak Halus

36-48 Menangkap bola kecil Memotong dengan
bulan dan melemparkan menggunakan gunting,
kembali. Menempel guntingan
Berjalan mengikuti garis gambar sesuai dengan
lurus, cerita. Menempel gambar
Melompat dengan pada karton.
satu kaki, Belajar 'menjahit' dengan
Melempar benda-benda tali rafia.
kecil ke atas, Menggambar/menulis garis
Menirukan binatang lurus, bulatan,segi empat,
berjalan, huruf dan angka.
Berjalan jinjit secara Menghitung lebih dari 2 atau
bergantian. 3 angka.
Menggambar dengan
jari, memakai cat,
Mengenal campuran
warna dengan cat air,
Mengenal bentuk dengan
menempel potongan
bentuk.
48-60 Lomba karung Mengenal konsep "separuh
bulan Main engklek atau satu"
 17

Melompat tali. Menggambar dan atau

melengkapi gambar,
Menghitung benda-benda
kecil dan mencocokkan
dengan angka.
Menggunting kertas (sudah
dilipat) dengan gunting
tumpul,
Membandingkan besar/kecil,
banyak/sedikit, berat/ringan.
Belajar 'percobaan ilmiah'
Berkebun.

b. Kemampuan bicara dan bahasa pada anak pra sekolah 3-6 tahun sebagai
berikut :
Usia Kemampuan Bicara dan Bahasa
Berbicara dengan anak,
Bercerita mengenai dirinya,
36-48 bulan Bercerita melalui album foto,
Mengenal huruf besar menurut alfabet di
koran/majalah.
Belajar mengingat-ingat,
Mengenal huruf dan
simbol, Mengenal angka,
Membaca majalah,
Mengenal musim,
48-60 bulan
Mengumpulkan foto kegiatan keluarga,
Mengenal dan mencintai buku,
Melengkapi dan menyelesaikan
kalimat, Menceritakan masa kecil anak,
Membantu pekerjaan di dapur.

5) Masa praremaja/ sekolah (6 -12 tahun)

Teman sebaya sangat penting, anak mulai berpikir logis meskipun masih
konkrit operasional, egosentris berkurang, memori dan kemampuan berbahasa
meningkat, kemampuan kognitif meningkat akibat sekolah formal, konsep diri
tumbuh yang mempengaruhi harga dirinya, pertumbuhan fisik lambat, kekuatan
dan ketrampilan atletik meningkat.
Kemampuan yang dimiliki pada anak sekolah adalah sbb:

Kemampuan Keterangan
Gerak kasar bermain bola dengan teman sebayanya
 18

naik sepeda, bermain sepatu roda.

mengerti urutan
kegiatan, berlatih
mengingat-ingat,
membuat sesuatu dari tanah
liat/lilin, bermain "berjualan",
Gerak halus belajar bertukang, memakai pali, gergaji dan
paku, mengumpulkan benda-benda,
belajar memasak,
mengenal kalender
mengenal waktu,
menggambar dari berbagai sudut pandang,
belajar mengukur.
mengenal benda yang serupa dan
berbeda, bermain tebak-tebakan,
berlatih mengingat-ingat,
Bicara dan
menjawab pertanyaan "mengapa ?"
bahasa
menganal rambut/tanda lalu lintas,
mengenal uang logam,
mengamati/meneliti keadaan sekitar.
Bersosialisasi Berkomunikasi dengan anak,
dan Berteman dan bergaul,
kemandirian. Mematuhi peraturan keluarga

6) Masa Remaja (12-18tahun)

Remaja merupakan masa peralihan dari masa anak-anak menuju masa
dewasa. Pada saat seorang anak memasuki masa remaja terjadilah peningkatan
hormone seksual. Adanya peningkatan hormone seksual ini mengakibatkan
perubahan yang besar pada tubuh bahkan pada emosi remaja. Pada tahap
perkembangan remaja terjadi perbedaan pada perempuan dan laki-laki. Pada
umumnya wanita 2 tahun lebih cepat untuk masuk ke dalam tahap remaja atau
masa pubertas bila dibandingkan dengan anak laki-laki dan perkembangan ini
ditunjukan pada perkembangan pubertas.

Jenis Kelamin Perubahan Fisik Remaja dan organ reproduksi

pertumbuhan tinggi dan berat
badan perubahan suara
tumbuh jakun
peningkatan produksi kelenjar minyak dan
Laki-laki
keringat peningkatan hormone testosterone
mimpi basah
penis membesar dan
memanjang testis bertambah
besar
 19

tumbuh rambut-rambut (ketiak, disekitar kemaluan,

tangan, kaki, dada, dan wajah/kumis dan janggut)
pertumbuhan tinggi dan berat badan
perubahan suara
payudara membesar, putting susu menonjol
Perempuan
tumbuhnya rambut-rambut (ketiak, disekitar kemaluan,
tangan dan kaki)
menstruasi (menarche)

1.2.2 Diagnosa Keperawatan

Beberapa diagnosa keperawatan yang dapat timbul dari tindakan
imunisasi pada anak meliputi:
1. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit (imunisasi DPT).
(SDKI D.0130, Hal.284).
2. Nyeri Akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis (mis. Inflamasi
proses imunisasi) (SDKI D.0077, Hal.172)
3. Kesiapan Peningkatan Manajemen Kesehatan (SDKI D.0112, Hal.249)
4. Defisit pengetahuan b.d kurang terpapar informasi tentang perubahan
kondisi bayi. (SDKI D.0111, halaman 246)
 20

