Contoh Regulasi:

CONTOH SK

Buat Lampirannya yay g Visi Misi…

Lambang Kota/Kab) atau lambang Kota “K”)

PUSKESMAS “P”

KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “P”

NOMOR 09 TAHUN 2023

TENTANG

HAK DAN KEWAJIBAN PELANGGAN PUSKESMAS “P”

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS “P”,

Menimbang : a. bahwa untuk mendukung pemberian pelayanan kepada

pelanggan di Puskesmas “P” Pimpinan Puskesmas dan
Petugas harus mengetahui dan mengerti hak dan kewajiban
Pelanggan. Pelanggan pun perlu mendapatkan informasi
tentang hak dan kewajibannya;

b. bahwa sehubungan dengan butir a tersebut diatas ditetapkan

Surat Keputusan Kepala Puskesmas tentang Hak dan
Kewajiban Pelanggan Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 17 Tahun 2023 tentang Kesehatan
 2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 69 Tahun 2014 tentang
Kewajiban Rumah Sakit dan Kewajiban Pasien;

3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 Tahun 2019 tentang

Puskesmas;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Nmor 34 Tahun 2022 tentang

akreditasi Pusat Kesehatan Masyarakat, Klinik, Laboratorium
Kesehatan, Unit Transfusi Darah, Tempat Praktik Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS “P” TENTANG HAK DAN

KEWAJIBAN PELANGGAN PUSKESMAS “P”

KESATU : Hak dan Kewajiban Pelanggan Puskesmas seperti yang tertera pada
lampiran Surat Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan hak dan kewajiban pelanggan Puskesmas ini berlaku di

Puskesmas “P”

TIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal di tetapkan.

Ditetapkan di : Kota K
pada tanggal : 12 Januari 2023

KEPALA PUSKESMAS “P”

RAHMAT SENTOSA
 Lampiran : Keputusan Kepala Puskesmas P
Nomor 09 TAHUN 2023
Tanggal 12 Januari 2023

HAK DAN KEWAJIBAN PASIEN PUSKESMAS “P”

HAK PASIEN
1. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa diskriminasi
2. Memperoleh pelayanan Kesehatan yang bermutu sesuai standar profesi dan standar
operasional prosedur
3. Memperoleh pelayanan yang efektif dan efisein sehingga pasien terhindar dari
kerugian fisik dan materi
4. Memilih dokter dan dokter gigi serta kelas perawatan sesuai dengan keinginannya
dan sesuai pertauran yang berlaku di Puskesmas
5. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya keda dokter dan dokter gigi
lainnya yang mempunyai Surat Izin Praktik (SIP) baik didalam maupun diluar
Puskesmas
6. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang diderita termasuk data-data
medisnya
7. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara tindakan medis,
tujuan tindakan medis, alternative tindakan, risiko dan komplikasi yang mungkin
terjadi, dan prognosis terhadap tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya
pengobatan
8. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan dilakukan oleh
Tenaga Kesehatan terhadap penyakit yang dideritanya
9. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
10.Menjalankan ibadah sesuai agama atau kepercayaan yang dianutnya selama hal
tersebut tidak mengganggu pasien lainnya
11.Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan di
Puskesmas.
12.Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas terhadap dirinya
13.Menolak pelayanan bimbingan rohani yang tidak sesuai dengan agama dan
kepercayaan yang dianut
14.Mendapatkan perlindungan atas rahasia kedokteran termasuk kerahasiaan rekam
medik.
15.Mendapatkan akses terhadap isi rekam medis
16.Memberikan persetujuan atau menolak untuk menjadi bagian dalam suatu
penelitian Kesehatan
17.Menyampaikan keluhan atau pengaduan atas pelayanan yang diterima.
18.Mengeluhkan pelayanan Puskesmas yang tidak sesuai standar pelayanan melalui
media cetak dan elektronik sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
19.Menggugat dan/atau menuntut Puskesmas apabila Puskesmas diduga memberikan
pelayanan yang tidak sesuai dengan standar baik secara perdata ataupun pidana.
KEWAJIBAN PASIEN
1. Membawa kartu identitas dan kartu berobat
2. Menyampaian informasi dengan sebenar-benarnya
3. Mengikuti alur pelayanan yang ditentukan
4. Memberikan informasi yang jujur, lengkap dan akurat sesuai kemampuan dan
pengetahuannya tentang masalah kesehatannya
5. Memberikan informasi mengenai kemampuan finansial dan jaminan kesehatan yang
dimilikinya
6. Mematuhi rencana terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan di
Puskesmas dan disetujui oleh Pasien yang bersangkutan setelah mendapatkan
penjelasan sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
7. Menerima segala konsekuensi atas keputusan pribadinya untuk menolak rencana
terapi yang direkomendasikan oleh Tenaga Kesehatan dan/atau tidak mematuhi
petunjuk yang diberikan oleh Tenaga Kesehatan dalam rangka penyembuhan
penyakit atau masalah kesehatannya
8. Memberikan imbalan jasa atas pelayanan yang diterima.

