Klinis vitamin D

Kebingungan, apatis, muntah berulang, sakit perut, poliuria, polidipsia, dan dehidrasi adalah gejala klinis toksisitas
vitamin D (VDT; juga disebut intoksikasi vitamin D atau hipervitaminosis D) yang paling sering dicatat. VDT dan manifestasi
klinisnya, hiperkalsemia berat, berhubungan dengan asupan vitamin D yang berlebihan dalam jangka panjang, malfungsi
jalur metabolisme vitamin D, atau adanya penyakit bersamaan yang menghasilkan metabolit vitamin D aktif secara lokal.
Meskipun VDT jarang terjadi, dampaknya terhadap kesehatan dapat menjadi serius jika tidak segera diidentifikasi. Ada
banyak bentuk VDT eksogen (iatrogenik) dan endogen. VDT eksogen biasanya disebabkan oleh asupan sediaan farmakologis
vitamin D dosis sangat tinggi yang tidak disengaja atau tidak tepat dan berhubungan dengan hiperkalsemia. Konsentrasi
serum 25-hidroksivitamin D [25(OH)D] yang lebih tinggi dari 150 ng/ml (375 nmol/l) merupakan ciri khas VDT karena
overdosis vitamin D. VDT endogen dapat terjadi akibat produksi berlebihan metabolit aktif vitamin D – 1,25(OH) 2D pada
kelainan granulomatosa dan limfoma tertentu, atau dari penurunan degradasi metabolit tersebut pada hiperkalsemia infantil
idiopatik. VDT endogen juga dapat berkembang dari produksi 25(OH)D dan 1,25(OH) 2 D yang berlebihan pada kelainan
bawaan, seperti sindrom Williams–Beuren. Pengujian laboratorium selama pemeriksaan klinis rutin dapat mengungkapkan
hiperkalsemia tanpa gejala yang disebabkan oleh asupan vitamin D bahkan dalam dosis yang dianjurkan untuk masyarakat
umum dan dianggap aman. Fenomena tersebut, yang disebut hipersensitivitas terhadap vitamin D, mencerminkan
metabolisme vitamin D yang tidak teratur. Para peneliti telah mengusulkan banyak proses untuk menjelaskan VDT. Proses
tersebut meliputi peningkatan aktivitas 1α-hidroksilase atau penghambatan aktivitas 24-hidroksilase, keduanya
menyebabkan peningkatan konsentrasi 1,25(OH)D; peningkatan jumlah reseptor vitamin D; dan kejenuhan kapasitas protein
pengikat vitamin D. Meningkatnya kesadaran masyarakat akan manfaat kesehatan terkait vitamin D dapat meningkatkan
risiko VDT karena pemberian vitamin D sendiri dalam dosis yang lebih tinggi dari yang direkomendasikan untuk usia dan
berat badan atau bahkan lebih tinggi dari nilai batas atas asupan yang ditetapkan. Akibatnya, kejadian hiperkalsemia akibat
hipervitaminosis D mungkin meningkat.

Sinar matahari (UVB) merupakan sumber vitamin D terpenting (>90%) melalui sintesis D3 pada kulit. Ini bervariasi dengan

 Warna kulit: orang berkulit gelap ( Fitzpatrick tipe V dan VI) memerlukan paparan UVB lebih besar dibandingkan orang
berkulit terang
 Paparan kulit: pakaian yang menutupi dapat menyebabkan rendahnya kadar vitamin D
 Ketersediaan Musim/UVB: selama musim dingin mungkin tidak ada cukup UVB untuk mempertahankan tingkat vitamin
D yang cukup di garis lintang selatan. Tabir surya tidak menghasilkan rendahnya vitamin D dengan penggunaan normal

~ Hanya sejumlah kecil vitamin D yang tersedia dari makanan:

• sumber makanan alami utama adalah ikan

• ASI, meskipun memiliki manfaat lain, hampir tidak mengandung vitamin D
• susu formula bayi diperkaya dengan vitamin D
 ~ Jika tidak ada paparan sinar matahari, asupan vitamin D yang dianjurkan adalah:

