DS Case 4

Tetanus

Mr. T, 55 yo. Seorang petani

- Laringospasme dan spasme otot
Chief Complain: menyebabkan gangguan pernafasan
- kekakuan perut dan opistotonus
- Kejang – kejang diseluruh tubuh sejak - Spasme (+) (stimulasi cahaya, audio dan
kemarin sentuhan)
Additional Complain : - Extremities: a/r pedis dextra: vulnus
punctum with abscess
- mengalami kekakuan otot leher dan
lockjaw sejak 4 hari yang lalu Lab Examination:
- disfagia dan demam ringan seminggu yang - Hb 12 g/dl (turun sedikit)
lalu
- ECG: sinus tachycardia
Patient History:
Pemeriksaan Microbiology:
- 10 hari dia tertusuk di kaki kanan dengan
paku yang berkarat dan lukanya hanya - endospore stain smear (+) terminal spore
dibasuh air dan tidak mendapatkan Diagnosis:
pengobatan
- 7 hari yang lalu dia mengalami disfagia dan - Tetanus Grade 3
demam ringan
- 4 hari yang lalu mengalami kekakuan otot Farmakology :
leher dan lockjaw - Infus dekstrosa 5% dan ringer laktat
- kemarin kekakuan otot menjadi umum
dengan rasio 2: 1 dalam 30 tetes/menit
sampai sekarang
- condom catheter dan nasogastric
Physical Examination: - Antitoxin intramuscular ATS 10,000 IU atau
HTIG 1500-3000 IU pada lengan kanan dan
1. Penampilan Umum: rhesus sardonicus (+) Tetanus
2. Vital sign: - Toxoid 0,5mg dilengan kiri
- PR:112x/m (naik) - Injeksi benzodiazepine (diazepam)4x10 mg
- RR: 28x/m (naik) intravena,
- T: 37,6 C (naik) - Metronidazole intravena, 500 mg tiga kali
3. Pemeriksaan neurologis sehari.
- Trismus, kekakuan leher
- Spatula test (+)
- Deficit saraf cranial (-)
Otot Skelet
Jaringan otot merupakan jenis jaringan dasar
keempat setelah jaringan epitel, jaringan ikat,
dan jaringan saraf, terdiri dari sel-sel yang
mengoptimalkan properti sel universal
kontraktilitas.
Klasifikasi Otot
• Pita gelap (A band) → Di dalamnya terdapat
zona yang lebih pucat ditengahnya, yakni H
zone. Zona pita H dibelah dua oleh garis, M
line yang lebih gelap.
• Pita terang (I band) → Setiap I band
terlihat terbelah dua oleh garis gelap
melintang, yakni Z disc (yang menentukan
sarkomer)

Organisasi Skeletal Muscle Pola A dan I band di sarkomer disebabkan oleh

• Epimisium → mengelilingi muscle (kumpulan susunan kedua jenis miofilamen tebal dan tipis,
fascicle) terdiri dari myosin dan F-aktin.
• Perimisium → • Thick Filament (myosin) → kompleks yang
mengelilingi fascicle
berukuran lebih besar (1,6 µm dan lebarnya
(kumpulan muscle
15 nm). Terdiri dari myosin heads yang
fibers)
mengikat kedua aktin
• Endomisium→
mengelilingi muscle
fibers

Mikrostruktur Muscle Fiber

Terdiri dari:
• Thin Filament (aktin) memiliki panjang 1,0 µm Neuromuscular Junction
dan lebar 8 nm. Filamen tipis terdiri dari 2
protein regulator, yaitu:
- Tropomiosin → suatu molekul halus
dengan panjang sekitar 40 nm, memiliki
dua rantai polipeptida. Pada keadaan
istirahat, molekul tropomiosin
terletak pada bagian atas tempat
aktif untai aktin, sehingga tidak dapat
terjadi penarikan antara filamen aktin
dan miosin untuk menimbulkan
kontraksi
- Troponin → suatu kompleks dari tiga
subunit: TnT, yang melekat pada
tropomiosin; TnC, yang terikat pada
ion kalsium; dan TnI, yang menghambat Neuromuscular junction adalah sinaps antara
interaksi aktin myosin nerve fibers dengan muscle fibers. Sedangkan
motor-end-plate merupakan bagian dari
sarcolemma pada neuromuscular junction.

