LAPORAN PENDAHULUAN KEPERAWATAN JIWA PADA PASIEN DENGAN

MASALAH GANGGUAN SENSORI PERSEPSI: HALUSINASI

DI PUSKESMAS BABAKAN KOTA MATARAM

Disusun Oleh :

NAMA : NURLAILI RIZKI AMALIA

NIM : 058STYC19
KELAS : A2
PRODI : SI KEPERAWATAN

YAYASAN RUMAH SAKIT ISLAM NUSA TENGGARA BARAT

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN YARSI MATARAM
PROGRAM STUDI ILMU KESEHATAN JENJANG S.1
MATARAM
2022
 B. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan adalah tahap pertama dalam proses keperawatan dan

merupakan suatu proses yang sitematis dalam mengumpulkan data dari berbagai
sumber data untuk mengevaluasi dan mengidentifikasi status kesehatan klien.
Pengkajian keperawatan ditunjukan pada respon klien terhadap masalah kesehatan
yang berhubungan dengan kebutuhan dasar manusia. (Ramadhani, 2018)
a. Identitas Klien.
Nama, umur, jenis kelamin, tempat tanggal lahir, golongan darah, pendidikan
terakhir, agama, suku, status perkawinan, pekerjaan, TB/BB, alamat.
Menurut Stuart (2009). Bahwa faktor-faktor terjadinya halusinasi meliputi:
1. Faktor predisposisi
Faktor predisposisi atau faktor yang mendukung terjadinya halusinasi
menurut Stuart (2013) adalah :
a. Faktor biologis
Pada keluarga yang melibatkan anak kembar dan anak yang
diadopsi menunjukkan peran genetik pada schizophrenia.Kembar identik
yang dibesarkan secara terpisah mempunyai angka kejadian schizophrenia
lebih tinggi dari pada saudara sekandung yang dibesarkan secara terpisah.
b. Faktor psikologis
Hubungan interpersonal yang tidak harmonis akan mengakibatkan
stress dan kecemasan yang berakhir dengan gangguan orientasi realita.
c. Faktor sosial budaya
Stress yang menumpuk awitan schizophrenia dan gangguan
psikotik lain, tetapi tidak diyakini sebagai penyebab utama gangguan.
2. Faktor presipitasi
Faktor presipitasi atau faktor pencetus halusinasi menurut Stuart (2009)
adalah:
a. Biologis
Stressor biologis yang berhubungan dengan respon neurobiologis
maladaptif adalah gangguan dalam komunikasi dan putaran umpan balik
 otak dan abnormalitas pada mekanisme pintu masuk dalam otak, yang
mengakibatkan ketidakmampuan untuk secara selektif menanggapi
stimulus.
b. Lingkungan
Ambang toleransi terhadap stres yang ditentukan secara biologis
berinteraksi dengan stresor lingkungan untuk menentukan terjadinya
gangguan prilaku.
c. Stres sosial / budaya
Stres dan kecemasan akan meningkat apabila terjadi penurunan
stabilitas keluarga, terpisahnya dengan orang terpenting atau disingkirkan
dari kelompok.
d. Faktor psikologik
Intensitas kecemasan yang ekstrem dan memanjang disertai
terbatasnya kemampuan mengatasi masalah dapat menimbulkan
perkembangan gangguan sensori persepsi halusinasi.
e. Mekanisme koping
Menurut Stuart (2013) perilaku yang mewakili upaya untuk
melindungi pasien dari pengalaman yang menakutkan berhubungan
dengan respons neurobiologis maladaptif meliputi : regresi, berhunbungan
dengan masalah proses informasi dan upaya untuk mengatasi ansietas,
yang menyisakan sedikit energi untuk aktivitas sehari-hari. Proyeksi,
sebagai upaya untuk menejlaskan kerancuan persepsi dan menarik diri.
f. Sumber koping
Menurut Stuart (2013) sumber koping individual harus dikaji
dengan pemahaman tentang pengaruh gangguan otak pada perilaku. Orang
tua harus secara aktif mendidik anak–anak dan dewasa muda tentang
keterampilan koping karena mereka biasanya tidak hanya belajar dari
pengamatan. Disumber keluarga dapat pengetahuan tentang penyakit,
finensial yang cukup, faktor ketersediaan waktu dan tenaga serta
kemampuan untuk memberikan dukungan secara berkesinambungan.
g. Perilaku halusinasi
 Menurut Towsend (2016), batasan karakteristik halusinasi yaitu
bicara teratawa sendiri, bersikap seperti memdengar sesuatu, berhenti
bicara ditengah – tengah kalimat untuk mendengar sesuatu, disorientasi,
pembicaraan kacau dan merusak diri sendiri, orang lain serta lingkungan.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan adalah : pernyataan yang jelas singkat dan pasti
tentang masalah pasien serta penyebabnya yang dapat dipecahkan atau diubah
melalui tindakan keperawatan. Kemungkinan Diagnosa keperawatan yang
muncul adalah :