1.2.3 Intervensi Keperawatan

1. Hipertermia berhubungan dengan Termoregulasi Membaik Manajemen Hipertermia (I.15506, Hal.181)
proses penyakit (imunisasi DPT). (L. 14134, Hal.129) Observasi
(SDKI D.0130, Hal.284) Setelah dilakukan tindakan  Identifkasi Penyebab Hipertermi (Mis. Dehidrasi
keperawatan selama 1x5 jam Terpapar Lingkungan Panas Penggunaan Incubator)
diharapkan termoregulasi  Monitor Suhu Tubuh
membaik dengan Kriteria Hasil:  Monitor Kadar Elektrolit
1. Menggigil Menurun (5)  Monitor Haluaran Urine
2. Kulit merah Menurun (5) Terapeutik
3. Suhu tubuh membaik (5)  Sediakan Lingkungan Yang Dingin
4. Suhu kulit membaik (5)  Longgarkan Atau Lepaskan Pakaian
 Basahi Dan Kipasi Permukaan Tubuh
 Berikan Cairan Oral
 Ganti Linen Setiap Hari Atau Lebih Sering Jika
Mengalami Hiperhidrosis (Keringat Berlebih)
 Lakukan Pendinginan Eksternal (Mis. Selimut
Hipotermia Atau Kompres Dingin Pada Dahi, Leher,
Dada, Abdomen,Aksila)
 Lakukan penghangatan aktif eksternal (Mis.Kompres
hangat, botol hangat)
 Hindari Pemberian Antipiretik Atau Aspirin
 Batasi Oksigen, Jika Perlu
Edukasi
 Anjurkan Tirah Baring
Kolaborasi
 Kolaborasi Cairan Dan elektrolit intravena, jika perlu.
 21

Regulasi Temperatur (I.14578)

Observasi
 Monitor suhu bayi sampai stabil ( 36.5 C -37.5 C)
 Monitor suhu tubuh anak tiap 2 jam, jika perlu
 Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
 Monitor warna dan suhu kulit
 Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia dan
hipertermia
Terapeutik
 Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu
 Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
 Bedong bayi segera setelah lahir, untuk mencegah
kehilangan panas
 Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah
lahir ( mis. bahan polyethylene, poly urethane)
 Gunakan topi bayi untuk memcegah kehilangan panas
pada bayi baru lahir
 Tempatkan bayi baru lahir di bawah radiant warmer
 Pertahankan kelembaban incubator 50 % atau lebih
untuk mengurangi kehilangan panas Karena proses
evaporasi
 Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
 Hangatkan terlebih dahulu bhan-bahan yang akan
kontak dengan bayi (mis. seelimut,kain
bedongan,stetoskop)
 Hindari meletakkan bayi di dekat jendela terbuka atau di
area aliran pendingin ruangan atau kipas angin
 Gunakan matras penghangat, selimut hangat dan
penghangat ruangan, untuk menaikkan suhu tubuh, jika
perlu
 Gunakan kasur pendingin, water circulating blanket, ice
pack atau jellpad dan intravascular cooling catherization

2. Nyeri Akut berhubungan dengan
agen pencedera fisiologis (mis.
Inflamasi proses imunisasi) (SDKI
D.0077, Hal.172)
Setelah dilakukan tindakan
asuhan keperawatan diharapkan
nyeri akut berkurang dengan
kriteria hasil :
SLKI (L.08066 hal 145)
1. Kemampuan menutaskan
aktivitas meningkat (5)
2. Keluhan nyeri menurun (5)
3. Meringis menurun (5)
4. Gelisah menurun (5)
5. Kesulitan tidur menurun (5)
6. Nafsu makan membaik (5)
7. Pola tidur membaik (5)
22
untuk menurunkan suhu
 Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien.
Edukasi
 Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion,heat stroke
 Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar
udara dingin
 Demonstrasikan teknik perawatan metode kangguru
(PMK) untuk bayi BBLR
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian antipiretik jika perlu
Manajemen Nyeri (SIKI I.08238 Hal.201)
Observasi :
1. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respon nyeri nonverbal
4. Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
nyeri
5. Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
6. Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
7. Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
8. Monitor keberhasilan terapi komplementer
9. Monitor efek samping yang sudah diberikan
penggunaan analgetik
Terapeutik :
1. Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. TENS, hypnosis, akupresur, terapi music,
biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
2. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
3. Fasilitas istirahat dan tidur

3. Kesiapan Peningkatan Manajemen
Kesehatan (SDKI D.0112, Hal.249)
23
4. Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
strategi meredakan nyeri
Edukasi :
1. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik secara mandiri
5. Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
6. Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
Manajemen Kesehatan Bimbingan Antisipatif (I.12359, Hal. 18)
(L.12104, Hal.62) Observasi
1. Identifikasi metode penyelesaian masalah yang biasa
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 1x5 jam digunakan
2. Identifikasi kemungkinan perkembangan atau krisis
diharapkan manajemen
kesehatan meningkat dengan situasional yang akan terjadi serta dampaknya pada
Kriteria Hasil: individu dan keluarga
1) Melakukan tindakan untuk
Terapeutik
1. Fasilitasi memutuskan bagaimana masalah akan
mengurangi faktor resiko
meningkat (5) diselesaikan
2. Fasilitasi memutuskan siapa yang akan dilibatkan dalam
2) Menetapkan program
keperawatan meningkat (5) menyelesaikan masalah
3. Gunakan contoh kasus untuk meningkatkan
3) Aktivitas hidup sehari-hari
efektif memenuhi tujuan keterampilan menyelesaikan masalah
4. Fasilitasi mengidentifikasi sumber daya yang tersedia
kesehatan meningkat (5)
5. Fasilitasi menyesuaikan diri dengan perubahan peran
4) Verbalisasi kesulitan dalam
6. Jadwalkan kunjungan peda setiap tnhnp perkembangan
menjalani program
perawatan/pengobatan atau sesuai kebutuhan
7. Jadwalkan tindak lanjut untuk memantau atau memberi
meningkat (5)
dukungan.
 24

8. Berikan nomor kontak yang dapat dihubungi, jika perlu

9. Libatkan keluarga dan pihak terkait, jika perlu
10. Berikan referensi baik cetak ataupun elektronik (mis.
materi pendidikan, pamflet)
Edukasi
1. Jelaskan perkembangan dan perilaku normal
2. Informasikan harapan yang realistis terkait perilaku
pasien
3. Latih teknik koping yang dibutuhkan untuk mengatasi
perkembangan atau krisis situasional
Kolaborasi
Rujuk ke lembaga pelayanan masyarakat, jika perlu