Fungsi Sistem Muskular

• Titin Filament → protein terbesar dalam
tubuh, menghubungkan ke Z disc. Titin
filament berfungsi sebagai kerangka yang
menahan filamen miosin dan aktin agar
tetap berada di tempatnya
Pada muscle fibers terdapat struktur yang
disebut Triad, yang terdiri dari T-Tubules
(terbentuk dari invaginasi sarcolemma) dan
Terminal Cisternae (bagian dari sarcoplasmic
reticulum). Kompleks triad memungkinkan
depolarisasi sarcolemma dalam T-Tubules
untuk mempengaruhi sarcoplasmic reticulum
1. Gerak tubuh → otot rangka menempel pada
tulang dan membantu dalam melakukan
pergerakan seperti berjalan, berlari, dll
2. Menjaga postur → otot rangka/skelet
dapat menjaga postur tubuh (berdiri tegak,
duduk)
3. Respirasi/pernapasan → otot yang
terdapat pada thorax atau diaphragm
membantu kita bernapas
4. Produksi panas tubuh → ketika otot
berkontraksi maka akan menghasilkan
panas
5. Kontraksi jantung→ membantu jantung
dalam memompa darah ke seluruh tubuh
 Kontraksi Otot

• Excitation contraction coupling → suatu proses sejak dimulainya/timbulnya potensial aksi

sampai timbul kontraksi
1. Dimulai sejak menjalarnya potensial
aksi/stimulasi dari axon terminal di
neuromuscular junction
2. Potensial aksi ini menyebabkan terbukanya
voltage gated Ca2+ channels & Ca2+ masuk
ke presynaptic terminal/axon terminal.
3. Acetylcholine (Ach) kemudian dikeluarkan dari
presynaptic vesicles.
4. Ach yang dikeluarkan ini kemudian ditangkap
oleh reseptor Ach pada sarcolemma muscle
fiber dan menyebabkan terjadinya
depolarisasi (depolarisasi disebabkan Na+
yang berdifusi ke dalam muscle fiber) dan
menstimulasi untuk terjadinya potensial aksi
yang menjalar di sepanjang transverse tubule.
5. Konduksi aksi potensial di sepanjang T-tubule
kemudian menstimulasi pembukaan dari voltage
gated Ca2+ channel yang berada di sarcolemma T-
tubule.
 6. Secara mekanik, transverse tubule voltage-gated calcium channel berpasangan dengan
sarcoplasmic reticulum calcium release channel sehingga pada saat voltage gated calcium
channel terbuka, calcium release channel juga terbuka sehingga Ca2+ dari dalam
sarcoplasmic reticulum keluar menuju sarcoplasma.

• Activation of myosin head

7. Setelah Ca2+ keluar dari sarcoplasmic

reticulum menuju ke sarcoplasma, Ca2+
kemudian menempel pada troponin sehingga
tropomyosin bergeser & akhirnya myosin
binding site pada actin terexpose dan terjadi
aktivasi dari myosin head.
8. ATP binding site pada myosin head akan
menghindrolisis ATP menjadi ADP & phosphate anorganic. Akibat dari hidrolisis ini, myosin
head akan teraktivasi dan mengubah orientasinya. Pada saat ini, myosin head siap menempel
dengan actin

• Cross bridge power stroke

9. Pada saat myosin head terikat pada
actin maka terbentuk cross bridge
antara thick filament (myosin) dengan
thin filament (actin)
10. Kemudian phosphate anorganic yang
menempel pada myosin head akan
terlepas dan mengubah orientasi dari
myosin head sehingga menyebabkan
terdorongnya actin filament (power
stroke)

