5UB.

&T PEENYATAAnE KESEptffin MEFTTASi FASHES BPJS KESEITATAN

Ya.ng bertanda tangan di b*rvah ini :

Nama dr Megy l'atni Laksmanasari

Jabatan Kepa[a Pdskesmas Sarwodadi

Nama PPKTk. Puskesrnas Sarwodadi

Alamat Jtrn Felita i. Desa Sarwodadi

Kecamatan, ConraI Kabupaten /Kota+* Pemalang

KodePOS 52353

Jen is : Ktinik Prata ma/ PraktekPerora nganlLaboratorium/Apotek**

WaktuPelayanan :6 Ffaril Minggu, 7 Jam lhan

,la,rn bu[<a praktek :07 0O WIB

Menyatakan bersedia /tidak bersedia ** menjadi Penyedia Pelayanan Kesehatan serta program
Jaminan Kesehatan Nasional yang diketola BPiS Kesehatan.
Demikian pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagairnana mestinya.

Keterangan :

** coret yang tidakperlu