LAPORAN KASUS INSOMNIA NON ORGANIK

Disusun Oleh:

Yusi Rizky Novianty

2010221033

Pembimbing:

dr. Tribowo Tuahta Ginting Sugihen, Sp.KJ (K)

dr. Alvinia Hayulani, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA

RUMAH SAKIT UMUM PUSAT PERSAHABATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN VETERAN JAKARTA
PERIODE 14 AGUSTUS – 1 SEPTEMBER 2023
 SURAT PERNYATAAN

Laporan kasus ini diajukan oleh:

Nama : Yusi Rizky Novianty

NIM : 2010221033
Program Studi : Profesi Dokter
Tahun Akademi : 2023

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak melakukan plagiarisme dalam penulisan
laporan kasus berjudul:
“Insomnia Non Organik”
Apabila suatu saat saya terbukti melakukan plagiat, maka saya akan menerima
sanksi yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Jakarta, 2 September 2023

Yusi Rizky Novianty

 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. O
Jenis Kelamin : Laki-laki
Usia : 74 Tahun
Tanggal Lahir : 31-12-1948
Alamat : Utan Kayu
Pekerjaan : Pedagang

Pendidikan Terakhir : SLTP

Agama : Islam
Status : Menikah

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Data diperoleh melalui autoanamnesis pada tanggal 15 Agustus 2023 di
Poli Jiwa RSUP Persahabatan.

III. KELUHAN UTAMA

Pasien merasa sulit tidur sejak 2 tahun yang lalu.

IV. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Keluhan sulit tidur pasien muncul saat sudah mulai memasuki waktu
tidur, yang manapasien merasa sulit untuk masuk tidur dikarenakan
tidak ada rasa mengantuk. Keluhan sulit tidur ini dirasakan hampir
setiap hari. Pasien mengatakan bahwa dirinya terkadang bisa tidur di
atas jam 23:00 namun pasien tidak dapat mempertahankan tidurnya,
pasien hanya tidur 1-3 jam kemudian pasien terbangun dan tidak dapat
tidur kembali. Yang dilakukan pasien saat tidak bisa tidur adalah
dengan berusaha untuk membaca koran namun rasa kantuk tidak
kunjung muncul, pasien juga sudah berusaha memejamkan matanya
namun tidak kunjung terlelap. Rumah pasien berada di tepi jalan yang
ramai sehingga pasien mudah terbangun setiap mendengar suara
kendaraan lewat dan suara orang sekitar yang mengobrol. Keluhan
seperti mendengar suara-suara atau bisikan yang hanya dapat didengar
1
 oleh pasien atau melihat sesuatu atau bayangan-bayangan tidak
dirasakan pasien. Pasien memiliki penyakit jantung dan sudah pasang
ring sebanyak tiga kali. Pasien mengatakan memikirkan penyakitnya
sehingga pasien sulit tidur. Pasien merasakan kurang tidur sehingga
mengganggu aktivitasnya pada siang hari dimana pasien sering merasa
pusing dan tensinya menjadi tinggi. Saat siang hari pasien beraktifitas
sehari-hari seperti biasa dan bergantian dengan istrinya untuk menjaga
warung.

V. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

1. Riwayat penyakit medis

Riwayat jantung (pasang ring sudah 3x), diabetes melitus tipe 2

hipertensi stage 2.

2. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif dan Alkohol

Tidak pernah mengkonsumsi alkohol maupun zat NAPZA lainnya.

3. Riwayat gangguan psikiatri

Tidak ada.

VI. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien lahir cukup bulan, secara normal, dan tidak ada kelainan.
2. Riwayat masa kanak kanak awal (0 s.d 3 tahun)
Tumbuh kembang pasien sesuai dengan anak seusianya.
3. Riwayat masa kanak kanak pertengahan (3 s.d 11 tahun)
Pasien mampu mengikuti pelajaran dengan baik.
4. Riwayat masa kanak akhir dan remaja
Pasien mampu mengikuti kegiatan akademik di sekolah dan
mengikuti kegiatan-kegiatan saat pasien bersekolah dengan baik,
pasien juga memiliki banyak teman semasa sekolah.
5. Riwayat masa dewasa
a. Riwayat pekerjaan