Edukasi Vaksin (I.12459, Hal.116)

Observasi
1. ldentifikasi kesiapan orang tua dalam menerima edukasi
serta faktor yang menghambat keberhasilan edukasi
(mis, faktor budaya, hambatan bahasa, kurang tertarik)
2. Identifikasi pemahaman tentang tujuan pemberian
vaksin
Edukasi
1. Jelaskan pentingnya memberikan vaksin dan imunisasi
2. Jelaskan jenis imunisasi dasar yang direkomendasikan
(mis. BCG. DPT. hepatitis B.
polio, campak)
3. Jelaskan jenis imunisasi tambahan (mis. influenza, tifoid)
4. Jelaskan efek vaksin dalam meningkatkan imunitas
5. Jelaskan vaksin yang diperlukan jika terjadi insiden
khusus (mis. kolera, rabies)
6. Anjurkan mematuhi jadwal pemberian vaksin pada anak

4. Defisit pengetahuan b.d kurang Setelah diberikan asuhan
terpapar informasi tentang keperawatan selama 1x5 jam
perubahan kondisi bayi. (SDKI diharapkan tingkat pengetahuan
D.0111, Hal.246) dan motivasi meningkat.
Kriteria hasil : SLKI (L.12111
Hal. 146)
1. Perilaku sesuai anjuran
meningkat (5)
2. Verbalisasi minat dalam
belajar meningkat (5)
3. Pertanyaan tentang masalah
25
Manajemen Imunisasi/Vaksinasi (I.14508, Hal.184)
Observasi
1. Identifikasi riwayat kesehatan dan alergi
2. Identifikasi kontraindikasi pemberian imunisasi
3. Identifikasi status imunisasi setiap kunjungan ke
pelayanan kesehatan
Teraputik
4. Berikan suntikan pada bayi dibagian paha anterolateral
5. Dokumentasikan informasi vaksinasi
6. Jadwalkan imunisasi pada interval waktu yang tepat
Edukasi
1. Jelaskan tujuan, manfaat, reaksi yang terjadi, jadwal,
dan efek samping
2. Informasikan imunisasi yang diwajibkan pemerintah
(Mis. Hepatitis B, BCG, DPT, Influenza,polio, campak,
measles, rubela)
3. Informasikan penundaan pemberian imunisasi tidak
berarti mengulang jadwal imunisasi kembali
4. Informasikan penyedia layanan Pekan Imunisasi
Nasional yang menyediakan vaksin gratis
Observasi :
1. Identifikasi pengetahuan dan kesiapan orangtua belajar
tentang perawatan bayi.
Terapeutik:
1. Berikan panduan tentang perubahan pola tidur bayi
selama tahun pertama.
2. Motivasi orangtua untuk berbicara dan membaca untuk
bayi
3. Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan
4. Jadwalkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan
5. Berikan kesempatan untuk bertanya.
 26

yang dihadapi menurun (5) Edukasi

4. Persepsi yang keliru 1. Jelaskan manfaat perawatan bayi
terhadap masalah menurun 2. Jelaskan kebutuhan nutrisi bayi
(5) 3. Jelaskan tanda-tanda lapar (mis.bayi gelisah, membuka
5. Berpikir fokus masa depan mulut dan menggeleng-gelengkan kepala, menjulur-
meningkat (5) julurkan lidah, mengisap jari atau tangan)
6. Upaya mencari sumber 4. Ajarkan cara memilih makanan sesuai dengan usia bayi
sesuai kebutuhan meningkat 5. Ajarkan cara mengatur frekuensi makanan sesuai usia
(5) bayi
7. Upaya mencari dukungan 6. Anjurkan tetap memberikan ASI saat bayi sakit
meningkat (5)
8. Inisiatif meningkat (5)
 27

1.2.4 Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah kategori dari perilaku keperawatan,
dimana perawat melakukan tindakan yang diperlukan untuk mencapai tujuan dan
hasil yang diperkirakan dari asuhan keperawatan (Potter & Perry 1997, dalam
Haryanto, 2017). Jadi, implemetasi keperawatan adalah kategori serangkaian
perilaku perawat yang berkoordinasi dengan pasien, keluarga, dan anggota tim
kesehatan lain untuk membantu masalah kesehatan pasien yang sesuai dengan
perencanaan dan kriteria hasil yang telah ditentukan dengan cara mengawasi dan
mencatat respon pasien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilakukan.

1.2.5 Evaluasi Keperawatan

Evaluasi merupakan tahap akhir yang bertujuan untuk menilai apakah
tindakan keperawatan yang telah dilakukan tercapai atau tidak untuk mengatasi
suatu masalah. (Meirisa, 2013). Pada tahap evaluasi, perawat dapat mengetahui
seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan, dan pelaksanaan telah
tercapai. Meskipun tahap evaluasi diletakkan pada akhir proses keperwatan tetapi
tahap ini merupakan bagian integral pada setiap tahap proses keperawatan.
Pengumpulan data perlu direvisi untuk menentukan kecukupan data yang telah
dikumpulkan dan kesesuaian perilaku yang observasi. Diagnosis juga perlu
dievaluasi dalam hal keakuratan dan kelengkapannya. Evaluasi juga diperlukan
pada tahap intervensi untuk menentukan apakah tujuan intervensi tersebut dapat
dicapai secara efektif. (Nursalam, 2018)
 28

BAB 3
ASUHAN KEPERWATAN
3.1 Pengkajian
Berdasarkan pengkajian yang didapatkan pada hari Sabtu, tanggal 24 Juni
2023, jam 09.00 wib. Di ruang Imunisasi Puskesmas Kayon Palangka Raya,
dengan teknik anamnesa (wawancara), observasi, pemeriksaan fisik, dan data dari
buku keperawatan klien, di dapatkan data-data sebagai berikut.

