KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN TIMUR

SENTRA PELAYANAN KEPOLISIAN TERPADU
Jalan Juanda Samarinda Ulu

“PRO JUSTITIA”
MODEL : A

LAPORAN POLISI

Tentang

KEJAHATAN PELANGGARAN YANG DITEMUKAN

Nomor: LP / / XI / 2023 / PS / RES SMD /SEK SMD ULU TANGGAL 10 NOVEMBER 2023

PERISTIWA YANG DILAPORKAN

1. Waktu Kejadian : Hari Rabu tanggal 10 November 2023, sekitar pukul 13.00 AM WITA
2. Tempat Kejadian : Di Jl. Juanda 2 Blok B RT. 33 Air Hitam, Kec. Samarinda ulu
3. Apa Yang terjadi : Penganiayaan
4. Siapa a. Terlapor : Nama : Rahmat, Umur : 32 Tahun,Pekerjaan : Wirawasta,Agama : Islam,
Jenis Kelamin : Laki-laki, Kewarganegaraan : WNI, Alamat : Di Jl. Juanda
4 NO.187 Desa Air Hitam ,Kecamatan Samarinda Ulu , Kota
Samarinda,Telp : 08215436979906
b. Korban : Nama : Yanuar Anas, Umur : 21 Tahun,Pekerjaan : Wiraswasta, Agama :
Islam. Jenis kelamin Laki-laki, Kewarganegaraan : WNI , Alamat :
Jl.Juanda 7 Desa Air Hitam ,Kecamatan Samarinda Ulu,Kota Samarinda,
NO Telp : 081345348795
5. Bagaimana Terjadi : Tindak Pidana ini terjadi pada hari rabu tanggal 08 november 2023
bertempat di Jl: Juanda 2 Blok B RT.33 Air Hitam Kecamatan Samarinda
Ulu, terjadi perbuatan pidana dalam pemalsuan Ijazah dengan bukti 2
Printer merek canon ,1 set PC Komputer dan 1 bundel kertas.
6. Waktu di laporkan :
TINDAK PIDANA APA SAKSI-SAKSI
PEMALSUAN IJAZAH 1. Nama : Khusnul Yaqin,Umur 23 Tahun ,
Pekerjaan : Karyawan Swasta, Agama :
Islam, Jenis kelamin : Laki-laki,
Kewarganegaraan : WNI , Alamat : Jl.
Juanda 2 No. 178 Desa Air
Hitam ,Kecamatan Samarinda Ulu , Kota
Samarinda Ulu 082184790397
2. Nama : Ayub Laksono, Umur 29 Tahun,
Pekerjaan : Pedagang, Agama : Islam , Jenis
Kelamin : Laki-laki, Kewarganegaraan :
WNI , Alamat : Juanda 2 No. 178 Desa Air
Hitam ,Kecamatan Samarinda Ulu , Kota
Samarinda Ulu No Telp : 082365748913