• Usia 0–12 bulan: 400 unit setiap hari

• 1–18 tahun: 400–600 unit setiap hari

~ 25-OH-D digunakan untuk mengukur status vitamin D

~ Kadar 25-OH-D yang direkomendasikan adalah ≥50 nmol/L pada semua usia dan selama kehamilan

A. KRITERIA DIAGNOSIS
• Kadar 25-hidroksi vitamin D (25(OH)D3) normal: 30 – 100 ng/ml
• Kadar 25-hidroksi vitamin D (25(OH)D3) insufisiensi: 21 – 29 ng/ml
• Kadar 25-hidroksi vitamin D (25(OH)D3) defisiensi: < 20 ng/ml
• Kadar 25-hidroksi vitamin D (25(OH)D3) defisiensi berat: < 5 ng/ml
25-OH-D digunakan untuk mengukur status vitamin D
Kadar 25-OH-D yang direkomendasikan adalah ≥50 nmol/L pada semua usia dan selama kehamilan
B. Tatalaksana
1. Skrining defisiensi vitamin D dilakukan pada individu yang berisiko terjadinya defisiensi vitamin D
2. Pemeriksaan kadar 25-hidroksi vitamin D (25(OH)D3) dilakukan untuk mengetahui status vitamin D pada pasien yang
berisiko defisiensi vitamin D.
3. Pemeriksaan 1,25 dihidroksi vitamin D3 (1,25(OH)2 D3) dengan tujuan tertentu dan dilakukan hanya untuk memantau
gangguan vitamin D dan fosfor yang diturunkan.
4. Asupan harian vitamin D : - Anak dan dewasa usia 50 tahun : 400 IU - Usia 51 hingga 70 tahun memerlukan vitamin D :
600 IU - Usia lebih dari 71 tahun : 800 IU - Pada paparan sinar matahari yang rendah, baik anak-anak dan dewasa
memerlukan 800 - 1000 IU vitamin D setiap harinya
5. Dosis vitamin D pada pasien dengan risiko defisiensi vitamin D: - Bayi usia 0-1 tahun diberikan 400 IU/hari - Anak berusia
lebih dari 1 tahun diberikan vitamin D 600 IU/hari untuk mengoptimalkan kesehatan tulang dan fungsi otot, sedangkan
untuk menaikkan kadar 25(OH)D menjadi 30 ng/ml diperlukan vitamin D 1000 IU/hari. - Pada dewasa usia 19-50 tahun
memerlukan vitamin D untuk pemeliharaan 600 IU/hari, sedangkan untuk menaikkan kadar 25(OH)D3 menjadi 30 ng/ml
diperlukan vitamin D 1500 – 2000 IU/hari. 4 Vitamin D - Pada wanita hamil dan menyusui memerlukan vitamin D untuk
pemeliharaan 600 IU/hari, sedangkan untuk menaikkan kadar 25(OH)D3 menjadi 30 ng/ml diperlukan vitamin D 1500 –
2000 IU/hari.
6. Pada anak dengan obesitas, sindroma malabsorpsi, atau pada anak dengan pengobatan yang mengganggu metabolisme
vitamin D seperti antikonvulsan, glukokortikoid, anti-jamur (ketokonasol), pengobatan HIV maka pemberian dosis vitamin
D dinaikkan dua sampai tiga kali lebih tinggi sesuai usianya.
7. Pada defisiensi vitamin D diperlukan pemberian vitamin D dosis tinggi yaitu: - Usia 0-1 tahun diberikan vitamin D 2000
IU/hari atau 50.000 IU/ minggu selama 6 minggu, untuk mencapai kadar 25(OH)D3 diatas 30 ng/ml selanjutnya diberikan
 dengan dosis 400-1000 IU/hari. - Usia 1-18 tahun diberikan vitamin D 4000 IU/hari atau 50.000 IU/ minggu selama 6
minggu, untuk mencapai kadar 25(OH)D3 di atas 30 ng/ml selanjutnya diberikan dengan dosis 600-1000 IU/hari. - Usia
19 tahun keatas diberikan vitamin D 10.000 IU/hari atau 50.000 IU/minggu selama 8 minggu, untuk mencapai kadar
25(OH)D3 diatas 30 ng/ml selanjutnya dengan dosis 1500-2000 IU/hari.
8. Bila kadar 25(OH)D3 dalam waktu 3 bulan tidak mencapai diatas 30 ng/ml maka pemberian vitamin D diulang mulai dari
dosis awal kembali, Jika setelah pemberian 2 kali siklus terapi vitamin D kadar 25(OH)D3 tetap kurang dari 30 ng/ml perlu
dipikirkan adanya malabsorpsi lemak.
9. Untuk pencegahan dan pengobatan defisiensi vitamin D digunakan vitamin D2 atau vitamin D3.
10. Pemberian suplementasi vitamin D diberikan untuk mencegah defisiensi vitamin D, tetapi tidak direkomendasikan
pemberian suplementasi vitamin D dengan dosis diluar kebutuhan sehari - hari.
C. Peran vitamin D dalam hasil Kesehatan