1. Gangguan persepsi sensori halusinasi

3. Intervensi Keperawatan
Intervensi adalah tindakan yang dirancang untuk membantu klien dalam
beralih dari tingkat yang diinginnkan dalam hasil yang diharapkan (Gordon,
1994).
Intervensi keperawatan adalah semua tindakan asuhan yang perawat
lakukan atas nama klien. Tindakan ini termasuk intervensi yang di prakarsai oleh
perawat, dokter, atau intervensi kolaboratif (Mc.Closkey & Bulechek, 2004).

No Diagnosa Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Rasional

Keperawatan
1. Gangguan a. Klien a) a. Ekspresi wajah n) 1. Bina hubungan Hubungan saling
persepsi dapat bersahabat, saling percaya percaya merupakan
sensori membina menunjukkan dengan dasar untuk
halusinasi hubungan rasa senang, ada mengungkapk kelancaran hubungan
saling kontak mata, mau an komunikasi interaksi selanjutnya.
percaya berjabat tangan, terapeutik :
mau o) a. Sapa klien
menyebutkan dengan ramah
nama, mau baik verbal
menjawab salam, maupun non
klien mau duduk verbal
berdampingan p) b. Perkenalkan
bersama perawat, diri dengan
mau sopan
mengutarakan q) c. Tanyakan nama
 masalah yang di lengkap klien
hadapi. dan nama
b) b. Klien dapat panggilan
b. Klien menyebutkan yang di sukai
dapat waktu, isi, r) d. Jelaskan tujuan
mengenali frekuensi pertemuan
halusinasi timbulnya s) e. Jujur dan
nya halusinasi. menepati janji
c) c. Klien dapat f. Tunjukkan
mengungkapkan sikap empati
perasaan terhadap dan menerima
halusinasi klien dengan
d) d. Klien dapat apa adanya
menyebutkan u) g. Beri perhatian
c. Klien tindakan yang pada klien dan
dapat biasa dilakukan perhatikan
mengontr untuk kebutuhan
ol mengendalikan dasar klien
halusinasi halusinasinya v) 2. Adakah kontak
nya e) e. Klien dapat sering dan Kontak sering tapi
menyebutkan singkat secara singkat selain
cara baru bertahap membina hubungan
f) f. Klien dapat saling percaya, juga
memilih cara dapat memutuskan
mengatasi halusinasi.
halusinasi sepertiw) 3. Observasi Mengenal perilaku
yang telah tingkah laku pada saat halusinasi
didiskusikan klien terkait timbul memudahkan
dengan klien dengan perawat melakukan
g) g. Klien dapat halusinasinya: intervensi.
membina bicara dan
hubungan saling tertawa tanpa
d. Klien percaya dengan stimulus,
dapat perawat memandang
dukunganh) h. Keluarga dapat ke kiri atau
dari menyebutkan kanan atau ke
keluarga pengertian untuk depan seolah-
dalam mengendalikan olah ada
mengontr halusinasinya teman bicara Mengenal halusinasi
ol i. Klien dan x) 3. Bantu klien memungkinkan klien
halusinasi keluarga dapat mengenali untuk
nya menyebutkan halusinasinya : menghindarkan
manfaat, dosis y) a. Jika factor pencetus
e. Klien dan efek samping menemukan timbulnya
dapat j. Klien dapat yang sedang halusinasi.
memanfaa mendemonstrasik halusinasi,
tkan obat an penggunaan tanyakan
dengan obat secara benar apakah ada
baik k) k. Klien dapat suara yang di
mengetahui dengar
informasi tentang
z) b. Jika klien
efek samping menjawab ada,
