SURAT PENDAFTARAN CALON DEKAN FAKULTAS TEKNIK

UNIVERSITAS DIPONEGORO
PERIODE 2024-2029

Kepada Yth.
Panitia Pemilihan Calon Dekan
Fakultas Teknik - Universitas Diponegoro

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ………………………………………………………………………
NIP : ………………………………………………………………………
Tempat. Tgl lahir : ………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………
Pendidikan : ………………………………………………………………………
Pangkat/Golongan : ………………………………………………………………………
/Jabatan
Agama : ………………………………………………………………………
Alamat : ………………………………………………………………………

Dengan ini menyampaikan kesediaanya untuk mencalonkan diri sebagai Bakal Calon Dekan
Fakultas Teknik Universitas Diponegoro Periode 2024-2029

Sebagai bahan pertimbangan, Bersama ini saya lampirkan persyaratan administrasi sebagai
Bakal Calon Dekan sebagai berikut:

1. Asli surat keterangan berbadan sehat dari dokter Rumah Sakit Nasional Diponegoro
serta Surat Bebas Narkoba
2. Asli Surat Keterangan Catatan Berkelakuan Baik dari Kepolisian Republik Indonesia
3. Surat Mengetahui dari Ketua Departemen atau Dekan Fakultas Teknik
4. SK Pengangkatan pernah menjabat serendah-rendahnya sebagai sekretaris Program
Studi
5. Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 cm dengan latar belakang berwarna merah sebanyak
3 (tiga) lembar.

Hormat saya,
Materai

…………………………………………………..