2.2.1 Identitas Pasien

Nama By.A tempat/tanggal lahir Palangka Raya, 14 Maret 2023 (3 bulan 10
hari), jenis kelamin perempuan, agama islam, suku bangsa Dayak, belum sekolah,
alamat Jl. Piranha XXI No.47, diagnosa Imunisasi DPT-HB-Hib 2, POLIO 3,
PCV 2.

2.2.2 Identitas Penanggung Jawab

Nama Ny.S umur 26 tahun, jenis kelamin perempuan, agama islam, suku
bangsa Dayak, pendidikan terakhir S1, pekerjaan IRT, alamat Jl. Piranha XXI
No.47, hubungan dengan klien Orang Tua (Ibu klien).

2.2.3 Keluhan Utama

Ibu klien mengatakan ingin imunisasi Anak
2.2.4 Riwayat Kesehatan
2.2.4.1 Riwayat kesehatan sekarang
Ibu klien mengatakan mereka datang ke Puskesmas ingin imunisasi
lanjutan.
2.2.4.2 Riwayat kesehatan lalu
Ibu klien mengatakan riwayat prenatal selama hamil (tidak ada), riwayat
natal By.A lahir normal cukup bulan secara spontan di Dokter kandungan, riwayat
post natal setelah lahir By.A lahir secara normal dengan BB ; 2800gr TB: 45cm,
Lahir spontan dan diberikan ASI Eksklusif, tidak ada penyakit sebelumnya.
 29

Imunisasi
Jenis BCG DPT Polio PCV Hepatitis Cam TT
pak
Usia 19/4/2023 24/5/23 DPT 1 : 2 bln 19/4/23 Polio 1: 1 bln 24/5/23 : 2 bln Hb0 : 0 bln
: 1 bln 24/5623 DPT 2 : 3 bln 24/5/23 Polio 2 : 2 bln 24/6/23 : 3 bln Hb1 : 2 bln 24/5/23
24/6/23 Polio 3 : 3 bln Hb2: 3 bln 24/6/23

2.2.4.3 Riwayat kesehatan keluarga

Ibu klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit seperti diabetes mellitus,
hipertensi.
2.2.4.4 Susunan genogram 3 (tiga) generasi

Keterangan :
: Hubungan keluarga
: Tinggal serumah
: Laki-laki
: Perempuan
: Meninggal
: Klien (By.A)

2.3 Pemeriksaan fisik

2.3.1 Keadaan umum
Bayi tampak sehat, kesadaran Compos mentis, penampilan terlihat cukup
bersih, tampak digendong ibunya sambil menyusui.
2.3.2 Tanda vital
Pada saat pengkajian tanda–tanda vital, tekanan darah -mmHg, Nadi:
100x/menit, pernapasan 40x/menit dan suhu 36,7 0C, BB: 6,2 kg, PB: 54 cm.
 30

2.3.3 Kepala dan wajah

2.3.3.1 Ubun-ubun
Ubun-ubun menutup, keadaan normal, tidak ada kelainan, tidak ada
keluhan lain.
2.3.3.2 Rambut
Warna rambut hitam, keadaan baik, tidak rontok, tidak kusam, tidak ada
keluhan lain.
2.3.3.3 Kepala
Bentuk kepala simetris, keadaan kulit kepala bersih, tidak ada kotoran,
tidak ada peradangan, dan benjolan, tidak ada keluhan lain
2.3.3.4 Mata
Bentuk simetris, Conjungtiva normal (merah muda), Skelera normal
(berwarna putih), Reflek pupil kanan (+) kiri (+) isokaria, tidak ada odema
palpebra, Ketajaman penglihatan baik, tidak ada keluhan lain
2.3.3.5 Telinga
Bentuk simetris, serumen/secret (-), tidak ada keluhan lain.
2.3.3.6 Hidung
Bentuk simetris, tidak ada serumen/secret, Fungsi penciuman baik, tidak
ada keluhan lain
2.3.3.7 Mulut
Bibir lembab, tidak ada sianosis, keadaan bibir lembab.
2.3.3.8 Gigi
Tidak ada carries, gigi tidak ada carrries, tidak ada keluhan lain.
2.3.4 Leher dan tengorokan
Bentuk simetris, reflek menelan baik, tidak ada pembesaran tonsil, tidak ada
pembesaran vena jugularis, tidak ada benjolan dan peradangan, tidak ada
keluhan lain.
2.3.5 Dada
Bentuk dada simetris, tidak ada retraksi dada, bunyi nafas normali, tipe
pernafasan dada dan perut, bunyi jantung S1 S2 reguler, tidak ada iktus
cordis, tidak ada bunyi tambahan, tidak ada nyeri dada, keadaan payudara
simetris, tidak ada keluhan lain.
 31

2.3.6 Punggung
Bentuk punggung simetris, tidak ada peradangan dan benjolan, tidak ada
keluhan lain.
2.2 7 Abdomen
Bentuk abdomen simetris, tidak ada asites, tidak ada massa, tidak ada
hepatomegali dan spenomegali, tidak ada nyeri, tidak ada keluhan lain.
2.2.8 Ektremitas
Pergerakan/ tonus otot normal, mampu bergerak tanpa hambatan, tidak ada
odema, tidak ada sianosis, tidak ada clubbing finger, keadaan kulit/turgor
bersih, palpasi kulit teraba hangat, tidak ada keluhan lain.
2.2.9 Genetalia
Tidak dikaji.

