Dientrikan langsung kedalam

SimBelmawa Halaman ini jangan di-UNGGAH

Sebelum proposal diunggah ke
SIMBELMAWA

PROPOSAL PROGRAM KREATIVITAS MAHASISWA

PENERAPAN BETON SCC PADA PONDASI BORE PILE

MENGGUNAKAN BETON RAMAH LINGKUNGAN DENGAN ABU
SEKAM PADI SEBAGAI BAHAN CAMPUR SEMEN

BIDANG KEGIATAN
PKM PENERAPAN IPTEK

Diusulkan Oleh: (3-5 orang)

Nama lengkap Ketua; NIM

Nama lengkap Anggota 1; NIM
Nama lengkap Anggota 2; NIM
Nama lengkap Anggota 3; NIM
Nama lengkap Anggota 4; NIM

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KALIMANTAN TIMUR

SAMARINDA
2023
Halaman ini jangan di-UNGGAH
Lembar Pengesahan Dientrikan
Sebelum proposal diunggah ke
langsung kedalam SIMBELMAWA
SIMBELMAWA
PENGESAHAN PROPOSAL PKM- PENERAPAN IPTEK

(dientrikan langsung ke sistem, divalidasi dosen pendamping dan divalidasi

Pimpinan Perguruan Tinggi)
Catatan:
Isi utama proposal terdiri dari:

Daftar Isi Halaman diberi nomor i, ii, iii, … dst

yang diletakkan pada sudut KANAN BAWAH

Halaman inti Bab Pendahuluan sampai dengan Daftar Pustaka.

nomor halaman dengan angka arab: 1, 2, 3, …,dst
diletakkan pada sudut KANAN ATAS
Halaman Inti Pendahuluan sampaik Daftar Pustaka Maksimal 10
Halaman

Lampiran. Lampiran 1 dst

nomor halaman dengan angka arab: 1, 2, 3, …,dst
diletakkan pada sudut KANAN ATAS

File untuk diunggah dalam bentuk file *pdf

Penamaan file namaketua_namapt_PKM-PI.pdf

*Seluruh catatan perlu dihapus sebelum proposal diunggah

DAFTAR ISI

DAFTAR ISI.............................................................................................................i

BAB 1. PENDAHULUAN......................................................................................1

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA.............................................................................1

BAB 3. METODE PELAKSANAAN.....................................................................1

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN.......................................................2

4.1 Anggaran Biaya..................................................................................................2

4.2 Jadwal Kegiatan.................................................................................................3

DAFTAR PUSTAKA..............................................................................................3

LAMPIRAN.............................................................................................................5

Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping........................5

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan.............................................................9

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas..............10

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana....................................................11

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari Mitra.......................12

Lampiran 6. Gambaran Iptek yang akan diterapkan..............................................13

Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Program, dengan google map yang
menunjukkan jarak dengan kampus.......................................................................14

i
 1

BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Dalam dunia konstruksi, pondasi bore pile memegang peranan krusial dalam
memastikan stabilitas dan kekokohan struktur bangunan. Penggunaan beton self-
compacting (SCC) telah menjadi inovasi penting dalam proses konstruksi,
memungkinkan pengaliran beton secara mandiri tanpa perlu getaran tambahan,
yang sangat diperlukan dalam pengecoran pondasi bore pile. Namun, PT. Fresh
Beton Indonesia juga dihadapkan pada tantangan besar terkait dampak lingkungan
dari penggunaan material konstruksi konvensional.
Di sinilah pentingnya peran beton ramah lingkungan hadir, dengan
menggunakan abu sekam padi sebagai salah satu bahan campuran semen. Abu
sekam padi adalah limbah pertanian yang berpotensi besar untuk mengurangi
jejak karbon industri konstruksi, sambil mengurangi limbah pertanian yang tidak
termanfaatkan. Dengan mengintegrasikan beton SCC yang efisien dengan bahan
ramah lingkungan ini, kita tidak hanya dapat meningkatkan kualitas pondasi bore
pile, tetapi juga mengurangi dampak negatif terhadap lingkungan. Hal ini
mendorong perlunya penelitian dan implementasi lebih lanjut untuk memahami
dan menerapkan beton SCC pada pondasi bore pile dengan menggunakan beton
ramah lingkungan yang mengandung abu sekam padi sebagai salah satu solusi
inovatif dalam industri konstruksi masa depan.

