PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BEJI
Jl. Luwung No : 03 – Desa Beji Kecamatan Beji
Pasuruan – JawaTimur 67154
Telp. (0343) 656848 puskesmasbeji2014@gmail.com

DAFTAR TILIK 5R ( KAMAR MANDI/TOILET )

BERI TANDA “ V “ JIKA DILAKUKAN & TANDA “ X “ JIKA TIDAK DILAKUKAN

NAMA PETUGAS YANG DIAMATI : JUMLAH YA =

NAMA PETUGAS YANG MENGAMATI : JUMLAH TIDAK =

JADWAL PENGAMATAN :

UNIT LAYANAN :

NO 5R INDIKATOR YA TIDAK
1. Tersedia air bersih
1 RINGKAS
2. Ada pengaman untuk pasien dengan resiko jatuh
2 RAPI Dinding dan lantai utuh
3 RESIK 1. Lantai kamar mandi tidak licin
2. Kamar mandi tidak berbau
4 RAWAT 1. Ada petugas kebersihan
2. Ada cek list kebersihan untuk monitoring
5 RAJIN Dilakukan monitoring ( sesuai cek list ) setiap hari &
setiap akhir bulan oleh PJ Lingkungan Fisik Puskesmas
Beji