2.3 Riwayat Pertumbuhan Dan Perkembangan

(Lampiran lihat Penilaian Denver dan KMS)
2.3.1 Gizi
Pemeriksaan tanggal 2 Mei 2023
BB : 6,2 kg, PB : 54 cm
Gizi baik, Naik dari sebelumnya
2.3.2 Kemandirian dalam bergaul
Ny. S mengatakan kemandirian bergaul bayi sudah mampu membalas
senyum pemeriksa ketika diajak berbicara, mengamati tangannya.
2.3.3 Motorik halus
Baik mampu menerima rangsangan seperti bayi sudah bisa mengambil
barang contohnya mampu memegang icik-icik dan tangan bersentuhan.
2.3.4 Motorik kasar
Ny. S mengatakan bayi sudah bisa mengangkat kepala tegak ketika
tengkurap namun sambil dibantu dan menggerakan kepala kiri dan kanan
2.3.5 Kognitif dan Bahasa
By.A sudah mampu menoleh ke bunyi icik-icik, menoleh ke arah suara, dan
tertawa.
2.3.6 Psikososial
Psikososial bayi belum menganal cara berbagi
 32

2.4 Pola Aktifitas Sehari-Hari

No Pola kebiasaan Sebelum sakit Saat sakit
1. Nutrisi
a. Frekuensi 3-4 kali -
b. Nafsu makan/selera Baik
c. Jenis makanan Bubur cerelac
2. Eliminasi -
a. BAB
Frekuensi 1x2 sehari
Konsistensi lembek
b. BAK
Frekuensi 4-5x sehari
Konsistensi Cair
3. Istirahat/tidur -
a. Siang/ jam ± 2-4 jam
b. Malam/ jam ± 5-8 jam
4. Personal hygiene -
a. Mandi 3x sehari
b. Oral hygiene 3x sehari

2.5 Data penunjang

2.5.1 Penatalaksanaan Medis
Nama Obat Dosis Obat Indikasi
Imunisasi DPT HB –Hib 2 0,5 ml, Imunisasi DPT adalah vaksin yang diberikan
intramuscular untuk melindungi anak dari penyakit difteri,
pertusis, dan tetanus.
Imunisasi PCV 2 0,5 ml, Imunisasi Pneumococcal
intramuscular
Conjugate Vaccine (PCV) adalah cara tepat
untuk mencegah penyakit pneumonia karena
imunisasi PCV dapat melindungi dari bakteri
Streptococcus pneumoniae
Polio 3 Oral tetes Vaksin polio adalah vaksin yang diberikan
untuk mencegah penyakit polio. Vaksin
polio termasuk imunisasi wajib bagi bayi
yang diberikan bersamaan dengan vaksin
hiB, DPT, dan hepatitis B.

Palangka Raya, 24 Juni 2023

Mahasiswa,

Ersiyana
NIM. 2022-01-14901-016
 33

ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN KEMUNGKINAN

MASALAH
DATA OBYEKTIF PENYEBAB
DS: Imunisasi DPT Risiko Hipertermia
Ibu klien mengatakan “anaknya ↓
sudah pernah di Imunisasi DPT 1 Merangsang sistem kekebalan
pada usia 2 bulan setelah itu tubuh anak
demam dan sekarang hendak ↓
imuniasi DPT 2” Membentuk sistem imunitas
DO: ↓
- By. A tampak sedikit rewel Peningkatan suhu tubuh atau
- Akral hangat demam
- By.A tampak menangis
- Antropometri By.A
BB : 6,2 kg, PB : 54 cm
S : 36,7 oC
DS: Anak Sehat Kesiapan Peningkatan
- Ny. S mengatakan ingin ↓ Manajemen Kesehatan
anaknya di imunisasi Meningkatkan kekebalan tubuh
- Ibu mengatakan anaknya ↓
diberikan pemberian asi Diberikan Asi Eksklusif
eksklusif dari pertama lahir ↓
sampai dengan sekarang Persiapan MP-ASI
- Ibu mengatakan ↓
Keluarga/Suami mendukung Kesiapan Peningkatan
dalam pemberian imunisasi Manajemen Kesehatan
melalui status imunisasi
sampai lengkap
-
DO:
- Ibu tampak siap untuk
anaknya di imunisasi
- Tidak ditemukan adanya
gejala masalah kesehatan yang
tidak terduga
- Status imunisasi dari lahir
hingga anaknya 3 bulan tidak
pernah terlambat, sesuai waktu
- Ibu dan By.A tampak diantar
oleh suaminya datang ke
Puskesmas
- Ibu tampak ingin tahu
persiapan MP-Asi
 34

DS : Ibu mengatakan “berminat Anak Sehat Kesiapan Peningkatan

untuk belajar menilai tumbuh ↓ Pengetahuan Ibu
kembang anak saya” Penilaian Tumbuh Kembang
Anak
DO : ↓
- Ibu tampak antusias saat Penggunaan Buku KIA
dijelaskan tentang penilaian ↓
tumbuh kembang anak pada Kesiapan Peningkatan
lembar Denver dan Buku KIA Pengetahuan Ibu
- Ibu tampak ingin belajar
menilai tumbuh kembang
anaknya
 35

PRIORITAS MASALAH

1. Kesiapan Peningkatan Pengetahuan Ibu tentang Penilaian Tumbuh Kembang

Anak dibuktikan dengan ibu antusias dan berminat untuk belajar menilai
tumbuh kembang anaknya melalui penilaian DDST/Denver dan Buku KIA.
2. Risiko Hipertermia dibuktikan dengan proses penyakit (imunisasi DPT), By.A
sedikit tampak rewel, tampak menangis, akral hangat, BB : 6,2 kg, PB : 54cm,
36,7oC.
 36