Vitamin D terkenal karena perannya dalam kesehatan muskuloskeletal. Pada tahun 2014, Survei
Pemeriksaan Kesehatan dan Gizi Nasional menemukan bahwa 18,3% penduduk Amerika Serikat (AS) yang berusia
>1 tahun berisiko mengalami kekurangan kadar 25(OH)D, berdasarkan definisi defisiensi yang ditetapkan oleh
National Health and Nutrition Examination Survey. Academy of Medicine (NAM), sebelumnya Institute of Medicine
(IOM).Kekurangan vitamin D dikaitkan dengan penurunan kepadatan mineral tulang, osteomalacia, dan
peningkatan risiko patah tulang. Hal ini juga menyebabkan berkurangnya penyerapan kalsium di usus,
menyebabkan hiperparatiroidisme sekunder, hipofosfatemia, dan peningkatan pergantian tulang. Reseptor vitamin
D (VDR) diekspresikan di seluruh tubuh dalam sel otot polos pembuluh darah, endotel pembuluh darah, dan
kardiomiosit, sehingga meningkatkan minat terhadap mekanisme vitamin D dan VDR dalam mengatur dan
menjaga tekanan darah terhadap kerusakan organ target. VDR dalam sel epitel usus berperan berperan dalam
menjaga penghalang mukosa dan menghambat mukosa peradangan yang mempengaruhi motilitas usus dan gejala
gastrointestinal, menunjukkan bahwa vitamin D dapat berdampak pada penyakit radang usus dan kanker usus
besar. Meskipun ada hubungan antara vitamin D dan hasil kesehatan nonmuskuloskeletal, intervensi vitamin D
baru-baru ini uji coba memiliki hasil yang beragam. Sebuah uji coba terkontrol secara acak (RCT) yang besar,
VITamin D dan OmegA-3 TriaL (VITAL), meneliti manfaat dan risiko suplementasi vitamin D setiap hari (2.000
IU/hari) pada 25.871 pria berusia 50 tahun dan wanita berusia 55 tahun kejadian kanker invasif dan kejadian
kardiovaskular. Vitamin D suplementasi juga tidak mengurangi risikonya. Keterbatasan pada penelitian ini
melibatkan sejumlah kecil peserta yang mengonsumsi vitamin Defisiensi D (1 dari 8 memiliki 25[OH]D <20 ng/mL)
dan diperbolehkan. Suplementasi vitamin D pada kelompok plasebo. RCT lainnya, studi Vitamin D Assessment
(ViDA), meneliti kemanjuran suplementasi vitamin D bolus bulanan (200.000 IU/bolus bulanan, diikuti 1 bulan
kemudian dengan 100.000 IU) vs plasebo pada 5.110 orang dewasa (42% wanita) berusia 50 hingga 84 tahun
 dalam mengurangi timbulnya penyakit akut dan kronis. Tidak ada efek menguntungkan yang ditemukan pada
kejadian penyakit kardiovaskular, jatuh, patah tulang nonvertebral, atau kanker. Beberapa manfaat yang
ditemukan termasuk signifikan pengurangan tekanan darah sentral dan pengurangan penggunaan nonsteroid anti
inflamasi pada kelompok suplementasi. Keterbatasan termasuk sejumlah kecil peserta dengan kekurangan vitamin
D pada awal (33% memiliki 25[OH]D <20 ng/mL). Terakhir, tinjauan sistematis untuk Tugas Layanan Pencegahan AS
Force (USPSTF) meneliti kemanjuran dan bahaya yang terkait dengan strategi pencegahan jatuh tertentu, termasuk
pendekatan multifaktorial, intervensi terkait olahraga, dan suplementasi vitamin D. Ulasan ini mengidentifikasi
bolus vitamin D tahunan suplementasi (500.000 IU) dikaitkan dengan peningkatan risiko jatuh. Peran bolus vs
suplementasi vitamin D harian menjamin penyelidikan di masa depan.

