Anda di halaman 1dari 2

No.

RM :
KLINIK
PANGLIMA SUDIRMAN GRESIK Nama :
JL. Panglima Sudirman No.123
Ruko Dinari Blok B – Gresik Tanggal Lahir : Jenis Kelamin : L / P
Telp. (031) 3980722
Email : klinik.pangsud@gmail.com

Diagnosa : Tindakan :

PEMANTAUAN ANASTESI DAN BEDAH MINOR


STATUS LOKALIS: HARI / TANGGAL PELAKSANAAN TINDAKAN: SELESAI TINDAKAN:

Jam:

Dilengkapi gambar SEBELUM MULAI INSISI s/d TINDAKAN SELESAI TINDAKAN


Jam Laporan Tindakan
Kesadaran :
SEBELUM ANASTESI
T : _______ mmHg N : ______x/m
Jam Tindakan & pemantauan TTV
Suhu : ______°C RR : ______x/m
Kesadaran : __________

T : __________ mmHg N : _______x/m Keterangan lain-lain :

Suhu : _______°C RR : _______x/m

P Tanda Tangan dan Nama Petugas

Anda mungkin juga menyukai