obat lanjutkan apa
l. klien dapat yang
memahami akibat dikatakan
berhenti minum aa) c. Katakan bahwa
obat perawat
m) m. Klien dapat percaya klien
menyebutkan mendengar
prinsip 5 benar suara itu,
penggunaan obat namun
perawat
sendiri tidak
mendengarnya
dengan nada
bersahabat
tanpa
menuduh atau Dengan mengetahui
menghakimi waktu, isi dan
bb) 4. Diskusikan frekuensi munculnya
dengan klien: halusinasi
cc) a. Situasi yang mempermudah
menimbulkan tindakan
atau tidak keperawatan klien
menimbulkan yang akan dilakukan
halusinasi perawat
dd) b. Waktu dan
frekuensi
terjadinya
halusinasi
(pagi, siang
sore dan
malam atau
jika sendiri, Untuk
jengkel atau mengidentifikasi
senang) pengaruh halusinasi
ee) 5. Diskusikan klien
dengan klien
apa yang
dirasakan jika
terjadi
halusinasi
 (tidur, marah, Upaya untuk
menyibukkan memutuskan siklus
diri dll) halusinasi sehingga
ff) 6. Diskusikan halusinasi tidak
manfaat cara berlanjut
yang
dilakukan
klien, jika Reinforcement
bermanfaat positif akan
beri pujian meningkatkan harga
gg) 7. Diskusikan diri klien
cara baru
untuk
memutus atau
mengontrol
halusinasi:
hh) a. Katakan “saya
mau dengar
kamu” (pada Memberikan alterntif
saat halusinasi pilihan bagi klien
terjadi). untuk mengontrol
ii) b. Menemui orang halusinasi
lain (perawat,
teman,
anggota
keluarga)
untuk
bercakap-
cakap atau
mengatakan
halusinasi
yang terdengar
jj) c. Membuat
jadwal
kegiatan
sehari-hari
agar halusinasi
tidak muncul
kk) d. Minta
keluarga/tema
n/perawat jika
nampak bicara
sendiri
ll) 8. Bantu klien
memilih dan
da melatih
 cara memutus
halusinasi Memotivasi dapat
secara meningkatkan
bertahap kegiatan klien untuk
9. Anjurkan klien mencoba memilih
untuk memberi salah satu cara
tahu keluarga jika mengendalikan
mengalami halusinasi dan dapat
halusinasi meningkatkan harga
10. Diskusikan diri klien
dengan keluarga Untuk mendapatkan
(pada saat bantuan keluarga
berkunjung/pada mengontrol
saat kunjungan halusinasi
rumah):
a. Gejala
halusinasi
yang dialami
klien
b. Cara yang
dapat Untuk mengetahui
dilakukan pengetahuan
klien dank keluarga dan
eluarga untuk meningkatkan
memus kemampuan
halusinasi pengetahuan tentang
c. Cara merawat halusinasi
anggota
keluarga untuk
memutus
halusinasi di
rumah, beri
kegiatan,
jaangan
biarkan
sendiri, makan
bersama,
berpergian
bersama.
d. Beri informasi
waktu follow
up atau kapan
perlu
mendapat
bantuan:
halusinasi
 terkontrol dan
resiko
mencederai
orang lain.
11. diskusikan
dengan klien dan
keluarga tentang
dosis, frekuensi
manfaat obat.
12. Anjurkan Dengan
klien minta menyebutkan dosis
sendiri obat pada frekuensi dan
perawat dan manfaat obat
merasakan
manfaatnya.
13. Anjurkan
klien bicara
dengan dokter
tentang manfaat
dan efek samping
obat yang
dirasakan
14. Diskusikan
akibat berhenti Diharapkan klien
minum obat dan melaksanakan
konsultasi program pengobatan.
15. Bantu klien Menilai kemampuan
menggunakan klien dalam
obat dengan pengobatannya
prinsip 5 benar. sendiri

