Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KOTA SURABAYA

KECAMATAN GUBENG
KELURAHAN KERTAJAYA
JI. Pucang Adi No. 116 Telp.(031) 5048698 Fax. (031) 5048698
SURABAYA ( 60282 )

SURAT KETERANGAN DOMISILI USAHA


Nomor: 511.3 /409/ 436.9.8.4 / 2022

Yang bertanda tangan dlbawah lni menerangkan bahwa

Nama ROY KURNIAWAN SIBRAHIM


Tempatrrgl Lahlr Surabaya, 28-06-1984
Janis Kelamin Laki-laki
Status Kawin
Kewarganegaraan Indonesia
,.
Agama Kristen
Pekerjaan Swasta
Alamat Rumah JI. Wisata Bukit Mas Blok 1.7/5 Lakarsantrl Surabaya
Alamat Usaha JI. Pucang Anom Timur 15-0 Surabaya
Masa Berlaku 20 Pebruari 201 B

Oengan ini menurut keterangan dari yang bersangkutan bahwa" CV. STAR JAYA ANUGRAH"
yang berdomlslll di JI. Pucang Anom Timur 15-0 Surabaya termasuk wllayah Kelurahan Kertajaya
Kecamatan Gubeng Kota Surabaya.

Demikian Surat Keterangan Oomisili ini dibuat dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

Surabaya, 20 Pebruari 2017

Tanda Tangan
Yang Bersangkutan

�:-v�
��-
ROY KURNIAWAN SIBRAHIM

Anda mungkin juga menyukai