B. Muscle Relaxation
Relaksasi otot terjadi ketika aceylcholine tidak lagi dilepaskan di neuromuscular junction. Penghentian
potensial aksi sepanjang sarcolemma menghentikan pelepasan Ca2+ dari sarcoplasmic reticuum dan
Ca2+ secara aktif diangkut kembali ke sarcoplasmic reticulum. Ketika konsentrasi Ca2+ menurun di
sarcoplasma, Ca2+ berdifusi menjauh dari molekul troponin. Kompleks troponin-tropomyosin kemudian
menetapkan kembali posisinya, yang menghalangi active site pada molekul actin. Akibatnya, cross-bridge
tidak dapat terbentuk kembali dan otot menjadi relaxes.
Relaksasi otot disebabkan karena adanya:

1. GABA → mediator penghambat utama di otak dan memediasi penghambatan presynaptic dan
postsynaptic.
2. Glycine → memiliki efek excitatory dan penghambatan di SSP

Faktor yang mempengaruhi kontraksi otot:

1. Ukuran muscle fibers
2. Jumlah muscle fibers
3. Frequency of stimulation
4. Length of sarcomere
5. Force-velocity relationship

Clostridium tetani
(n) bakteri patogen anaerobik yang terutama ditemukan di dalam tanah dan
kotoran kuda atau hewan lainya serta dapat menyebabkan tetanus

Karakteristik
Clostridium tetani adalah bakteri berbentuk batang lurus, dan memiliki panjang 2-
5 mikron dan lebar 0,4-0,5 mikron. Clostridium tetani termasuk bakteri gram
positif anaerobic berspora, mengeluarkan eksotoksin.

Patogenesis
Toksin tetanus, disebut tetanospasmin, adalah racun yang sangat kuat.
Didapatkan dari lokasi yang terinfeksi oleh aliran saraf retrograde atau darah.
Toksin tetanus menghambat pelepasan inhibitor neurotransmiter (seperti GABA
dan glisin), menghasilkan eksitasi tak terkendali dari neuron motorik.
 Tetanus
Penyakit akut yang dimanifestasikan oleh
kejang otot skelet dan gangguan sistem saraf
otonom.
• Disebabkan oleh bakteri Clostridium tetani
• Masuknya bakteri ini dapat terjadi karena
lecet, luka, tali pusar (dalam kasus
neonates)
• Tapi 20-30% kasus tetanus, tidak
ditemukan luka masuk tusukan.
• Lecet superfisial yang menjadi tempat
infeksi paling umum
• Tetanus ini adalah penyakit langka di
negara maju
• Sebagian besar kasus terjadi pada individu
yang tidak divaksinasi atau vaksinasi
secara tidak lengkap
• Punya luka yang tidak dibersihkan
• Orang yang tidak divaksinasi
• Sistem imun lemah
• Pemotongan septik tali pusar
Berdasarkan keparahan
1. Kriteria 1 : lockjaw, isolated spasm,
dysphagia, stiffness of muscle back
2. Kriteria 2 : spasme, tanpa
mempertimbangkan frekuensi
3. Kriteria 3 : Masa inkubasi <7 hari (waktu
diantara trauma tanda dan gejala)
4. Kriteria 4 : Periode of onset 48 jam (waktu
antara gejala pertma lock jaw dan kejang
pertama)
5. Kriteria 5 : peningkatan temperature
(rectal 37,8°C atau axillary 37,2°C)
Berdasarkan Grading
1. Grade 1 (ringan) : terdapat 1 kriteria
(biasanya kriteria 1 atau kriteria 2) angka
kematian tidak ada
2. Grade 2 (sedang) : terdapat 2 kriteria
(biasanya kriteria 1 dan kriteria 2 ) dengan
masa inkubasi lebih dari 7 hari dan onset
lebih dari 48 jam angka kematian sekitar
10%
3. Grade 3 (berat) : terdapat 3 kriteria
masa inkubasi kurang dari 7 hari atau onset
kurang dari 48 jam angka kematia sekitar
32%
4. Grade 4 (sangat berat): terdapat 4 kriteria
dengan angka kematian 60%
5. Grade 5 (calculated mortality): kelima
kriteria termasuk puerperal dan neonatal
dengan angka kematian 84%
PATGEN PATFIS
 otot yang nyeri serta biasanya
didahului oleh Riwayat trauma sudah
1. Lokal cukup untuk menegakkan diagnosis
• Kontraksi otot yang persisten pada
daerah luka
• Dental Infection
• Kontraksi otot ringan, bertahan dalam
beberapa bulan tanpa progresif • Hysteria
2. Sefalik • Neoplasm
• Jarang terjadi. Menyertai otitis media • Acute Abdoment
atau trauma kepala
• Stroke
• Mengenai nervus kranialis (wajah).
Masa inkubasi 1-2 hari • Serotonin syndrome
3. Neonatrum
• Pada bayi baru lahir PERAWATAN LUKA
• Akibat si bayi tidak mendapat imunisasi A. Prinsip Perawatan Luka
pasif (ibu tidak diimunisasi)
4. Umum