Dengan mengetahui
efek samping obat
klien akan tahu apa
yang harus
dilakukan setelah
minum obat.
Program pengobatan
dapat berjalan sesuai
rencana.
Dengan mengetahui
prinsip penggunaan
obat, maka
kemandirian klien
untuk pengobatan
dapat ditingkatkan

Rencana Keperawatan Klien Gangguan Persepsi Sensori: Halusinasi Dalam Bentuk
Strategi Pelaksanaan
SP1P
1) Mengidentifikasi jenis halusinasi klien
2) Mengidentifikasi waktu halusinasi klien
3) Mengidentifikasi waktu halusinasi klien
4) Mengidentifikasi frekuensi halusinasi klien
5) Mengidentifikasi situasi yang dapat
menimbulkan halusinasi klien
6) Mengidentifikasi respon klien terhadap
halusinasi klien
7) Mengajarkan klien menghardik halusinasi
8) Menganjurkan klien memasukan cara
menghardik ke dalam kegiatan harian
SP2P
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2) Melatih klien mengendalikan halusinasi
dengan cara becakap-cakap dengan orang
lain
3) Menganjurkan klien memasukan ke dalam
jadwal kegiatan harian
SP3P
1) Mengevaluasi jadwal kegiatan harian klien
2) Melatih klien mengendalikan halusinasi
dengan cara melakukan kegiatan
3) Menganjurkan klien memasukan dalam
jadwal kegiatan harian
secaara bertahap
SP1K
1) Mendiskusikan masalah yang dirasakan
keluarga dalam perawatan klien
2) Memberikan pendidikan kesehatan tentang
pengertian halusinasi, jenis halusinasi yang
dalam klien, tanda dan gejala halusinasi
3) Menjelaskan cara merawat klien dengan
halusinasi
SP2K
1) Melatih keluarga memperaktikkan
keluarga cara merawat klien dengan
halusinasi
2) Melatih keluarga memperaktikkan cara
merawat klien dengan halusinasi
SP3K
1) Membantu keluarga membuat jadwal
aktivitas di rumah termasuk minum obat
(discharge planning)
2) Menjelaskan pollow up klien setelah pulang
 4. Implementasi keperawatan
keperawatan adalah pelaksanaan rencana keperawatan oleh perawat dan
pasien. Perawat bertanggung jawab terhadap asuhan keperawatan yang berfokus pada
pasien dan berorientasi pada tujuan dan hasil yang diperkirakan dari asuhan
keperawatan dimana tindakan dilakukan dan diselesaikan, sebagaimana digambarkan
dalam rencana yang sudah dibuat di atas. (Ramadhani, 2018)
No Diagnosa Rencana Implementasi Evaluasi Keperawatan
Keperawatan Keperawatan Keperawatan
1. Gangguan SP1P gangguan Melakukan SP1P S: Selamat pagi”, nama
persepsi sensori: persepsi sensori: gangguan persepsi sensori saya M, baik pak, 10
Halusinasi halusinasi halusinasi pendengaran: menit, di sini aja pak”.
pendengaran pendengaran 1) Mengidentifikasi jenis “saya mendengar suara
halusinasi klien kerincing dan gendang,
2) Mengidentifikasi isi munculnya pada saat
halusinasi klien saya lagi sendirian, 3x
3) Mengidentifikasi waktu sehari saya
halusinasi klien mendengarnya, pada
4) Mengidentifikasi malam dan pagi
frekuensi halusinasi terkadang ingin
klien marah”. “pergi-pergi
5) Mengidentifikasi saya tidak mau dengar
situasi yang dapat kaamu, kamu suara
menimbulkan palsu”
halusinasi klien “senang pak, diruang
6) Mengidentifikasi ini aja”
respon klien terhadap O:
halusinasi  Klien mampu
7) Mengajarkan klien menyebutkan apa
menghardik halusinasi yang dia alami
8) Mengajarkan klien  Kontak mata kurang
memasukan kedalam  Kooperatif
 kegiatan harian  Klien dapat
melakukan cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara mengardik
 Klien dapat
memasukan latihan
menghardik ke dalam
jadwal hariannya.
A: SP1P tercapai
P: Perawat: lakukan
SP2P gangguan
persepsi sensori:
halusinasi
pendengaran pada
pertemuan ke-2.
Klien: memotivasi
klien mengontrol
halusinasi dengan
cara menhardik dan
melatih sesuai jadwal