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Pasien : By.A

Ruang Rawat : Poli Imunisasi Puskesmas Menteng

Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional

1. Kesiapan Peningkatan Setelah diberikan asuhan Edukasi Stimulasi Bayi/Anak (I.12448, 1. Untuk memberikan informasi pada
Pengetahuan Ibu pada keperawatan selama 1x5 jam Hal.109) pasien/keluarga, perawat perlu mengetahui
Penilaian Tumbuh diharapkan tingkat Observasi sejauh mana informasi atau pengetahuan yang
Kembang Anak pengetahuan dan motivasi 1. Identifikasi kesiapan Orang tua dalam diketahui pasien/keluarga.
dibuktikan dengan ibu meningkat. Kriteria hasil : menerima informasi 2. Agar informasi dapat diterima dengan mudah
antusias dan berminat 1. Perilaku sesuai anjuran Terapeutik dan tepat sehingga tidak menimbulkan
untuk belajar menilai meningkat (5) 2. Berikan pujian atas keberhasilan orang kesalahpahaman.
tumbuh kembang anaknya 2. Verbalisasi minat dalam tua 3. Upaya meningkatkan motivasi dan minat dalam
melalui penilaian belajar meningkat (5) Edukasi penilaian tumbuh kembang anak.
DDST/Denver dan Buku 3. Pertanyaan tentang masalah 4. Mengetahui seberapa jauh pemahaman ibu
3. Ajarkan penggunaan buku KIA
KIA. yang dihadapi menurun (5) dalam penggunaan buku KIA
4. Ajarkan cara stimulasi perkembangan
4. Persepsi yang keliru 5. Upaya ibu mampu secara mandiri menilai
terhadap masalah menurun motorik kasar, motorik halus, dan keberhasilan dari tindakan yang dilakukan
(5) bahasa sesuai tahapan usia bayi/anak (Tumbuh kembang)
5. Berpikir fokus masa depan 5. Ajarkan cara mengidentifikasi isyarat 6. Agar dapat menilai isyarat yang diberikan oleh
meningkat (5) perilaku bayi/anak (mis.lapar, tidak bayi secara mandiri
6. Upaya mencari sumber nyaman)
sesuai kebutuhan
meningkat (5)
7. Upaya mencari dukungan
meningkat (5)
8. Inisiatif meningkat (5)

2. Risiko Hipertermia Setelah dilakukan tindakan Manajemen Hipertermia (I.15506, 1. Jika anak sedang sakit, imunisasi tidak
berhubungan dengan keperawatan selama 1x5 jam Hal.181)
proses penyakit (imunisasi diharapkan suhu tubuh tetap 1. Monitor kondisi kesehatan anak
DPT). berada pada rentang normal
dengan Kriteria Hasil:
1. Suhu tubuh membaik (5)
2. Suhu kulit membaik (5)
3. Kulit merah menurun (5)
4. Pucat menurun (5)
sebelum dan setelah imunisasi,
pastikan anak sehat menjalani
imunisasi
2. Monitor suhu bayi sampai stabil (36.5 2. Suhu 38,9oC– 41,1 oC menunjukkan proses
C -37.5 C)
3. Berikan kompres hangat pada lokasi
inunisasi DPT di paha atas, hindari
penggunaan alcohol
4. Jelaskan cara pemberian kompres
hangat pada keluarga
5. Kolaborasi pemberian antipiretik
37
disarankan untuk diberikan, karena akan
memperburuk kondisi pasien. Lihat pula kondisi
anak setelah imunisasi karena dapat membuat
pasien mengalami demam pada beberapa
imunisasi
penyakit infeksius akut. Pola demam dapat
membantu dalam diagnosis; mis, kurva demam
lanjut berakhir lebih dari 24 jam menunjukkan
demam remitten (bervariasi hanya beberapa
derajat pada arah tertentu.Menggigil sering
mendahului puncak suhu.)
3. Dapat membantu mengurangi demam.Catatan :
penggunaan air es/alcoholmungkin
menyebabkan kedinginan,Peningkatan suhu
secara actual. Selain itu alcohol dapat
mengeringkan kulit.
4. Meningkatkan pengetahuan keluarga pasien
mengenai hipertermia dan penanganannya
5. Indikasi utama pemberian obat penurun panas
adalah membuat anak merasa nyaman dan
mengurangi kecemasan orangtua, bukan
menurunkan suhu tubuh. Pemberian obat
penurun panas diindikasikan untuk anak demam
dengan suhu 38oc (pengukuran dari lipat ketiak).
Dengan menurunkan suhu tubuh maka aktivitas
dan kesiagaan anak membaik, dan perbaikan
suasana hati (mood) dan nafsu makan juga
semakin membaik.
 38

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan dan

Hari/Tanggal, Jam Implementasi Evaluasi (SOAP)
Nama Perawat
Diagnosa Observasi S : Ibu mengatakan saya berminat untuk
Keperawatan I 1. Mengidentifikasi kesiapan Orang tua dalam mengetahui cara penilaian tumbuh
Selasa, 24 Juni menerima informasi kembang anak saya
2023 Terapeutik
2. Memberikan pujian atas keberhasilan orang tua O :
09.0 WIB Edukasi 1. Ibu tampak antusias mendengarkan
3. Mengajarkan penggunaan buku KIA penjelasan perawat
2. Ibu tampak kooperatif saat diajarkan
4. Mengajarkan cara stimulasi perkembangan
09.01 WIB penggunaan buku KIA terkait
motorik kasar, motorik halus, dan bahasa sesuai
pemenuhan gizi dan perkembangan
tahapan usia bayi/anak anak, serta persiapan MP-ASI
09.16 WIB 5. Mengajarkan cara mengidentifikasi isyarat 3. Ibu tampak berminat belajar dalam
perilaku bayi/anak (mis.lapar, tidak nyaman) penilaian tumbuh kembang anaknya Ersiyana
4. Inisiatif meningkat

A : Kesiapan Peningkatan Pengetahuan,

teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi dengan kunjungan

rumah :
- Ajarkan penggunaan buku KIA
- Ajarkan cara stimulasi perkembangan
motorik kasar, motorik halus, dan
bahasa sesuai tahapan usia bayi/anak
Ajarkan cara mengidentifikasi
isyarat perilaku bayi/anak
(mis.lapar, tidak nyaman)
 39