1.2 Proses Identifikasi Masalah

1. Bagaimana efektivitas penerapan beton self-compacting (SCC) pada pondasi
bore pile dalam meningkatkan kekokohan dan stabilitas struktur konstruksi
dibandingkan dengan metode konvensional?
2. Apa saja tantangan teknis dan lingkungan yang mungkin dihadapi dalam
penggunaan beton SCC pada pondasi bore pile dengan bahan campuran abu
sekam padi, serta bagaimana cara mengatasi tantangan tersebut?
3. Bagaimana perbandingan biaya dan efisiensi waktu antara penerapan beton
SCC konvensional dan beton SCC yang menggunakan abu sekam padi pada
pondasi bore pile?

1.3 Solusi dan IPTek yang Ditawarkan

1. Peningkatan Kekuatan dan Kestabilan Struktural
Beton SCC memiliki kemampuan untuk menyebar secara merata di sekitar
pondasi bore pile, meningkatkan kontak dengan tanah dan memperkuat kestabilan
struktural. Penggunaan abu sekam padi dalam campuran beton juga dapat
meningkatkan kekuatan tekan beton, yang akan bermanfaat dalam memperkuat
pondasi.
 2

2. Pengurangan Dampak Lingkungan

Dengan mengurangi penggunaan bahan baku konvensional dalam beton
dan memanfaatkan limbah pertanian seperti abu sekam padi, penerapan beton
ramah lingkungan akan mengurangi jejak karbon industri konstruksi dan
membantu mengurangi limbah pertanian yang tidak termanfaatkan.
3. Efisiensi Konstruksi
Beton SCC memiliki sifat yang memungkinkan aliran otomatis tanpa
getaran tambahan. Hal ini menghemat waktu dan tenaga kerja dalam proses
pengecoran, meningkatkan efisiensi konstruksi dan mengurangi biaya tenaga
kerja.
4. Pemanfaatan Limbah Pertanian
Penggunaan abu sekam padi sebagai bahan tambahan dalam beton tidak
hanya mengurangi limbah pertanian tetapi juga memberikan nilai tambah pada
limbah tersebut dengan mengintegrasikannya ke dalam industri konstruksi.
5. Inovasi Material Konstruksi
Penggunaan abu sekam padi sebagai bahan campuran semen dalam beton
SCC membuka jalan bagi inovasi material konstruksi baru yang ramah
lingkungan. Penelitian lebih lanjut dan pengembangan teknologi dapat
memperluas penggunaan bahan-bahan daur ulang atau limbah pertanian lainnya
dalam industri konstruksi.

1.4 Rencana Berkelanjutan

1. Melakukan penelitian dan pengembangan lebih lanjut untuk meningkatkan
formulasi beton ramah lingkungan yang mengandung abu sekam padi. Ini
termasuk pengujian berkelanjutan terhadap kekuatan, keberlangsungan, dan
karakteristik mekanis beton tersebut untuk memastikan keandalan
strukturalnya.
2. Mengadakan kerja sama dengan universitas, institusi riset, dan industri untuk
mengembangkan pemahaman yang lebih baik tentang penerapan beton SCC
yang ramah lingkungan. Workshop, seminar, dan pelatihan kepada praktisi
konstruksi juga penting untuk meningkatkan pemahaman tentang manfaat dan
teknik penggunaan beton ini.
3. Melakukan uji coba lapangan yang lebih luas untuk menerapkan beton SCC
dengan komposisi abu sekam padi pada pondasi bore pile dalam skala yang
lebih besar. Dengan demikian, efektivitasnya dalam situasi nyata dapat
dievaluasi secara menyeluruh.
 3

4. Melakukan evaluasi secara berkala terhadap efisiensi konstruksi,

keberlanjutan lingkungan, dan performa struktural dari pondasi bore pile yang
menggunakan beton SCC ramah lingkungan. Analisis ini membantu dalam
perbaikan terus-menerus serta penyesuaian terhadap proses penerapan.
 4