Gangguan SP2P gangguan Melakukan SP2P S: Selamat pagi, baik

persepsi sensori: persepsi sensori: gangguan persepsi sensori pak” saya baangun jam
Halusinasi halusinasi halusinasi pendengaran: 6 pagi, mandi dan
pendengaran pendengaran 1) Mengevaluasi jadwal merapikan tempat tidur,
kegiatan harian klien latihan menghardik jam
2) Melatih klien 11 dan 3 sore”, “pergi-
mengendalikan pergi, saya tidak mau
halusinasi dengan cara dengar kamu, kamu
 bercakap-cakap dengan suara palsu” “pak
orang lain perawattolong ajak
3) Menganjurkan klien saya ngobrol supaya
memasukan kedalam halusinasi saya
jadwal kegiatan harian hilang”.” Masukan jam
10 pagi saya pak”
O:
 Klien mampu
menyebutkan
kegiatan hariannya
 Kontak mata ada
 Klien kooperatif
 Klien dapat
melakukan cara
mengontrol
halusinasi dengan
cara menhardik
 Klien dapat
memasukan latihan
menghardik ke
dalam jadwal
hariannya.
A: SP2P tercapai
Perawat lanjutkan
SP3P halusinasi
pendengaran pada
pertemuan ke-3.
1. Gangguan SP3P gangguan Melakukan SP3P s: “selamat pagi, “saya
persepsi sensori: persepsi sensori: gangguan persepsi sensori baangun jam 6 pagi,
Halusinasi halusinasi halusinasi pendengaran: mandi dan merapikan
pendengaran pendengaran 1) Mengevaluasi jadwal tempat tidur, latihaan
 kegiatan harian klien menghardik jam 11 dan
2) Melatih klien jam 3 sore kemarin
mengendalikan sudah saya lakukan
halusinasi dengan cara pak, kalau jam 10 nanti
melakukan kegiatan saya latihan bercakap-
3) Menganjurkan klien cakap”
memasukan dalam o:
jadwal kegiatan harian  Klien mampu
menyebutkan
kegiatan hariannya
yaitu mencuci
tempat makan
 Klien memasukan
kegiatan menyuci
tempat makan
kedalam jadwal
harian klien
 Bicara ngelantur
 Kontak mata ada
A: SP3P3 tercapai
P: Perawat : lanjutkan
SP4P budaya
gaangguan persepsi
sensori: halusinasi
pendengaran.
Klien: memotivasi
klien mengontrol
halusinasi dengan cara
melaksanakan kegiatan
sesuai dengan jadwal
harian.
5. Evaluasi keperawatan
Evaluasi keperawatan adalah penilaian dengan cara membandingkan
perubahan keadaan pasien (hasil yang diamati) dengan tujuan dan kriteria hasil yang
dibuat pada tahap perencanaan (Tujuan dari evaluasi itu sendiri adalah untuk melihat
kemampuan pasien dengan mencapai tujuan yang diinginkan. Hal ini dapat dilakukan
dengan melihat respon pasien terhadap asuhan keperawatan yang diberikan sehingga
perawat dapat mengambil keputusan (Nursalam, 2008).
Tipe pertanyaan tahapan evaluasi dapat dilakukan secara formatif dan
sumatif. Evaluasi formatif adalah evaluasi yang dilakukan selama proses asuhan
keperawatan, sedangkan evaluasi sumatif adalah evaluasi akhir. (Ramadhani, 2018)
Penentuan masalah teratasi, teratasi sebagian atau tidak teratasi adalah dengan
cara membandingkan antara SOAP dengan tujuan dan kriteria hasil yang telah
ditetapkan. Format evaluasi menggunakan:
S: Subjektive adalah informasi berupa ungkapan yang didapat dari pasien setelah
tindakan diberikan.
O: Objektive adalah informasi yang didapat berupa hasil pengamatan, penilaian
pengukuran yang dilakukan.
A: Analisis adalah membandingkan antara informasi subjective dan informasi
objektive dengan tujuan dan kriteria hasil, kemudian diambil kesimpulan masalah
teratasi, teratasi sebagian atau tidak teratasi.
P: Planning adalah rencana keperawatan lanjutan yang akan dilakukan berdasarkan
hasil analisa. (Ramadhani, 2018)