• 80% terjadi tetanus umum

• Lockjaw dan trismus adalahn gejala
yang pertama muncul
• Suhu tubuh meningkat, berkeringat,
peningkatan tekanan darah, takikardi
a. Tujuan dari perawatan luka adalah
• Spasme dapat terjadi secara berkala untuk menghentikan perdarahan,
selama beberapa menit dalam 3-4 mencegah infeksi, menilai kerusakan
minggu yang terjadi pada struktur yang
terkena dan untuk menyembuhkan luka.

• Diagnosis dari pasien ini adalah tetanus. b. Menghentikan perdarahan:

Karena dengan anamnesis juga
pemeriksaan fisik juga sudah cukup
kuat
B.
• Pemerikasaan penunjangnya yaitu
pemeriksaan kultur dari c. tetani
• Berdasarkan WHO : adanya trismus
atau risus sardonikus atau jg spasme
• Tekanan langsung pada luka akan
menghentikan perdarahan.
Mencegah Infeksi
a. Bersihkan kulit sekitar luka secara
menyeluruh dengan sabun dan air
atau larutan antiseptic.
C. Menutup Luka
a. Jika luka terjadi kurang dari sehari dan
telah dibersihkan, luka dapat benar-
benar ditutup/dijahit.
b. Luka tidak boleh ditutup bila: telah
lebih dari 24 jam, luka sangat kotor
atau terdapat benda asing, atau luka
akibat gigitan binatang.
c. Luka bernanah tidak boleh dijahit, tutup
ringan luka tersebut dengan
menggunakan kasa lembap.
d. Jika luka terinfeksi, tutup ringan luka
dan biarkan sembuh dengan sendirinya.
PHARMACOLOGICAL PROPERTIES
HTIG
• Pengobatan lini pertama meliputi HTIG, yang
menghilangkan toksin tetanospasmin yang
dilepaskan; Namun, itu tidak mempengaruhi
racun yang sudah terikat ke sistem saraf
pusat.
• Dosis 500 U, baik IM atau IV
DEXTROSE 5%
• Dextrose merupakan natural sugar yang di
produksi oleh liver. Digunakan untuk
meningkatkan karbohidrat pasien yang
tidak bisa makan karena sedang sakit, atau
trauma.
• Intravenous solution : 2,5% , 5%, 10%,
20%, 30%, 50%, 70%
• MOA : parenteral dextrose dioksidasi
menjadi carbon dioxide dan air
RINGER LACTATE
• Ringer Lactate merupakan nonpyrogenic
solution atau fluid untuk intravenous
administration
• RL juga dapat diberikan untuk keperluan
noninfus, seperti membersihkan luka atau
sebagai cairan irigasi untuk membersihkan
bakteri selama operasi bedah terbuka
METRONIDAZOLE
• Merupakan 1-Beta-hidroksi-etil-2-metil-5-
nitroimidazole yang berbentuk kristal
kuning muda dan sedikit larut dalam air
atau alcohol
• Dosis:
1. Capsule : 375 mg
2. Tablet : 250 mg, 500 mg
3. Infusion solution : 500mg/100mL
 MOA : Metronidazole berdifusi ke dalam