Diagnosa S: Ibu mengatakan bila anak demam

Keperawatan II sesampainya dirumah saya akan kompres
Selasa, 24 Juni hangat dan memberikan obat penurun panas
2023 Observasi yang diberikan
1. Memonitor kondisi kesehatan anak sebelum dan
09.02 WIB setelah imunisasi, pastikan anak sehat menjalani O:
imunisasi 1. ByA tampak menangis
2. Memonitor suhu bayi sampai stabil (36.5 C - 2. Ibu tampak memperhatikan dengan baik
09.05 WIB 37.5 C) dan bersedia melakukan kompres
Terapeutik hangat pada lokasi penyuntikan
3. Memberikan kompres hangat pada lokasi imunisasi DPT di paha kiri
09.13 WIB inunisasi DPT di paha atas, hindari penggunaan 3. Ibu tampak kooperatif
alcohol bersedia melakukannya Ersiyana
Edukasi BB : 6,2 kg, PB : 54 cn
4. Menjelaskan cara pemberian kompres hangat S : 36,7 oC
09.15 WIB Kolaborasi A: Risiko Hipertermia, teratasi sebagian
5. Berkolaborasi pemberian antipiretik, Puyer P: Lanjutkan intervensi dengan kunjungan
09.20 WIB Paracetamol/4 jam rumah
 45

BAB 4
PEBAHASAN

Proses keperawatan adalah dimana suatu konsep diterapkan dalam praktek k

eperawatan. Hal ini disebutkan sebagai suatu pendekatan problem yang memerluk
an ilmu, teknik dan keterampilan interpersonal dan ditujukan untuk memenuhi ke
butuhan klien baik sebagai individu, keluarga maupun masyarakat mengemukakan
dalam proses keperawatan terdiri dari 5 tahap yaitu: pengkajian, diagnose keperaw
atan, rencana keperawatan, pelaksanaan dan evaluasi (Nursalam, 2019). Pengkajia
n menurut teori (Nursalam, 2019) adalah tahap awal dari proses keperawatan dan
merupakan suatu proses yang sistematis dalam pengumpulan data dari berbagai su
mber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan pasien.
Pada bab ini penulis mencoba membandingkan konsep teori mengenai Asuh
an Keperawatan Pada By. A Dengan Imunisasi DPT 2 , Polio 3, PCV 2 Di Wilaya
h Kerja UPTD Puskesmas Kayon Palangka Raya.
4.1 Pengkajian
Imunisasi adalah pemberian satu atau lebih anti gen yang infeksius pada
seorang individu untuk merangsang system imun dan memproduksi anti bodi
yang akan mencegah infeksi (Indra R,2020).
Imunisasi adalah suatu upaya untuk menimbulkan / meningkatkan
kekebalan seseorang secara aktif terhadap suatu penyakit sehingga bila suatu
saat terpajan dengan penyakit tersebut tidak akan sakit atau hanya mengalami
sakit ringan (Menkes,2019).
Vaksin adalah produk biologi yang berisi antigen berupa
mikroorganisme yang sudah mati atau masih hidup yang dilemahkan, masih
utuh atau bagiannya, atau berupa toksin mikroorganisme yang telah diolah
menjadi toksoid atau protein rekombinan, yang ditambahkan dengan zat
lainnya, yang bila diberikan kepada seseorang akan menimbulkan kekebalan
spesifik secara aktif terhadap penyakit tertentu (Menkes,2019).
4.2 Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah sebuah label singkat, mengambarkan kondis
i klien yang dioberservasi dilapangan. Kondisi ini dapat berupa masalah-masalah
actual atau potensial (Wilkinson, Judith 2020).
Diagnosa keperawatan yang mungkin mucul pada klien dengan kondisi Im
unisasi Campak yaitu sebagai berikut (SDKI DPP PPNI 2017, Edisi 1). :
1) Pola Nafas Tidak Efektif b.d Penurunan Energi atau Kelelahan (D.0005) Hal.
26
2) Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif b.d peningkatan proksudi mucus (D.0001)
Hal.18
3) Perfusi Perifer Tidak Efektif b.d Penyumbatan pembuluh darah (D.0009) Hal.
37
4) Hipertermi b.d konsentrasi plasma darah (D.0130) Hal.282
5) Gangguan Eliminasi Urine b.d penurunan kemampuan ginjal (D.0040) Hal.96
6) Defisit Nutrisi b.d kurang nafsu makan (D.0019) Hal.56
7) Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan (D.0056) Hal.128

Diagnosa menurut penulis yang ditemukan pada kasus By. A dengan

Imunisasi DPT 2, Polio 3, PCV 2 diagnosa yang didapatkan Risiko hipertermia
berhubungan dengan suhu tubuh meningkat, dan Defisit pengetahuan
berhubungan dengan kurangnya pengetahuan tentang imunisasi campak.
Membandingkan kasus pada By.A dengan teori yang dipaparkan secara teori
tis terdapat beberapa diagnose yang tidak diangkat mengingat tidak ada data pend
ukung yang tidak mengarah ke hal tersebut.
Faktor penunjang dalam penengakan diagnose ini adalah petunjuk-petunjuk
yang diberikan selama pendidikan yang mengigatkan bahwa dalam menegakkan s
uatu masalah tidak perlu terpaku pada toritis. Yang terpenting adalah bagaimana k
ita mampu mengembangkan teori yang ada berdasarkan masalah yang di temukan
terlebih adanya dukungan yang sangat kooperatif dari klien dan keluarganya.
4.3 Intrevensi keperawatan
Intervensi keperawatan yang dirancang dalam pelaksanaan asuhan kepera
watan ini disesuaikan dengan masalah dan etiologi yang telah penulis analisa. Ada
pun perencanaan tersebut meliputi :
Diagnosa 1 : Identifkasi penyebab hipertermi (mis. dehidrasi terpapar
lingkungan panas penggunaan incubator), Monitor suhu tubuh, Monitor kadar
elektrolit, Sediakan lingkungan yang dingin, Longgarkan atau lepaskan pakaian,
Anjurkan tirah baring dan Kolaborasi cairan dan elektrolit intravena, jika perlu
Diagnosa 2 : Identifikasi kesiapan dan kemampuan menerima informasi , I
dentifikasi faktor-faktor yang dapat meningkatkan dan menurunkan motivasi peril
aku hidup bersih dan sehat, Sediakan materi dan media pendidikan kesehatan, Jad
walkan pendidikan kesehatan sesuai kesepakatan, Berikan kesempatan untuk berta
nya, Jelaskan faktor resiko yang dapat mempengaruhi kesehatan, Ajarkan perilaku
hidup bersih dan sehat, Ajarkan strategi yang dapat digunakan untuk meningkatka
n perilaku hidup bersih dan sehat.