DAFTAR PUSTAKA
Dalami, E., Rochimah, N., Suryati, K. R., & Lestari, W. (2009). Asuhan
keperawatan klien dengan gangguan jiwa.
Damaiyanti & Iskandar. (2014). Asuhan Keperawatan Jiwa. Bandung : Refika
Aditama.
Darmaja, I Kade. (2014). Laporan Pendahuluan Dan Asuhan Keperawatan Pada
Tn. “S” Dengan Perubahan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran
Diruang Kenari Rsj Dr. Radjiman Wedioningrat Lawang Malang. Program
Studi Profesi (Ners) Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Bakti Indonesia
Banyuwangi
Keliat B, dkk. (2014). Proses Keperawatan Jiwa Edisi II. Jakarta : EGC.
Keliat, B.A & Akemat. (2015). Model Praktik Keperawatan Profesional Jiwa.
Jakarta : EGC.
Kemenkes RI. (2013). Riset Kesehatan Dasar; RISKESDAS. Jakarta: Balitbang
Kemenkes RI.
Manao, B. M., & Pardede, J. A. (2019). Correlation of Family Burden of The
Prevention of Recurrence of Schizophrenia Patients. Mental Health, 4(1),
31-42.
Nyumirah, S. (2013). Peningkatan kemampuan interaksi sosial (kognitif, afektif
dan perilaku) melalui penerapan terapi perilaku kognitif di rsj dr amino
gondohutomo semarang. Jurnal keperawatan jiwa, 1(2).
Pambayun, Ahlul H. (2015). Asuhan Keperawatan Jiwa Pada Ny. S Dengan
Gangguan Persepsi Sensori Halusinasi Pendengaran Ruang 11 (Larasati)
RSJD Dr. Amino Gondohutomo Semarang. Widya Husada Semarang.
Pardede, J. A. (2020). Family Knowledge about Hallucination Related to
Drinking
Medication Adherence on Schizophrenia Patient. Jurnal Penelitian
Perawat Profesional, 2(4), 399-408.
Pardede, J. A., Keliat, B. A., & Yulia, I. (2015). Kepatuhan dan Komitmen Klien
Skizofrenia Meningkat Setelah Diberikan Acceptance And Commitment
Therapy dan Pendidikan Kesehatan Kepatuhan Minum Obat. Jurnal
Keperawatan Indonesia, 18(3), 157-166.
Stuart, G. W. (2014). Buku Saku Keperawatan Jiwa . Edisi 5. Jakarta. EGC.
Stuart, G. W., & Laraia, M. (2005). Psychiatric nursing. St louis: Mosby, 270-
271
Townsend, M. C, (2013) ,Psychiatric Mental Healt Nursing : Concepts of Care
in
Evidence-BasedPractice(6th ed.), Philadelphia : F.A. Davis.
Yusalia, Refiazka. (2015). Laporan Pendahuluan Dan Strategi Pelaksanaan
Halusinasi. www.academia.edu diakses Oktober 2016
Zelika, Alkhosiyah A. Dermawan, & Deden. (2015). Kajian Asuhan
Keperawatan
Jiwa Halusinasi Pendengaran Pada Sdr. D Di Ruang Nakula Rsjd
Surakarta. Jurnal Poltekkes Bhakti Mulia.