Ditetapkan di : Kota K
pada tanggal : 12 Januari 2023
 KERANGKA ACUAN

PROGRAM PENGEMBANGKAN ILMU DAN KETERAMPILAN

BAGI KARYAWAN

I. PENDAHULUAN
Porgram Pengembangkan ilmu dan keterampilan yang diperlukan adalah …….

Program Pengembangkan ilmu dan keterampilan diperuntukkan untuk karyawan di puskesmas

sesuai kebutuhan……,

II. LATAR BELAKANG:

Agar karyawan didorong untuk mengembangkan ilmu dan keterampilan tugas yang diemban
dan dapat meningkatkan mutu pelayanan dalam pelaksanaan tugas dan pekerjaan, maka
karyawan yang sdh bertugas dengan baik mendapat prioritas untuk meningkatkan
kompetensinya sesuai dengan keilmuan yang dimilikinya

III. Tujuan
A. Tujuan Umum:…..
B. Tujuan Khusus:……

IV. Kegiatan Pokok dan Rincian Kegiatan;

A. Kegiatan Pokok:
1. Orientasi Umum, dengan rincian kegiatan:…….
2. Orientasi Khusus, dengan rincian kegiatan……

V. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN;

VI. Sasaran;
Sasaran dari kegiatan Pengembangkan ilmu dan keterampilan ini adalah ditetapkan melalui SK
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota……

VII. Jadual Pelaksanaan Kegiatan;

(susun matriks jadual pelaksanaan kegiatan sesuai kebutuhan dan peluang kompetensi yang
ada dari dinas kes kab/kota)

VIII. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporannya.

Setelah selesai mengikuti program Pengembangkan ilmu dan keterampilan perlu dilakukan
penilaian

Karyawan harus menyusun laporan kegiatan Pengembangkan ilmu dan keterampilan yang
diikutinya kepada Kepala Puskesmas.
LOGO Kota “K” PENGGUNAAN DAN PENYIMPANAN B3
No. Dokumen : …..
No. Revisi : …….
SOP
Tgl. Terbit : 09 Agustus 2022
HALAMAN :
Tanda Tangan Kepala Puskesmas
Dr.Rahmat Sentosa
PUSKESMAS “P”
NIP: 198704162010011009
a. Bahan Berbahaya dan Beracun yang selanjutnya disingkat dengan B3
adalah bahan yang karena sifat dan atau konsentrasinya dan atau
jumlahnya, baik secara langsung maupun tidak langsung, dapat
mencemarkan dan atau merusak lingkungan hidup, dan atau dapat
membahayakan lingkungan hidup, kesehatan, kelangsungan hidup
manusia serta makhluk hidup lainnya
1. Pengertian
b. Pengelolaan B3 adalah kegiatan yang menghasilkan, mengangkut,
mengedarkan, menyimpan, menggunakan dan atau membuang B3.
c. Penyimpanan B3 adalah teknik kegiatan penempatan B3 untuk
menjaga kualitas dan kuantitas B3 dan atau mencegah dampak
negatif B3 terhadap lingkungan hidup, kesehatan manusia, dan
makhluk hidup lainnya.
Sebagai acuan dalam penerapan Langkah-langkah untuk melindungi
sekaligus menjamin keselamatan setiap orang yang berada di tempat kerja serta

2. Tujuan sarana dan prasarana yang berada di daerah kerja terpelihara dan dapat
dipergunakan secara aman dan efisien serta menekan angka kecelakaan dan
penyakit akibat kerja.

