SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGGUNAKAN KENDARAAN DINAS DAN

FASILITAS ANTAR JEMPUT

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ……………………………
NIP : ……………………………
Pangkat/Gol : ……………………………
Jabatan : ……………………………
Instansi : ……………………………

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Sehubungan dengan Surat Tugas Nomor …………… tanggal ……………… 2023 untuk
melaksanakan perjalanan dinas dalam rangka ……………………… tanggal ……...
samapai dengan ……… 2023, maka saya telah melaksanakan perjalanan dinas; dan
2. Selama melaksanakan perjalanan dinas dimaksud, saya tidak menggunakan kendaraan
dinas dan fasilitas antar jemput.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk melengkapi

pertanggungjawaban penugasan dimaksud. Apabila dikemudian hari ternyata pernyataan ini
tidak benar yang mengakibatkan kerugian negara, maka saya bertanggung jawab penuh dan
bersedia menyetorkan kerugian tersebut ke kas negara.

………, … ……… 2023

Mengetahui Yang membuat pernyataan,
Pejabat Pembuat Komitmen
Perwakilan BKKBN Provinsi Sulawesi Utara

Ferouw Ralan I. Ratu, ST (………………………….)

NIP. 198602272010121001 NIP. ………………………