Klinik Fakhira Kebon Baru

JI. Asem Baris Raya No. 13 Kel. Kebon Baru,

Tebet, Kata Jakarta Selatan, Oki Jakarta
12830
KLINIK FAKHIRA 0218355088
ROMAR BERSAUN 24 WI

Surat Keterangan Sehat

No. : 14/11/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa:

Nama : ATHIYAH ZULMA UNA

Tempat/Tgl Lahir & Umur : , 25 Juli 2016 7 tahun 3 bulan 20 hari

·····-································---- ····················--···················································
Jenis Kelamin :Q Laki lal(i @ Perempuan
Alamat : KP. MELAYU BESAR JL. MASJID II 05/01 NO. 153,,,,
___ ---··- ___
................................................................ ...............
Pekerjaan : Lainnya
-·•········· ........................................ ___ _ ·· _ ___ .... ......-···--·.. ..··-·-··........ ...........

Pada tanggal Telah diperiksa kesehatannya dan berpendapat bahwa yang

14 November 2023
__ .......................... N .........................,N•o••"""'"

diperiksa tersebut dinyatakan SEHAT.

Untuk keperluan KEJUARAAN SILAT
----·.. ··············· ..........................................
CATATAN:
Tinggi badan : 121
_______
..........................................
Cm

Berat badan

Suhu badan
: 30.5
.....................................
: 36.5
____ Kg

°Celcius

Tekanan darah : O IO
..............,.......................... ,..., __............ mm/Hg
.....................
,.

Golongan darah

Respirasi : 22 /menit

Nadi : 79 bpm

Kata Jakarta Selatan · 14 November\2023

� W.!flK FAKHIRA
BON BARU
� (_.�
R MA
KUNIK FAKHIRASAUN 24 J U H BER AM
AU- IDS�• zc� IZIN No: l1B6.1Qf.JU11004Dt.Cfio.R.4/l/.rn
' !.JJer.m
dr. R1dho Andnansya

9/B.15A/31.74.01.1004.01 .006.R
.4/4/-1.779.3/e/2022