Sf,]RA.

T PERNYATAAN

Yang bertandatangan dibawah ini, saya:

Nama : dr li.tegy Yatni l-.aksm.anasari

Nama Faskes . Puskesrnas Sari+.odadi

Alamat Praktek : .Iln Pelita I Sarwodadi Comai Pemalang

Nomor Tlp . i0285] 4'+74 100

Em.ail : puske s'rnass arq+'od:tdi a,ii gmai l. corn

Menyatakan dengan se.sungguhny,a bahrva saya trersedia .mematuh ise,luruh ketentuan

pro grarn Jarn jnan Kasehatan Nasi o.na"l m eliputi .

1. Bersedia mematuhi Peraturan Ferundan-s-undaqgan vang herlak'u.

2. Bersedia memherikan ksmud'ahan akses Rekam Me.dis.

Demikian surat p*,i:ry'zrtaan iiri .Jibu+r u*lirk d+pat digrr*akan sebagatmana m-bstiffie

Yang menyatakan

P enan g g.un1a J artab Faskes