BAB 2. TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Beton SCC (Self Compacting Concrete)
Beton SCC (Self Compacting Concrete) adalah beton segar yang bersifat
sangat plastis dan mudah mengalir karena beratnya sendiri yang mengisi
keseluruhan cetakan. Beton SCC memiliki sifat untuk memadatkan sendiri tanpa
adanya bantuan alat penggetar untuk pemadatan. Beton SCC yang baik yaitu yang
kondisinya tetap homogen, kohesif, tidak terjadi segregasi, blocking, dan
bleeding.

2.2 Kelebihan Self Compacting Concrete (SCC)

Beton SCC memiliki beberapa kelebihan yaitu:
a. Tidak memerlukan pemadatan manual karena beton dapat memadat sendiri.
b. Sifatnya yang encer, bahkan dengan bahan aditif tertentu dapat menahan
slump tinggi dalam jangka waktu yang lama (slump keeping admixture).
c. Lebih stabil dan homogen.
d. Kuat tekan beton dapat dibuat untuk mutu yang lebih tinggi atau sangat tinggi.
e. Lebih kedap karena porositas lebih kecil.
f. Nilai susut lebih rendah.
g. Struktur lebih awet (durable).
h. Permukaan beton lebih halus karena agregat yang digunakan biasanya
berukuran kecil sehingga nilai estetika bangunan lebih tinggi.
i. Lebih rendah polusi suara saat pengecoran karena tidak menggunakan
penggetar manual.
j. Menggunakan tenaga kerja yang lebih sedikit karena beton dapat mengalir
dengan sendiri sehingga dapat menghemat biaya dari upah buruh.

2.3 Karakteristik Beton SCC

Berdasarkan spesifikasi SCC dari EFNARC, karakteristik beton SCC adalah
sebagai berikut:
a. Filling ability
Filling ability merupakan kemampuan beton SCC untuk mengalir dan mengisi
keseluruhan bagian cetakan dengan beratnya sendiri. Untuk menentukan
tingkat filling ability dari beton SCC digunakan slump-flow test menggunakan
kerucut abrams agar diketahui kondisi workabilitas beton berdasarkan
kemampuan penyebaran beton segar yang dinyatakan dengan diameter antara
60-75 cm.
 5

Gambar 2. 1 Slump-Flow Test (Sumber EFNARC Standard, 2005)

b. Passing ability
Passing ability merupakan kemampuan beton SCC untuk mengalir melalui
celah-celah antar besi tulangan atau bagian celah sempit dari cetakan tanpa
adanya segregasi atau blocking. Untuk mengetahui passing ability dari beton
SCC, pengujian dilakukan menggunakan alat uji yaitu L-Shape box. Dengan
alat uji tersebut akan didapatkan nilai blocking ratio, yaitu nilai dari
perbandingan H2/H1. Semakin besar nilai blocking ratio, semakin baik pula
beton segar mengalir dengan viskositas tertentu. Nilai blocking ratio yang
memenuhi kriteria yaitu antara 0,8-1,0.

Gambar 2. 2 L-Shape Box Test (Sumber: EFNARC Standard, 2005)

c. Segregation resistance
Segregation resistance merupakan kemampuan beton untuk menjaga keadaan
komposisi yang homogen selama waktu mobilisasi sampai pengecoran. Untuk
mengukur viskositas beton SCC sekaligus untuk mengetahui segregation
resistance dilakukan uji dengan alat V-Funnel Test. Kemampuan beton untuk
mengalir melalui mulut pada ujung bawah alat ukur V-funnel yang diukur
antara 3-15 detik.
 6

Gambar 2. 3 V-Funnel Test (Sumber : EFNARC Standard, 2005)

2.4 Material Penyusun Beton SCC

Beton SCC terdiri atas beberapa agregat penyusun dan bahan tambahan yaitu:
a. Agregat
Agregat dibedakan menjadi 2 jenis yaitu agregat halus dan agregat kasar.
Agregat halus adalah pasir alam sebagai hasil desintegerasi alami batuan atau pun
pasir yang dihasilkan oleh pemecah batu dan mempunyai ukuran butir lebih kecil
dari 3/16 inci atau 5 mm ( lolos saringan no. 4). Sedangkan, Agregat kasar adalah
kerikil sebagai hasil desintegerasi alami batuan atau pun kerikil yang dihasilkan
oleh pemecah batu dan mempunyai ukuran butir lebih kecil dari 5 - 40 mm
( tertahan pada saringan no. 4).
b. Semen Portland
Semen Portland merupakan semen hidrolis yang dibuat dengan cara
menghaluskan klingker terutama yang terdiri dari silikat kalsium yang memiliki
sifat hidrolis dengan gips sebagai bahan tambahan. Fungsi dari semen adalah
untuk merekatkan butir agregat agar kompak atau padat dan berfungsi untuk
mengisi rongga-rongga pada beton sebesar 10% dari volume beton.
c. Air
Air digunakan untuk membentuk reaksi dengan semen serta digunakan
sebagai pelumas antara butir-butir agregat agar dapat mudah dikerjakan dan
dipadatkan.
d. Fly Ash
Abu terbang diperoleh dari residu PLTU yang berupa butiran halus ringan,
bundar, tidak porous, memiliki kadar bahan semen yang cukup tinggi dan
memiliki sifat pozzolanic yaitu dapat bereaksi dengan kapur bebas yang
dilepaskan saat semen melalui proses hidrasi dan membentuk senyawa yang
bersifat mengikat pada suhu normal dengan adanya kandungan air.
e. Superplasticizer Ligno P-100
Ligno P-100 adalah cairan kimia dari garam dengan polymer bebas klorin
yang memiliki fungsi sebagai bahan aditif untuk beton dan diformulasikan secara
 7

khusus untuk mengurangi air dalam jumlah yang besar dan menghasilkan beton
dengan mutu yang tinggi, sesuai dengan ASTM C 494M (2004) type F.

2.5 Abu Sekam Padi

Abu sekam padi adalah bahan hasil dari sisa pembakaran sekam padi. Dari
proses pembakaran sekam padi menjadi abu, pembakaran menghilangkan zat-zat
organik dan meninggalkan sisa yang kaya akan silika (SiO 2). Abu Sekam Padi
memiliki kesamaan yang cukup banyak dengan silika fume. Bahan-bahan ini
merupakan beberapa alternatif untuk mengurangi penggunaan semen pada beton,
sehingga dapat mengurangi emisi gas buangan karbon dioksida (CO 2) yang
dihasilkan dari produksi semen.

Penambahan abu sekam padi untuk campuran beton dapat menjadi masalah
untuk menghasilkan beton mutu tinggi, karena kebutuhan air menjadi lebih tinggi.
Padahal beton dengan mutu tinggi dihasilkan dengan adanya rasio air-binder yang
rendah, maka untuk mengatasi masalah tersebut digunakanlah bahan tambahan
berupa superplasticizer. Abu sekam padi dapat menjadi pengisi semen dan
membantu meningkatkan tingkat kohesifitas dari campuran beton.

2.6 Perawatan Beton

Perawatan pada beton adalah suatu tahap akhir pekerjaan pembetonan yang
berfungsi untuk menjaga agar permukaan beton segar tetap dalam kondisi lembab,
sejak dipadatkan sampai proses hidrasi cukup sempurna yaitu kira-kira selama 28
hari. Kelembapan beton harus dijaga supaya air didalam beton segar tidak keluar.
Perawatan dilakukan untuk menjamin bahwa proses hidrasi semen (reaksi antara
semen dan air) berlangsung sempurna. Jika perawatan tidak dilakukan, air dari
dalam beton dapat mengalir keluar karena udata yang panas sehingga terjadi
penguapan air. Akibatnya beton dapat kekurangan air untuk hidrasi dan akan
timbul retak-retak pada permukaan beton.

2.7 Pengujian
Salah satu parameter yang digunakan untuk menguji sifat mekanik beton yaitu
kuat tekan, kuat tekan dapat dipengaruhi oleh umur beton maupun lama waktu
perawatan.
 8

BAB 3. METODE PELAKSANAAN

3.1 Pengumpulan Material dan Persiapan Campuran
 Identifikasi dan kuantifikasi material yang dibutuhkan, termasuk abu
sekam padi, semen, agregat, dan bahan tambahan lainnya.
 Persiapan campuran dengan mencampurkan bahan-bahan dengan
perbandingan yang sesuai sesuai dengan formulasi yang telah diuji dan
disetujui.

3.2 Pra-Pengujian Material

 Pengujian laboratorium untuk memeriksa sifat-sifat material, seperti
kekuatan tekan, kekuatan tarik, kerapatan, dan daya tahan terhadap beban.
 Pengujian kelayakan abu sekam padi sebagai bahan tambahan dalam beton
SCC, termasuk analisis kimia dan pengaruhnya terhadap karakteristik
beton.

3.3 Penggalian dan Persiapan Pondasi

 Persiapan situs dengan penggalian dan penataan pondasi bore pile sesuai
dengan desain yang direncanakan.
 Persiapan permukaan pondasi dengan membersihkan dan memastikan
kesesuaian permukaan untuk pengecoran.

3.4 Pengecoran Beton SCC

 Pengangkutan beton SCC yang telah dihasilkan ke lokasi pengecoran
dengan alat yang sesuai.
 Penyebaran beton SCC secara merata di sekitar pondasi bore pile,
memastikan distribusi yang konsisten dan penyebaran yang optimal.

3.5 Proses Pengerasan dan Pemadatan

 Proses perawatan dan pengerasan beton sesuai dengan prosedur standar.
 Pemantapan dan pemadatan beton dengan peralatan yang tepat untuk
memastikan kekuatan dan kepadatan yang optimal.

3.6 Pemantauan dan Evaluasi

 Pemantauan terus-menerus terhadap proses pengeringan dan pengerasan
beton setelah pengecoran.
 Evaluasi sifat-sifat beton setelah pengerasan, termasuk pengujian
kekuatan, ketahanan terhadap beban, serta pengecekan kekakuan
struktural.
 9

3.7 Pemantauan Lingkungan

 Pemantauan dampak lingkungan dari penggunaan beton ramah lingkungan
dengan abu sekam padi, termasuk analisis terhadap jejak karbon, kualitas
air tanah, dan pengelolaan limbah.

3.8 Analisis dan Penyesuaian

 Analisis hasil pengecoran beton SCC pada pondasi bore pile untuk
mengevaluasi keberhasilan teknis dan lingkungan.
 Penyesuaian formula atau proses pelaksanaan berdasarkan temuan evaluasi
guna peningkatan kinerja masa depan.
 10

BAB 4. BIAYA DAN JADWAL KEGIATAN

Rekapitulasi rencana anggaran biaya disusun sesuai dengan kebutuhan dan
mengikuti format Tabel 4.1.
4.1 Anggaran Biaya
Tabel 4.1. Rekapitulasi Rencana Anggaran Biaya

Besaran
No. Jenis Pengeluaran Sumber Dana
Dana (Rp)
Belmawa
Bahan habis pakai (contoh: ATK,
Perguruan Tinggi
1 Kertas, bahan, dll) maksimal 60%
Instansi Lain (Jika
dari jumlah dana yang diusulkan
Ada)
Sewa dan jasa (Sewa/jasa alat; jasa Belmawa
pembuatan produk pihak ketiga, dll), Perguruan Tinggi
2
maksimal 15% dari jumlah dana Instansi Lain (Jika
yang diusulkan Ada)
Belmawa
Transportasi lokal maksimal 30% Perguruan Tinggi
3
dari jumlah dana yang diusulkan Instansi Lain (Jika
Ada)
Lain-lain (contoh: biaya komunikasi, Belmawa
biaya akses publikasi, dll) maksimal Perguruan Tinggi
4
15% dari jumlah dana yang Instansi Lain (Jika
diusulkan Ada)
Jumlah
Belmawa
Perguruan Tinggi
Rekap Sumber Dana
Instansi Lain (Jika
Ada)
Jumlah