3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas “P” Nomor ....... tentang .........................

Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2014 tentang Pengelolaan

Limbah Bahan Berbahaya dan Beracun
4. Referensi
Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 52 Tahun 2018 tentang Keselamatan
dan Kesehatan Kerja di Fasilitas Pelayanan Kesehatan
 1. Petugas menggunakan APD sebelum menggunakan semua jenis
B3
2. Petugas mengenali dengan seksama jenis B3 yang akan
disimpan/digunakan.
3. Petugas membaca petunjuk/lihat golongan hazard melalui
5. Prosedur/
kemasan/ MSDS (Material Safety Data Sheet) atau petunjuk lain
langkah-
mengenai penyimpanan dan penggunaan.
langkah
4. Petugas memeriksa tanggal kadaluarsa bahan tersebut
5. Petugas menutup rapat rapat wadah bahan B3 setelah
penggunaan agar tidak terjadinya reaksi atau tumpah
6. Petugas menaruh B3 sesuai dengan ketentuan mengikuti seperti
FIFO (First In First Out).
 Petugas menggunakan APD sebelum
menggunakan semua jenis B3

Petugas mengenali dengan seksama jenis B3

yang akan disimpan/digunakan.

Petugas membaca petunjuk/lihat golongan

hazard melalui kemasan/ MSDS (Material
Safety Data Sheet) atau petunjuk lain mengenai
penyimpanan dan penggunaan.

6. Bagan Alir
Petugas memeriksa tanggal kadaluarsa
bahan tersebut

Petugas menutup rapat rapat wadah bahan

B3 setelah penggunaan agar tidak terjadinya
reaksi atau tumpah

Petugas menaruh B3 sesuai

dengan ketentuan mengikuti
seperti FIFO (First In First Out).

1. Unit Terkait Seluruh ruangan/petugas yang menggunakan B3

Rekam Historis
Perubahan
 Kota K, 15 April 2023

Nomor : ……. Kepada

Lampiran :- Yth. Staf UPTD Puskesmas “P”

Perihal : Undangan Lokakarya Bulanan di

Kota “K”

Dalam rangka evaluasi dan peningkatan cakupan pelayanan di

Puskesmas “P” maka kami mengundang kehadiran bapak/ibu pada
pertemuan lokakarya mini bulanan, yang akan dilaksanakan pada:

Hari : Senin
Tanggal : 17 April 2023
Pukul : 16.00 s/d Selesai
Tempat : Aula UPTD Puskesmas “P”

Agenda :1. Pembukaan

2. Informasi Kegiatan
3. Sosialisasi tentang pelaksanaan Sub PIN Polio
4. Paparan Penanggungjawab (KMP/UKP/UKM/Mutu)
5. Evaluasi Kegiatan dan Kinerja Triwulan I Tahun 2023
6. Rencana Tindak Lanjut
7. Sosialisasi Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Bulan
April 2023
8. Penutup
Demikian surat ini disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan
terimakasih

Kepala Puskesmas “P”

Dr.Rahmat Sentosa
 NOTULEN

Rapat : Lokakarya Bulanan

Hari/Tanggal : Senin, 17 April 2023
Waktu rapat : 10.00 wib s/d Selesai
Agenda : 1. Pembahasan kinerja Bulan Maret 2023
2. Pembahasan Evaluasi Kegiatan dan Kinerja Triwulan I
Tahun 2023
3. Sosialisasi tentang pelaksanaan Sub PIN Polio
4. Pembahasan evaluasi Sistem Informasi
5. Rembahsan RPK Bulan April 2023

Jumlah Peserta : 28 orang ( Daftar hadir terlampir)

HASIL : …………………….
PERTEMUAN ………………………
DISKUSI : Pertanyaan :………………………
Tanggapan :……………………………..
KESIMPULAN : ………………….
RENCANA : ………………………………
TINDAK LANJUT

Demikian kami sampaikan, mohon arahan untuk tindak lanjut. Atas perhatiannya
diucapkan terima kasih

Notulis,

Siti Maesaroh

Lampiran :

1. Monitoring dan evaluasi Kinerja Bulan Maret 2023

2. Monitoring dan evalyasi Kinerja Triwulan I 2023
3. RPK bulan April 2023
4. Daftar Hadir
5. Dokumentasi Kegiatan