2
 Pasien saat ini bersama istrinya mempunyai warung dan
berganti-gantian untuk menjaga warungnya tersebut.
b. Riwayat perkawinan
Pasien sudah menikah,hubungan dengan istri dan anak-anak
baik.
c. Agama
Pasien beragama islam, taat beribadah dan membaca Al-Quran.
d. Aktivitas sosial dan situasi kehidupan sekarang
Pasien tinggal bersama dengan istrinya, terkadang disaat libur
anak dan cucu yang lainnya suka berkumpul menemui pasien.
e. Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak memiliki riwayat menggunakan NAPZA.
f. Persepsi Pasien Terhadap Dirinya
Pasien mengalami kesulitan tidur, terkadang pasien tidak tidur
seharian, pasien selalu kepikiran dengan keluhan tidurnya.
g. Harapan
Pasien berharap dapat menghilangkan kesulitan tidurnya dan
memperbaiki kualitas tidurnya.

VII. TABEL PERJALANAN PENYAKIT

20
21
● Pasien mulai merasa
sulit tidur terutama saat
malam hari. Pasien
sering terbangun di
malam hari dan sulit
untuk tidur kembali.
Pasien juga mengeluh
sulit memulai tidur
sehingga pasien sering
terjaga sampai pagi.
● Pasien seringkali
memejamkan mata
namun tidak pernah
langsung tertidur.
20
23
● Pasien masih
mengeluhkan
kesulitan tidur hingga
sekarang
● Pasien hanya bisa tidur 1-3
jam, jika ada suara sedikit
saja bisa langsung
terbangun dan sulit untuk
kembali tidur hingga esok
hari
● Pasien merasa
keluhan membaik
setelah minum obat,
namun masih merasa
tidurnya tidak pulas

3
● Saat ini pasien hanya
meminum obat saat
diperlukan saja.

4
 VIII. GENOGRAM

Keterangan :

= Pasien

= Laki-laki

= Perempuan

= Meninggal

= Tinggal satu rumah

5
IX. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Pasien seorang laki-laki datang sendiri ke poli jiwa
menggunakan kaos warna abu-abu, memakai celana jeans warna
biru muda, memakai peci warna abu, berpenampilan rapi,
perawatan diri baik, dan sesuai dengan usianya.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Psikomotor normoaktif
3. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap kooperatif, kontak mata adekuat, dan bersahabat.

B. MOOD DAN AFEK

1. Mood : eutimik
2. Afek : luas
3. Keserasian : serasi

C. PEMBICARAAN
Pasien berbicara spontan, artikulasi jelas, volume suara cukup
terdengar, intonasi baik.

D. PERSEPSI
1. Halusinasi : (-)
2. Ilusi : (-)
3. Derealisasi : (-)
4. Depersonalisasi : (-)

E. PIKIRAN
1. Bentuk : realistis
2. Isi : waham (-), obsesi (-), preokupasi (+), fobia (-)
3. Arus : koheren

6
F. KESADARAN DAN KOGNISI
1. Kesadaran : compos mentis
2. Orientasi
a. Waktu : baik, pasien mengetahui hari, tanggal, bulan,
dan tahun pemeriksaan dilakukan
b. Tempat : baik, pasien mengetahui dirinya berada di
Poli Jiwa RSUP Persahabatan
c. Orang : baik, pasien mengenali dokter spesialis
kesehatan jiwa, perawat, dan dokter muda
3. Memori
a. Panjang : baik, pasien dapat menceritakan pengalaman
masa kecilnya
b. Sedang : baik, pasien dapat mengingat peristiwa yang
terjadi beberapa bulan terakhir
c. Pendek : baik pasien dapat mengingat sarapan makan
dengan apa
d. Segera : baik, pasien dapat mengingat hal yang baru
di sebutkan oleh pemeriksa
4. Konsentrasi dan Atensi
Konsentrasi dan atensi pasien baik. Pasien juga tidak mudah
teralihkan oleh stimulus lain selama wawancara.
5. Kemampuan Membaca dan Menulis
Pasien dapat membaca dan menulis, dinilai melalui keseharian
pasien menuliskan catatan warungnya.
6. Kemampuan Visuospasial
Kemampuan visuospasial baik, pasien dapat menggambarkan
letak rumah dengan baik.
7. Pengetahuan Umum
Pasien mengetahui pengetahuan secara umum secara baik

7
G. PENGENDALIAN IMPULS
Pengendalian impuls baik, tidak terganggu.

H. DAYA NILAI DAN TILIKAN

1. Uji Daya Nilai
Uji daya nilai pasien terhadap norma hukum, sosial, dan agama baik.
2. Daya Nilai Sosial
Hubungan pasien dengan keluarga sangat baik, keluarga pasien juga
mendukung dan mendampingi setiap pengobatan yang dijalani oleh
pasien.
3. Daya Nilai Realita
Daya nilai realita pasien normal.
4. Tilikan
Tilikan derajat 5, pasien menyadari penyakitnya dan faktor yang
berhubungan dengan penyakit namun tidak menerapkan dalam
perilaku praktisnya.

I. TARAF DAPAT DIPERCAYA

Secara umum, autoanamnesis dapat dipercaya.

X. PEMERIKSAAN FISIK
A. STATUS GENERALIS
1. Keadaan umum : tampak baik
2. Kesadaran : compos mentis
3. Status Gizi
a. Tinggi Badan : 155 cm
b. Berat Badan : 75 kg
c. IMT : 31,2 kg/m2 (Obese I)
4. Tanda vital:
a. Tekanan Darah : 130/80 mmHg
b. Frekuensi Nadi : 74 x/menit
c. Frekuesnsi Napas : 18 x/menit
d. Suhu : 36,2 C
5. Kepala : normosefali

8
 6. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
7. Leher : tidak dilakukan pemeriksaan
8. Paru : tidak dilakukan pemeriksaan
9. Jantung : tidak dilakukan pemeriksaan
10. Abdomen : tidak dilakukan pemeriksaan
11. Ekstremitas : tidak dilakukan pemeriksaan
B. STATUS NEUROLOGIS
1. GCS : E4M6V5
2. Pupil : tidak dilakukan pemeriksaan
3. Nervus Kranial : tidak dilakukan pemeriksaan
4. Motorik : tidak dilakukan pemeriksaan
5. Sensorik : baik
6. Otonom : baik

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tidak dilakukan pemeriksaan fisik tambahan
D. PEMERIKSAAN TAMBAHAN
Tidak dilakukan pemeriksaan tambahan

XI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan hasil anamnesis ditemukan pasien sudah memiliki
gangguan tidur sejak 2 tahun lalu, keluhan muncul saat sudah mulai
memasuki waktu tidur, yang mana pasien merasa sulit untuk masuk tidur
dikarenakan tidak ada rasa mengantuk. Keluhan sulit tidur ini dirasakan
hampir setiap hari. Pasien mengatakan bahwa dirinya terkadang bisa tidur
di atas jam 23:00 namun pasien tidak dapat mempertahankan tidurnya,
pasien hanya tidur 1-3 jam kemudian pasien terbangun dan tidak dapat
tidur kembali. Yang dilakukan pasien saat tidak bisa tidur adalah dengan
berusaha untuk membaca koran namun rasa kantuk tidak kunjung muncul,
pasien juga sudah berusaha memejamkan matanya namun tidak kunjung
terlelap. Rumah pasien berada di tepi jalan yang ramai sehingga pasien
mudah terbangun setiap mendengar suara kendaraan lewat dan suara orang
sekitar yang mengobrol. Keluhan seperti mendengar suara-suara atau
bisikan yang hanya dapat didengar Pasien datang sendiri, memakai
9
 pakaian rapi, penampilan diri terawat dan sesuai usianya. Pasien
menyampaikan keluhannya dengan spontan, artikulasi jelas, volume keras,
dan intonasi baik. Mood pasien eutimia, afek luas, dan serasi. Arus pikir
pasien koheren dengan bentuk pikir realistis dan isi pikir normal.
Kesadaran pasien compos mentis dan fungsi kognitif pasien (orientasi,
memori, konsentrasi, kemampuan baca dan menulis, kemampuan
visuospasial, kemampuan abstraksi, dan pengetahuan umum) baik.
Pengendalian impuls pasien saat wawancara baik, uji daya nilai dan nilai
sosial pasien baik. Daya nilai realitas pasien baik. Tilikan derajat lima,
pasien menyadari penyakitnya dan faktor yang berhubungan dengan
penyakit namun tidak menerapkan dalam perilaku praktisnya. Pasien
memiliki tinggi badan 155 cm dan berat badan 75 kg, sehingga pasien
termasuk dalam kategori obese I. Dari pemeriksaan tanda vital didapatkan
tekanan darah pasien 130/80 mmHg, frekuensi nadi 74 x/menit, laju
pernapasan 18 x/menit.

XII. FORMULASI DIAGNOSTIK

Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan yang telah
dilakukan terhadap pasien, terdapat adanya perubahan pola perilaku atau
psikologis yang bermakna secara klinis dan secara khas berkaitan dengan
gejala penderitaan (distress) atau hendaya (impairment/disability) dalam
fungsi sehari-hari. Oleh karena itu, menurut Pedoman Penggolongan dan
Diagnosis Gangguan Jiwa (PPDGJ) edisi III, pasien dikatakan mengalami
gangguan jiwa.
Aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, ditemukan
bahwa tingkat kesadaran, fungsi kognitif, daya ingat, konsentrasi serta
orientasi masih baik, pasien juga tidak memiliki riwayat gangguan otak
sehingga pasien ini bukan penderita Gangguan Mental Organik (F00-09).
Pasien memiliki tidak memiliki riwayat mengonsumsi alkohol, ataupun zat
psikotropika lainnya, oleh karenanya, pasien tidak digolongkan kedalam
Gangguan Mental dan Perilaku Akibat Zat Psikoaktif atau Alkohol (F10-
19). Pasien tidak mengalami halusinasi, ilusi, ataupun waham, oleh karena
itu gangguan mental skizofrenia, skizotipal, dan gangguan waham (F20-
10
F29) dapat disingkirkan. Pasien tidak memiliki perasaan sedih
berkepanjangan ataupun perilaku manik sehingga gangguan mood dan
afek (F30-F39) dapat disingkirkan. Pasien tidak memiliki gangguan cemas
sehingga tidak memenuhi kriteria diagnosis dari F4.
Pasien mengeluhkan adanya gangguan tidur sejak 2 tahun lalu,
gangguan tidur tersebut terjadi terus menerus, dalam seminggu hampir
terjadi setiap hari karena ada faktor pencetus seperti suara berisik
dikarenakan lingkungan sekitar rumah yang ramai sehingga menyebabkan
pasien terjaga dari tidurnya, maka dari itu pasien dapat dikategorikan
kedalam golongan F50-F59 yaitu sindrom perilaku yang berhubungan
dengan gangguan fisiologis dan faktor fisik.
Dapat disimpulkan bahwa diagnosis pada pasien ini adalah
sindrom perilaku yang berhubungan dengan gangguan fisiologis dan faktor
fisik (F50 - F59), akibat adanya riwayat gangguan tidur yang sudah
menetap selama 2 tahun, dan adanya preokupasi mengenai keluhan
tidurnya sehingga dapat didiagnosis F51.0 Insomnia non organik.
Aksis II
Pasien masih mampu berkomunikasi dengan baik. Pasien tidak
memiliki ciri kepribadian khas, fungsi kognitif baik, sehingga pada pasien
tidak ada diagnosis aksis II.
Aksis III
Pasien memiliki riwayat penyakit jantung, diabetes mellitus tipe 2,
Hipertensi stage 2, sampai saat ini pasien masih rutin kontrol dan minum
obat secara rutin.
Aksis IV
Masalah Psikososial dan lingkungan.
Aksis V
Pasien memiliki gejala sementara dan dapat diatasi, namun masih
terdapat disabilitas ringan dalam sosial dan pekerjaan. Maka pada aksis V
didapatkan Global Assessment of Functioning (GAF) Scale 80-71.

