FORMULIR PENDATAAN OBAT-OBAT GENERIK YANG DIGUNAKAN

UNTUK PASIEN BPJS

NO NAMA OBAT
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 Banjarbaru, 12 September 2022

Kepada Yth,
dr. Ramli Junus, Sp. PD
di-
Tempat

Sehubungan dengan adanya pelayanan BPJS Kesehatan di RSU Almansyur

Medika Banjarbaru, maka dengan ini kami sebagai pihak Apotek ingin meminta waktunya
kepada dr. Ramli Junus, Sp. PD untuk kiranya dapat menuliskan penggunaan obat-
obatan generik pada pasien BPJS, agar dari pengajuan ini pihak apotek dapat terbantu
dalam pembuatan formularium rumah sakit.
Demikian hal yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Mengetahui,

Direktur, Kepala Instalasi

Dr. Hj. Nurlenny Saleh, MM apt. Henni Selvina, S.Farm

NIK. 032014-3-0050 NIK. 022021-4-037