Form Screening Booster Umum Dan Bumil
Form Screening Booster Umum Dan Bumil
menil kemudian D
~
TIDAK DIBERIKAN
' HAS IL I
Jika masih linggi maka
vaksinasi ditunda Jenis Paraf petugas:
sampai lerkonlrol
Vaksin: No.
Pertanyaan Va Tidak
1. Apakah Anda mem iliki riwayat alergi Jika Va: merupakan Batch:
beral selelah divaksinasi COVID-19 kontraindikasi unluk
Tanggal
sebelumnya? vaksinasi ini
2 Apakah Anda meng idap penyakit Jika Ya, maka vaksinasi
auto imun seperti lupus. dilunda j ika sedang
dalam kondisi akut alau C. MEJA2: PENCATATAN DAN OBSERVASI
belum ter!<endali HASIL OBSERVASI
3 Apakah Anda sedang mendapat Jika Ya : vaksinasi Paraf petugas:
pengobalan unluk gangguan dilunda dan dirujuk D Tanpa keluhan
pembekuan darah , kela inan darah,
defisiensi imun dan penerima produk Ada keluhan
darahllransfusi?
D Sebutkan keluhan j ika ada, . .. .. ......
B. MEJA 1 (SKRINING DAN VAKSINASI) 9. Apakah Anda pernah terkonfirmasi Jika Ya : vaksinasi
menderita COVID-19? ditunda sesuai
No Pemeriksaan HasH Tindak Lanjut ketentuan
1. Suhu Suhu > 37,5 °c
vaksinasi ditunda HASIL SKRINING : Paraf petugas:
sampai suhu normal
2.
0 LANJUT VAKSIN
Tekanan Darah Jika tekanan darah
TUNDA
>140/90 mmHg
pengukuran tekanan ~ TlDAK DIBERIKAN
darah diulang 5 (lima) HA5IL
sampai 10 (sepuluh)
menit kemudian Jenis Vaksin: Paraf petugas: