LEMBAR INFORMASI

DAN PERSETUJUAN KESEDIAN RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Saya Mauli Zahniar Mahasiswa Prodi DIII Kebidanan STIKES Bumi

Persada Lhokseumawe , ingn mengajak Ibu untuk berpartisipasi dalam pemberian
Asuhan kebidanan komprehensif pada Ny. Sarah Maulida Di BPM HJ. Martini
Kecamatan Lhoksukon Kabupaten aAceh Utara ” bertempat diwilayah
Kotamadya Lhokseumawe Tahun 2021, yang akan saya laksanakan dengan
bimbingan dosen pembimbing yaitu:

1. Fitri Hijri Khana, S.Tr.Keb,.M.Keb

2. Meitri Yonanda, S.Tr.Keb
Berikut ini saya akan menyampaikan beberapa informasi yang perlu Ibu
ketahui terkait pelaksanaan asuhan kebidanan yang akan saya lakukan yaitu:
1. Tujuan Kegiatan
Untuk memberikan Asuhan Kebidanan Komprehensif pada NY. Sarah
Maulida Di BPM HJ. Martini Kecamatan Lhoksukon Kabupaten Aceh Utara
2. Keikutsertaan Sukarela
Partisipasi Ibu dalam tugas akhir in adalah sukarela tnpa adanya paksaan. Ibu
berhak menolk untuk ikut serta dan berhak pula untuk mengundurkan diri dar
asuhan yang akan sya berikan meskipun telah menyatakan persetujuan untuk
berpartisipasi. Tidak ada kerugian atau sanksi apapun yang Ibu alami karena
penolakan ataupun pengunduran diri dari pemberian asuhan ini.
3. Durasi (Lama) dan Prosedur Pemberian Asuhan
Durasi (Lamanya waktu) keikutsertaan Ibu daam proses asuhan selama
lebih kurang ….minggu/bulan, dengan rincian sebagai berikut:
1) Pertemuan 1: Perkenalan dan menjelaskan maksud dan tujuan (kontrak
kegiatan).
2) Pertemuan 2: Pemberian asuhan kebidanan Ante Natal Care (ANC)
3) Pertemuan 3: Pemberian asuhan kebidanan Intra Natal Care (INC)
4) Pertemuan 4: Pemberian asuhan kebidanan Bayi Baru Lahir (BBL)
5) Pertemuan 5: Pemberian asuhan kebidanan Post Natal Care (PNC)
6) Pertemuan 6: Pemberian asuhan kebidanan Keluarga Berencana dan
Kesehatan Reproduksi
4. Manfaat
Partisipasi Ibu dalam asuhan kebidanan ini akan memberikan manfaat bagi
ibu berupa peningkatan pengetahuan dan pemahaman tentang masa kehamilan,
Bayi Baru Lahir (BBL), masa nifas, dan Keluarga Berencana (KB)
5. Ketidaknyamanan
Resiko yang mungkin timbul berupa ketidaknyamanan selama proses
pemberian asuhan kami perkirakan hanya berupa waktu yang tersita ntuk
wawancara saat pengumpulan data dan pemberian asuhan.
6. Kompensasi
Tidak ada kompensasi yang akan diberikan, namun jika ibu dan bayi
menderita sakit selama proses asuhan berlangsung saya akan bantu
mendampingi untuk berkonsultasi ke petugas kesehatan atau puskesmas
setempat.
7. Kerahasian (Privacy)
Saya akan menjamin kerahasiaan seluruh data yang ada dan tidak
mengeluarkan tau mempublikasikan informasi tentang data diri balita tanpa
izin langsung dari ibu.
8. Klrifikasi
Bila ibu memiliki pertayaan apaun terkait prosedur penelitian atau
membutuhkan klarifikasi serta tambahan informasi tentang proses asuhan ini,
dapat menghubungi saya Mauli Zahniar No. Hp 082168604423
9. Persetujuan
Jika ibu setuju untuk berpartisipasi dalam asuhan ini, maka ibu akan
mendapataan satu salinan dari lembar informasi dan persetujuan ini. Tanda
tangan ibu pada lembar ini menunjukkan persetujuan bahwa ibu bersedia untuk
ikut serta dalam pelaksanaan asuhan kebidnan ini.

Lhokseumawe
Tanggal …..Maret 2021
Responden Saksi

(Sarah Maulida) (Mawardi)

Yang Menyampaikan Informasi

(Mauli Zahniar)