4.2 Jadwal Kegiatan

(Jadwal kegiatan disesuaikan dengan tahap kegiatan dan dibatasi 3 (tiga) bulan
sampai 4 (empat) bulan. Jadwal disusun dalam bentuk bar chart untuk rencana
kegiatan yang diajukan serta sesuai dengan format lihat tabel 4.2)
Tabel 4.2. Jadwal Kegiatan

Bulan
No Jenis Kegiatan Penanggungjawab
1 2 3 4
1 Kegiatan 1
 11

2 Kegiatan 2
3
4
5

DAFTAR PUSTAKA
Kuncoro, I. A., & Firdaus, F. (2022, December). PENGARUH SUHU
PEMANASAN ABU SEKAM PADI TERHADAP KUAT TEKAN
BETON. In Bina Darma Conference on Engineering Science
(BDCES) (Vol. 4, No. 2, pp. 324-329).

Safarizki, H. A., Marwahyudi, M., & Pamungkas, W. A. (2021). Beton Ramah

Lingkungan Dengan Abu Sekam Padi Sebagai Pengganti Sebagian Semen
Pada Era New Normal. Jurnal Riset Rekayasa Sipil, 4(2), 63-67.

Hamdi, F., Lapian, F. E. P., Tumpu, M., Mabui, D. S. S., Raidyarto, A., Sila, A.
A., & Rangan, P. R. (2022). Teknologi Beton. Tohar Media.

Musbar, M., Rizal, F., & Mahyar, H. (2010). Pemanfaatan Abu Sekam Padi
Sebagai Bahan Campuran Beton Agropolymer. Portal: Jurnal Teknik
Sipil, 2(2).

Raharja, S., As' ad, S., & Sunarmasto, S. (2013). Pengaruh Penggunaan Abu
Sekam Padi Sebagai Bahan Pengganti Sebagian Semen Terhadap Kuat
Tekan Dan Modulus Elastisitas Beton Kinerja Tinggi. Matriks Teknik
Sipil, 1(4), 503.

Siddique, R. (Ed.). (2019). Self-compacting concrete: materials, properties and

applications. Woodhead Publishing.
 12

LAMPIRAN
Lampiran 1. Biodata Ketua dan Anggota serta Dosen Pendamping
A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaam yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Ketua Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Catatan: *Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang
ada tanda tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi.
 13

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaam yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Catatan: *Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang
ada tanda tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi.
 14

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIM
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Kegiatan Kemahasiswaam yang Sedang/Pernah Diikuti
No Jenis Kegiatan Status dalam Kegiatan Waktu dan Tempat
1
2
3
C. Penghargaan yang Pernah Diterima
No Jenis Penghargaan Pihak Pemberi Penghargaan Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di kemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Anggota Tim

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Catatan: *Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang
ada tanda tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi.
 15

A. Identitas Diri
1 Nama Lengkap (dengan gelar)
2 Jenis Kelamin Laki-laki/Perempuan
3 Program Studi
4 NIP/NIDN
5 Tempat dan Tanggal Lahir
6 Alamat E-mail
7 Nomor Telepon/HP
B. Riwayat Pendidikan
No Jenjang Bidang Ilmu Institusi Tahun Lulus
1 Sarjana (S1)
2 Magister (S2)
3 Doktor (S3)
C. Rekam Jejak Tri Dharma PT
Pendidikan/Pengajaran
No Nama Mata Kuliah Wajib/Pilihan sks
1
2
Penelitian
No Judul Penelitian Penyandang Dana Tahun
1
2
Pengabdian kepada Masyarakat
No Judul Pengabdian kepada Masyarakat Penyandang Dana Tahun
1
2

Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata ini adalah benar dan
dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila dikemudian hari ternyata
dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi.
Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu
persyaratan dalam pengajuan PKM-PI.