D. Tantangan Terkait Pengukuran Vitamin D

Pengukuran 25(OH)D yang akurat, penanda status vitamin D yang disukai, telah terbukti menjadi tugas
yang rumit karena kualitas lipofiliknya, konsentrasi serum yang rendah, afinitasnya untuk berikatan dengan vitamin
D. protein pengikat vitamin D (VDBP) dan albumin, dan >50 teridentifikasi metabolit yang serupa secara biologis.
Karena metabolit vitamin Dterikat pada protein pembawa, teknik laboratorium bertujuan untuk itu pisahkan
komponen-komponen ini untuk pengukuran. Meskipun kemajuan terkini menunjukkan harapan dengan mengukur
25(OH)D dari bercak darah kering2 dan air liur, serum biasanya digunakan. 2 utama metode yang saat ini
digunakan untuk menilai 25(OH)D dan metabolit spesifik adalah immunoassay otomatis dan kromatografi cair
dengan spektrometri massa tandem (LC-MS/MS).

E. Metode Laboratorium Untuk Mengevaluasi Vitamin D

Teknik immunoassay menggunakan antibodi yang menargetkan vitamin D2 dan D3 25-OH dan melaporkan
total vitamin D, jumlah kadar D2 dan D3. Immunoassay dapat memproses sampel bervolume tinggi dengan
peralatan laboratorium yang lebih sedikit dan memerlukan lebih sedikit prosedur pretest. Kerugian dari analisis
immunoassay termasuk potensi interaksi dengan metabolit vitamin D314 serta melaporkan pemulihan vitamin D2
yang kurang atau berlebihan. Karena immunoassay tidak dapat membedakan vitamin D2 dan D3 secara andal,
maka hal tersebut memang benar lebih rentan terhadap variabilitas LC-MS/MS adalah proses laboratorium
multilangkah yang kompleks yang secara efektif mengisolasi analit dan dijelaskan secara rinci di tempat lain. Ini
Metode ini menghasilkan hasil yang konsisten dan akurat dengan spesifisitas tinggi dan sensitivitas. Kekurangan
analisis LC-MS/MS mencakup persiapan sampel yang rumit, kebutuhan laboratorium yang sangat terampil staf dan
peralatan mahal, dan kapasitas volume yang lebih rendah. LC-MS/MS dianggap sebagai standar emas untuk
pengukuran vitamin D.
 Upaya untuk menstandardisasi prosedur laboratorium untuk mengukur status vitamin D sangat penting
untuk perbandingan antar klinis situs. Skema Penilaian Kualitas Eksternal Vitamin D(DEQAS), didirikan pada tahun
1989, adalah organisasi internasional yang tujuannya adalah untuk membakukan pengujian 25(OH)D dan
1,25(OH)2D. DEQAS mengumpulkan sampel serum dari laboratorium internasional, memvalidasinya terhadap
sampel standar, dan menyediakan sertifikasi tahunan untuk laboratorium yang memenuhi kriteria yang ditetapkan.
Upaya kolaboratif lainnya, Standardisasi Vitamin D Program (VDSP), yang didirikan pada tahun 2010, merupakan
bagian integral dari standardisasi upaya. Organisasi ini mencakup Institut Nasional Kesehatan, Institut Nasional
untuk Standar dan Teknologi, itu Pusat Pengendalian dan Pencegahan Penyakit, dan internasional kontributor.
VDSP menyimpan bahan referensi standar dan sampel serum manusia yang mengandung vitamin bersertifikat
tingkat D. Masing-masing laboratorium dapat membandingkan dan melakukan standarisasi pengujian mereka
terhadap sampel kontrol ini.