11
XIII. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : F51.0 Insomnia non organik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Riwayat jantung, DM tipe 2, Hipertensi Grade 2
Aksis IV : Masalah Psikososial dan lingkungan.
Aksis V : GAF Scale 80-71

XIV. DAFTAR MASALAH

A. Biologis : Riwayat jantung, DM tipe 2, Hipertensi stage 2
B. Psikologi : Pasien mengeluh sulit tidur sejak 2 tahun yang lalu.
Keluhan muncul saat sudah masuk jam malam dimana pasien
merasa sulit untuk memulai tidur dikarenakan tidak ada rasa
mengantuk. Keluhan dirasakan hampir setiap hari. Pasien
mengatakan bahwa dirinya dapat tidur di atas jam 23:00 namun
pasien tidak dapat mempertahankan tidurnya, dimana pasien hanya
tidur 1-3 jam kemudian pasien terbangun dan tidak dapat tidur
kembali. Pasien sudah berusaha untuk membaca koran namun rasa
kantuk tidak kunjung muncul, pasien juga sudah berusaha
memejamkan matanya namun tidak kunjung terlelap. Rumah pasien
berada di tepi jalan sehingga pasien juga mudah terbangun setiap
mendengar suara kendaraan lewat dan orang sekitar mengobrol.
Keluhan seperti mendengar bisikan ataupun halusinasi tidak
dirasakan pasien. Pasien memiliki penyakit jantung dan sudah
pasang ring sebanyak tiga kali. Pasien mengatakan memikirkan
penyakitnya sehingga pasien sulit tidur. Pasien merasakan kurang
tidur sehingga mengganggu aktivitasnya pada siang hari dimana
pasien sering merasa pusing dan tensinya menjadi tinggi.
C. Sosiokultural : Pasien mengatakan sering kepikiran mengenai
penyakit jantungnya.

12
XV. PROGNOSIS
A. Prognosis kearah Baik
- Fungsi kognitif masih baik.
- Pasien memiliki keluarga yang mengerti kondisi dan
mendukung pasien untuk terapi.
- Pasien memiliki motivasi kuat untuk menyembuhkan keluhan
tidurnya dan ingin memperbaiki kualits tidurnya.
B. Prognosis kearah buruk
- Tidak ada
C. Prognosis umum
Quo Ad vitam : Ad Bonam
Quo Ad functionam : Ad Bonam
Ad sanationam : Ad Bonam

XVI. RENCANA TATA LAKSANA SAAT INI

A. Tujuan Terapi
1. Mengatasi keluhan tidurnya dan memperbaiki kualitas tidur
2. Mempertahankan atau meningkatkan tingkat fungsi dan
kualitas hidup pasien.
B. Farmakolog
i
Lorazepam
1x2 mg
C. Non-Farmakologi
1. Edukasi mengenai kondisi yang dialami, rencana terapi, dan
prognosis di masa yang akan datang.
2. Edukasi menerapkan sleep hygiene, mengatur pola tidur dan
bangun tidur di jam yang sama, menciptkan suasana kamar
tidur dengan nyaman, kurangi konsumsi minuman
mengandung cafein, mengkondisikan kamar senyaman
mungkin sebelum tidur, dan meninggalkan seluruh aktivitas
13
 bila sudah berada dikamar.
3. Teknik deconditioning, pasien diminta menggunakan tempat
tidur hanya untuk tidur dan bukan hal lain, jika mereka tidak
tertidur setelah 5 menit berada di atas tempat tidur, mereka
diminta segera bangun dan melakukan hal lain.
4. Melakukan olahraga rutin untuk lansia

14
 DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira, Sylvia D & Hadisukanto, Gitayanti. (2013). Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua.
Jakarta: Badan Penerbit FKUI. hal 229 -231
2. Kaplan, H.I., Sadock, B.J. and Grebb, J.A., (1994). Kaplan and Sadock's synopsis of
psychiatry: Behavioral sciences, clinical psychiatry. Williams & Wilkins Co. 3.
3. Maslim, Rusdi. (2013). Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas PPDGJ-III dan
DSM-V. Cetakan 2 – Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika Atma
Jaya. Jakarta: PT Nuh Jaya.
4. Maslim, Rusdi (2014). Penggunaan Klinis Obat Psikotropik (Psychotropic
Medication). Edisi 2014. Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa Fakultas Kedokteran Unika
Atma Jaya. Jakarta: PT Nuh Jaya.

15