mikroorganisme asing, menghambat sintesis
protein dengan berinteraksi dengan DNA
dan menyebabkan hilangnya struktur DNA
heliks dan kerusakan untai. Oleh karena itu,
menyebabkan kematian sel pada
mikroorganisme asing yang rentan.
BENZODIAZEPINE
• Merupakan obat hypnotics sedative yang
dapat digunakan untuk pengobatan anxiety
disorder, epilepticus, relaksasi otot
skeletal dan maniere disease.
• Dosis : Diazepam tersedia dalam bentuk
tablet, oral, injeksi intramuscular, injeksi
intravena, dan rectal gel.
Pada umumnya, prognosis dari penyakit tetanus
itu dengan prognosis yang buruk karena
mengacu pada perkembangan tetanus yang
cepat sehingga sangat mudah untuk terjadinya
komplikasi.
Komplikasi meliputi kontraksi otot-otot
pernapasan, pita suara, dan area-area penting
tubuh lainnya. Overaktivitas simpatis adalah
penyebab paling signifikan dari kematian terkait
tetanus pada pasien kritis. Komplikasi lebih
lanjut termasuk:
Mencegah tetanus melalui vaksinasi adalah
jauh lebih baik daripada mengobatinya. Langkah
utama untuk mencegah tetanus adalah dengan
vaksinasi. Di negara kita, vaksin tetanus masuk
ke dalam daftar imunisasi wajib pada anak.
Imunisasi tetanus diberikan sebagai bagian dari
vaksin DPT (Difteri, Pertusis, dan Tetanus).
Proses vaksinasi ini harus diberikan dalam lima
tahap, yaitu pada usia 2, 4, 6, 18 bulan, dan 4-6
thn.
Menurut Centers for Disease Control and
Prevention, vaksin untuk penyakit tetanus yang
diakibatkan infeksi bakteri Clostridium tetani
terbagi menjadi 4, yaitu:
1. Diphtheria and tetanus (DT) vaccines
2. Diphtheria, tetanus, and pertussis (DTaP)
vaccines
4. Tetanus and diphtheria (Td) vaccines
5. Tetanus, diphtheria, and pertussis (Tdap)
vaccine
Patomekanisme
1. Menyarankan pasien agar memakai alat pelindung saat bekerja
2. Menjelaskan kepada pasien bagaimana pentingnya di vaksin
3. Mengedukasi pasien tentang bahaya penyakit tetanus jika tidak obati
4. Menyarankan pasien jika terluka jangan dibiarkan begitu saja
5. Memberikan treatment terhadap pasien tentang penyakitnya

َۚ ََ‫اح ِميْن‬ َّ ‫ُّر َوا َ ْنتََ ا َ ْر َح َم‬

ِ ‫الر‬ َُّ ‫يَ الض‬
َ ‫س ِن‬ َْ ‫ب اِ َذْ نَا ٰدى َرب ََّه ا َ ِن‬
َّ ‫ي َم‬ ََ ‫۞ َواَي ُّْو‬
Dan (ingatlah kisah) Ayub, ketika dia berdoa kepada Tuhannya, “(Ya Tuhanku), sungguh, aku telah ditimpa
penyakit, padahal Engkau Tuhan Yang Maha Penyayang dari semua yang penyayang.

(QS. Al-Anbiyā`: 83)