Kota, tanggal-bulan-tahun

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)

Catatan: *Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang
ada tanda tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi.
 16

Lampiran 2. Justifikasi Anggaran Kegiatan

No Jenis Pengeluaran Volume Harga Satuan Total
(RP) (Rp)
1 Belanja Bahan (maks.60%)
Cangkul/sabit/gunting
Bahan kimia lab. /bahan
logam/kayu dan sejenisnya
Pakaian tari/kanvas dan cat
Bibit tanaman/simplisia/pupuk
Alat ukir/alat lukis
Suku
cadang/microcontroller/sensor/kit
Bahan lainnya sesuai program PKM
SUB TOTAL
2 Belanja Sewa (maks.15%)
Sewa gedung/alat
Sewa server /hosting /domain
/SSL /akses jurnal
Sewa lab. (termasuk penggunaan
alat lab)
Sewa lainnya sesuai program PKM
SUB TOTAL
3 Perjalanan lokal (maks.30%)
Kegiatan penyiapan bahan
Kegiatan pendampingan
Kegiatan lainnya sesuai program
PKM
SUB TOTAL
4 Lain-lain (maks.15%)
Protokol kesehatan (masker,
sanitizer, dll)
Jasa layanan instrumentasi
Jasa bengkel/uji coba
Percetakan produk
ATK lainnya
Lainnya seuai program PKM
SUB TOTAL
GRAND TOTAL
GRAND TOTAL (Terbilang…………………)
Catatan: Perhatikan hasil perkalian dan penjumlahan agar tidak terjadi penolakan
yang diakibatkannya
 17

Lampiran 3. Susunan Organisasi Tim Pelaksana dan Pembagian Tugas

Nama Program Bidang Alokasi Waktu
No Uraian Tugas
/NIM Studi Ilmu (jam/minggu)
1
2
3
 18

Lampiran 4. Surat Pernyataan Ketua Pelaksana

SURAT PERNYATAAN KETUA TIM PELAKSANA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Ketua Tim : ……………………………………………….

Nomor Induk Mahasiswa : ……………………………………………….
Program Studi : ……………………………………………….
Nama Dosen Pendamping : ……………………………………………….
Perguruan Tinggi : ……………………………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa proposal PKM-PI saya dengan judul…………..

yang diusulkan untuk tahun anggaran 2022 adalah asli karya kami dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.
Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini,
maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku
dan mengembalikan seluruh biaya yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-
benarnya.
Kota, tanggal-bulan-tahun
Yang menyatakan,

Materai senilai Rp.10.000

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
NIM.

Catatan: *Setelah diisi dan diberi tanda tangan basah, satu halaman penuh yang
ada tanda tangannya dipindai (scan) atau difoto yang rapi.
 19

Lampiran 5. Surat Pernyataan Kesediaan Bekerjasama dari Mitra

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN KERJASAMA DARI MITRA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………………..
Pimpinan Mitra : …………………………………………………………..
Bidang Kegiatan : …………………………………………………………..
Alamat : …………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan Bersedia untuk Bekerjasama dengan Pelaksana Kegiatan

PKM-PI dengan judul:
………………………………………………………………………………………

Nama Ketua Tim : ………………………………………………..

Nomor Induk Mahasiswa : ………………………………………………..
Program Studi : ………………………………………………..
Nama Dosen Pendamping : ………………………………………………..
Perguruan Tinggi : ………………………………………………..

Guna menerapkan dan/atau mengembangkan iptek pada tempat kami sebagai

solusi bagi permasalahan pada usaha kami.

Bersama ini kami pula nyatakan dengan sebenarnya bahwa diantara pihak Mitra
dan Pelaksana Program tidak terdapat ikatan kekeluargaan dan/atau ikatan usaha
dalam wujud apapun juga.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan

tanggungjawab tanpa ada unsur pemaksaan di dalam pembuatannya untuk dapat
digunakan sebagaimana mestinya.

Kota, Tanggal-Bulan-Tahun
Yang Membuat Pernyataan,

Tanda tangan (asli TT basah*)

(Nama Lengkap)
NIM.
 20

Lampiran 6. Gambaran Iptek yang akan diterapkan

 21

Lampiran 7. Denah Detail Lokasi Mitra Program, dengan google map yang
menunjukkan jarak dengan kampus