Anda di halaman 1dari 1

KLINIK RAWAT INAP CENDANA KLINIK RAWAT INAP CENDANA

Jalan Cendana 2 No. 5 Jatimulyo, Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan Jalan Cendana 2 No. 5 Jatimulyo, Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan
Telp/ WA : 0811-7919-229 Email : klinikcendana19@gmail.com Telp/ WA : 0811-7919-229 Email : klinikcendana19@gmail.com

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP

Tanggal : Tanggal :
Nama Ruang Nama Ruang
No Jenis Makanan Dewasa Dewasa Jumlah No Jenis Makanan Dewasa Dewasa Jumlah
Anak Nifas Isolasi Anak Nifas Isolasi
Pria Wanita Pria Wanita
1 Makanan Biasa (MB) 1 Makanan Biasa (MB)
2 Makanan Lunak (ML) 2 Makanan Lunak (ML)
3 Makanan Diet : 3 Makanan Diet :
a. Diabetes Melistus (DM) a. Diabetes Melistus (DM)
b. Rendah Lemak (RL) b. Rendah Lemak (RL)
c. Rendah Garam (RG) c. Rendah Garam (RG)
d. Tinggi Energi Tinggi Protein (TETP) d. Tinggi Energi Tinggi Protein (TETP)
e. e.
f. f.

Dokter Jaga Petugas Dokter Jaga Petugas

KLINIK RAWAT INAP CENDANA


Jalan Cendana 2 No. 5 Jatimulyo, Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan
Telp/ WA : 0811-7919-229 Email : klinikcendana19@gmail.com

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP

Tanggal : Tanggal :
Nama Ruang Nama Ruang
No Jenis Makanan Dewasa Dewasa Jumlah No Jenis Makanan Dewasa Dewasa Jumlah
Anak Nifas Isolasi Anak Nifas Isolasi
Pria Wanita Pria Wanita
1 Makanan Biasa (MB) 1 Makanan Biasa (MB)
2 Makanan Lunak (ML) 2 Makanan Lunak (ML)
3 Makanan Diet : 3 Makanan Diet :
a. Diabetes Melistus (DM) a. Diabetes Melistus (DM)
b. Rendah Lemak (RL) b. Rendah Lemak (RL)
c. Rendah Garam (RG) c. Rendah Garam (RG)
d. Tinggi Energi Tinggi Protein (TETP) d. Tinggi Energi Tinggi Protein (TETP)
e. e.
f. f.

Dokter Jaga Petugas Dokter Jaga Petugas

KLINIK RAWAT INAP CENDANA KLINIK RAWAT INAP CENDANA


Jalan Cendana 2 No. 5 Jatimulyo, Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan Jalan Cendana 2 No. 5 Jatimulyo, Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan
Telp/ WA : 0811-7919-229 Email : klinikcendana19@gmail.com Telp/ WA : 0811-7919-229 Email : klinikcendana19@gmail.com

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP

Tanggal : Tanggal :
Nama Ruang Nama Ruang
No Jenis Makanan Dewasa Dewasa Jumlah No Jenis Makanan Dewasa Dewasa Jumlah
Anak Nifas Isolasi Anak Nifas Isolasi
Pria Wanita Pria Wanita
1 Makanan Biasa (MB) 1 Makanan Biasa (MB)
2 Makanan Lunak (ML) 2 Makanan Lunak (ML)
3 Makanan Diet : 3 Makanan Diet :
a. Diabetes Melistus (DM) a. Diabetes Melistus (DM)
b. Rendah Lemak (RL) b. Rendah Lemak (RL)
c. Rendah Garam (RG) c. Rendah Garam (RG)
d. Tinggi Energi Tinggi Protein (TETP) d. Tinggi Energi Tinggi Protein (TETP)
e. e.
f. f.

Dokter Jaga Petugas Dokter Jaga Petugas

KLINIK RAWAT INAP CENDANA KLINIK RAWAT INAP CENDANA


Jalan Cendana 2 No. 5 Jatimulyo, Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan Jalan Cendana 2 No. 5 Jatimulyo, Kec. Jati Agung Kab. Lampung Selatan
Telp/ WA : 0811-7919-229 Email : klinikcendana19@gmail.com Telp/ WA : 0811-7919-229 Email : klinikcendana19@gmail.com

FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP FORM PEMESANAN MAKANAN UNTUK PASIEN RAWAT INAP

Tanggal : Tanggal :
Nama Ruang Nama Ruang
No Jenis Makanan Dewasa Dewasa Jumlah No Jenis Makanan Dewasa Dewasa Jumlah
Anak Nifas Isolasi Anak Nifas Isolasi
Pria Wanita Pria Wanita
1 Makanan Biasa (MB) 1 Makanan Biasa (MB)
2 Makanan Lunak (ML) 2 Makanan Lunak (ML)
3 Makanan Diet : 3 Makanan Diet :
a. Diabetes Melistus (DM) a. Diabetes Melistus (DM)
b. Rendah Lemak (RL) b. Rendah Lemak (RL)
c. Rendah Garam (RG) c. Rendah Garam (RG)
d. Tinggi Energi Tinggi Protein (TETP) d. Tinggi Energi Tinggi Protein (TETP)
e. e.
f. f.

Dokter Jaga Petugas Dokter Jaga Petugas

Anda mungkin juga menyukai