4.4 Implementasi
Pelaksanaan asuhan keperawatan dilakukan berdasarkan intervensi yang te
lah dibuat, dalam melakukan intervensi penulis di bantu oleh klien serta berkeja sa
ma dengan perawat lainnya :
Diagnosa 1 : Sabtu 24 Juni 2023, pukul 10.00 WIB: Memonitor suhu tubu
h, Menyediakan lingkungan yang dingin, Menyarankan jika demam agar segera di
kompres, Menyarankan untuk berkolaborasi dengan tim medis
Diagnosa 2 : Sabtu 24 Juni 2023, pukul 10.10 WIB Mengidentifikasi kesi
apan dan kemampuan menerima informasi , Menyediakan materi dan media pendi
dikan kesehatan, Memberikan kesempatan untuk bertanya, Menjelaskan faktor res
iko yang dapat mempengaruhi kesehatan.
Dari penatalaksanaan yang telah dilakukan penulis menyimpulkan bahwa, p
enatalaksanaan sesuai dengan intervensi keperawatan yang direncanakan.
4.5 Evaluasi
Evaluasi adalah penilaian terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksa
nakan terhadap klien mengacu pada skala penilaian berupa tujuan dan kriteria hasi
l yang ditetapkan dalam perencanaan keperawatan sebelumnya :
Berdasarkan evaluasi keperawatan pada diagnose pertama yang dilakukan di
Puskesmas Kayon pada Sabtu, 24 Juni 2023 pukul 10.20 WIB S: Ibu bayi mengat
akan anak tidak demam, O: Suhu tubuh klien normal, Lingkungan disekitar sejuk,
Keluarga klien tampak mengerti, A : Masalah teratasi, P: Pertahankan intervensi.
Berdasarkan evaluasi keperawatan pada diagnose kedua yang dilakukan di P
uskesmas Kayon pada Sabtu 24 Juni 2023 pukul 10.20 WIB S: Ibu bayi mengata

kan memahami tentang imunisasi , O: Keluarga bayi mampu menerima informasi

dengan baik, Materi untuk dilakukan pendidikan kesehatan sudah tersedia , Keluar

ga sudah mengerti tentang penyebab kesehatan bayi , Keluarga sudah mengerti ten

tang imunisasi campak., A : Masalah teratasi, P: Pertahankan intervensi.

 BAB 5
PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Imunisasi adalah suatu upaya untuk menimbulkan / meningkatkan
kekebalan seseorang secara aktif terhadap suatu penyakit sehingga bila suatu
saat terpajan dengan penyakit tersebut tidak akan sakit atau hanya mengalami
sakit ringan (Menkes,2019).
Vaksin adalah produk biologi yang berisi antigen berupa
mikroorganisme yang sudah mati atau masih hidup yang dilemahkan, masih
utuh atau bagiannya, atau berupa toksin mikroorganisme yang telah diolah
menjadi toksoid atau protein rekombinan, yang ditambahkan dengan zat
lainnya, yang bila diberikan kepada seseorang akan menimbulkan kekebalan
spesifik secara aktif terhadap penyakit tertentu (Menkes,2019).

5.2 Saran
5.2.1 Bagi Mahasiswa
Diharapkan untuk menambah ilmu dan pengetahuan bagi mahasiswa dala
m mempelajari asuhan keperawatan pada pasien dengan imunisasi campak. Serta s
ebagai acuan atau referensi mahasiswa dalam penulisan laporan studi kasus selanj
utnya.
5.2.1 Bagi Puskesmas
Diharapkan Puskesmas khususnya ruang Imunisasi, penulisan laporan studi
kasus ini dapat sebagai referensinya bagi perawat dalam melakukan asuhan kepera
watan pada pasien dengan Imunisasi campak, serta sebagai masukan untuk menin
gkatkan mutu pelayanan yang lebih baik, khususnya pada pasien dengan imunisas
i campak .
5.2.2 Bagi Institusi Pendidikan
Diharapkan sebagai sumber bacaan di perpustakaan STIKES Eka Harap Pal
angka Raya dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan perawat di masa yang a
kan datang serta sebagai tolak ukur kemampuan mahasiswa.
 DAFTAR PUSTAKA

Lucente, Frank E. 2011. Ilmu THT Esensial. Edisi ke-5.

Dialihbahasakan oleh Hartanto, Huriawati. Jakarta: EGC.
Munilson, J. Edward, Y, and Yolazenia. Penatalaksanaan
Otitis Media Akut.
Bagian Telinga Hidung Tenggorokan Bedah Kepala Leher. 2012
Nagel Patrick dan Gurkov Robert. 2012. Dasar-dasar Ilmu THT. Edisi
ke-2. Jakarta: EGC. Lucente, Frank E. 2011. Ilmu THT Esensial.
Edisi ke-5. Dialihbahasakan oleh Hartanto, Huriawati. Jakarta:
EGC.
Sudoyo, A.W., Setiyohadi, B,. & Alwi, I., et al (ed).2013. Buku Ajar
Ilmu Penyakit Dalam. Edisi ke-5. Jakarta: InternaPublishing.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia Edisi 1. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SIKI DPP PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan
Indonesia Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI
Tim Pokja SLKI DPP PPNI. 2019. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia Edisi 1 Cetakan II. Jakarta Selatan : DPP PPNI

https://indonesiabaik.id/infografis/imunisasi-yang-wajib-bagi-anak
LAMPIRAN
 By.A

Puskesmas Menteng
27/02/2023
26/01/2023

29/3/2023

02/5/2023

2,8
kg 4,8 5,5 6,2
kg kg kg

N N N N

🗸 🗸 🗸 🗸
Dhea Permatasari By.A
3 Mei 2023 : 26 Januari 2023 (3 bulan 6 hari)
: