UKGS INOVATIF – JKG POLTEKKES SEMARANG – CHAPS FKM UI LembarKerja Donut Irene versi Manual 1.

TK SD ………….. Kelas 1 Nama petugas : No.

NAMA ANAK ………………… L P Tanggal periksa :
NAMA ORTU …………………. Screening AAPB gigi atas depan
Ya
gigi bawah kanan gigi bawah kiri
1. Apakah anak minum soft drink lebih dari 1 kali dalam 1 minggu? 2
Isi kotak dengan:
2. Apakah anak minum susu lebih dari 4 kali dalam sehari? X 4
S=sehat; atau W=bercak putih; H=fisur hitam; D=gigi lubang
3. Apakah anak minum susu menggunakan botol hingga 4 tahun? X 2
4. Apakah anak ngemut permen tiap hari? X 4 5,6
Pemeriksaan pH biofilm
5. Apakah anak suka ngemut makanan? X 4
Merah Kuning Hijau

6. Apakah gigi belakang anak ada garis kehitaman? Y 3

Jumlah SKOR 33 Skor setelah perbaikan
7. Apakah permukaan gigi anak ada bercak putih? X 6
8. Apakah tingkat keasaman kuman anak pH 6,5 ke bawah? X 3
TABEL KONVERSI
(indikator biofilm kuning/merah)
Skor 22 24 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
9. Apakah tingkat pendidikan ibu setingkat Akademi/SLTA ke bawah? Y 4
Resiko 62% 67% 71% 73% 75% 77% 79% 80% 82% 83% 85% 86%
10. Apakah umur ibu 36 tahun ke atas? Y 3
Skor 36 37 38 39 40 42 43 45 47 50 53 58
11. Apakah saat masih bayi, anak diberikan ASI hingga 1 tahun lebih? Y 5 Resiko 87% 88% 89% 90% 91% 92% 93% 94% 95% 96% 97% 98%
12. Apakah anak sekarang berusia 4 tahun ke atas? Y 2
13. Apakah anak diasuh keluarga sendiri? Y 3
83 % Faktor Resiko Diperbaiki 71%
14. Setujukah Ibu: Gigi berlubaaannng TIDAK mengganggu tumbuh X 6
kembang anak?
15. Apakah anak gosok gigi tanpa dibantu? Kemungkinan gigi Harapan resiko gigi berlubang
Y 3
berlubang baru dengan jika saran-saran perbaikan
kebiasaan sekarang faktor resiko dilakukan
16. Apakah anak ada gigi yang berlubang? Y 4
SKOR setelah perbaikan Jumlah SKOR 36
Nomor urut pertanyaan yang dijawab “ya” adalah faktor resiko
Saran untuk memperbaiki resiko di lembar lain
Cocokkan nomor saran dengan urut faktor resiko, lingkari no saran terkait
Pilih no saran yang dilingkari untuk diperbaiki. Cek setiap hari
keberhasilannya.
 KARTU MONITORING PERILAKU ANAK DI RUMAH
NAMA ANAK: NAMA ORTU: MONITOR UPAYA PERBAIKAN FAKTOR RESIKO
1. Batasi frekuensi minum soft-drink maksimal sekali seminggu

2. Kumur setelah minum susu. Hindari pemberian di tengah malam.

3. Memastikan anak minum susu dan jus menggunakan gelas

4. Mengganti permen dengan aktifitas bermain

5. Mengusahakan anak untuk tidak mengemut makanannya

6. Pergi ke dokter gigi untuk melapisi gigi anak

7. Mengoleskan CPP-ACP (tut-mus=vitamin gigi) 2x sehari

8. Memastikan anak minum cukup air putih

9. Membantu anak menggosok gigi pada malam hari sebelum tidur

10. Pemeriksaan gigi depan atas, memastikan tak ada lubang

11. Bersihkan daerah gigi yang akan tumbuh dengan kapas basah

12. Pastikan menu makanan anak mengandung sayur dan buah

13. Menambalkan gigi yang berlubang

*berilah tanda (√) jika dilaksanakan,
*berilah tanda (x) jika tidak dilaksanakan
1.
S S R K J S M S S R K J S M
2.
S S R K J S M S S R K J S M
3.
S S R K J S M S S R K J S M
4.
S S R K J S M S S R K J S M
5.
S S R K J S M S S R K J S M
6.
S S R K J S M S S R K J S M
7.
S S R K J S M S S R K J S M
8.
S S R K J S M S S R K J S M
9.
S S R K J S M S S R K J S M
10.
S S R K J S M S S R K J S M
11.
S S R K J S M S S R K J S M
12.
S S R K J S M S S R K J S M
13.
S S R K J S M S S R K J S M

Semarang, ...............................
Orang Tua/Pengasuh Anak

(...........................................)