Kepada :

Yth. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah

Di
Praya
Dengan hormat,
Yang bertanda Tangan di Bawah ini,
Nama Lengkap : Dewi Ajeng Franera Rezki A.Md Gz
Tempat/ Tanggal Lahir : Praya, 21 Juni 1997
Lulusan : Politeknik Kesehatan Mataram
Tahun Lulus : 2019
Nomor STR : 1809521203254660
Tempat Bekerja : UPT Puskesmas Muncan
Alamat Rumah : Ampan Lolat Desa Ungga Kecamatan Praya Barat Daya
Kabupaten Lombok Tengah
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Rekomendasi Surat Izin
Praktik Gizi ( SIP ) Dinas Kesehatan Kabupaten Lombok Tengah, berdasarkan peraturan
Menteri Kesehatan RI Nomor 28/MENKES/PER/2017 tentang Izin dan Penyelenggaraan
Praktik Gizi.
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini saya lampirkan :
a. Foto copy legaliser Ijazah Gizi;
b. Foto copy legaliser STR ( Surat Tanda Registrasi )
c. Pas Foto berwarna terbaru 3 x 4 cm sebanyak 2 (dua) lembar dan 4 x 6
sebanyak 2 (dua) lembar.
d. Rekomendasi dari Organisasi Profesi
e. Rekomendasi dari atasan langsung
f. Foto copy KTP pemohon
Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Muncan, 21 November 2023
Pemohon,

Dewi Ajeng Franera Rezki A.Md Gz

UPT PUSKESMAS MUNCAN

FOTO

SITI MUSYARROFAH, S.KOM

STAFF