F. Hindari Skrining Universal Status Vitamin D untuk Pasien Sehat

a. Skrining pada individu berisiko rendah tidak sejalan dengan yang ada saat ini rekomendasi berbasis bukti,
seperti rekomendasi dari USPSTF.
b. Melengkapinya dengan sufstatus kekurangan vitamin D belum menunjukkan manfaat yang jelas. Identifikasi
Populasi yang Berisiko Defisiensi Vitamin D
c. Populasi orang dewasa:
 Diagnosis osteoporosis atau osteomalacia saat ini
 Orang lanjut usia dengan riwayat jatuh atau patah tulang nontraumatik
 Kehamilan atau menyusui

Pasien dengan: Peningkatan indeks massa tubuh (obesitas)

a. Kondisi malabsorptif: penyakit usus, fibrosis kistik,

b. riwayat bedah bariatrik
c. Penyakit ginjal kronis atau riwayat transplantasi ginjal
d. Gagal hati
e. Gangguan endokrin dan metabolik: hiperparatiroidisme, hiperkalsemia, hipokalsemia, hipofosfatemia
f. Penggunaan obat tertentu: anti kejang, glukokortikoid, obat antiretroviral, antijamur
g. Kondisi granulomatosa: TBC, sarcoidosis
h. Limfoma
Populasi anak:

 Pasien dengan tanda atau gejala rakhitis

 Bayi dengan ibu atau saudara kandung dengan diagnosis vitamin D
 Bayi yang disusui

Gunakan Metode Pengujian Diagnostik yang Tepat untuk Vitamin D Kekurangan

• Ukur 25(OH)D, karena ini paling relevan secara klinis.

• Evaluasi 1,25(OH)2D untuk populasi pasien tertentu, seperti
• mereka yang menderita penyakit ginjal kronis, kondisi granulomatosa, kelainan paratiroid, atau rakhitis.
• Gunakan pengujian laboratorium dan laboratorium yang konsisten.

Kenali Tanda dan Gejala Toksisitas Vitamin D Meski jarang, gejalanya meliputi:

1. Neurologis: kebingungan, mudah tersinggung, perubahan status mental

2. Gastrointestinal: mual, muntah, anoreksia, konstipasi,
3. dehidrasi
4. Muskuloskeletal: kelemahan
5. Ginjal : poliuria, polidipsia, batu ginjal
6. Neurologis: kebingungan, mudah tersinggung, perubahan status mental
7. Gastrointestinal: mual, muntah, anoreksia, konstipasi, dehidrasi
8. Muskuloskeletal: kelemahan
9. Ginjal : poliuria, polidipsia, batu ginjal

Gunakan Pedoman Klinis Saat Ini untuk Suplementasi Rekomendasi

1. Dokter harus menyadari bahwa ada banyak variasi

2. di antara rekomendasi dari organisasi pemandu.
3. Anjurkan semua individu untuk mengonsumsi vitamin D sesuai jumlah harian yang direkomendasikan
berdasarkan usia
4. Skrining pada individu yang sehat tidak dianjurkan.
5. Pantau literatur untuk mengetahui nutrisi vitamin D terkini pedoman.