Perihal : Permohonan Menjadi Anggota IDI

Kepada Yth.:
Ketua IDI Cabang Kota Mataram
di –

Mataram

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama Lengkap : dr. Baiq Hesty Anggreni Sahrial
Tempat Tanggal Lahir : Praya, 30 Juli 1994
Jenis Kelamin : Perampuan
Lulusan FK. Univ : Universitas Muhammadiyah Malang
Tahun Lulusan : 2017
Alamat Rumah : Jln. Basuki Rahmat No. 19 Praya Lombok Tengah
No. Handphone / No. WA : 087779170280
NPA IDI PUSAT : 192394

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. Foto copy ijazah terakhir
b. Foto copy Kartu Tanda Penduduk Kota Mataram ( Jika luar kota, ada surat pengantarnya )
c. Foto copy Surat Tanda Registrasi Dokter ( STR )
d. Foto copy Surat Keputusan Penempatan dalam rangka masa bakti atau surat bukti telah
selesai menjalankan masa bakti
e. Pas photo ukuran 4 x 6 ( 2 lembar )

Demikian atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Mataram,

Yang memohon,

( dr. Baiq Hesty Anggreni Sahrial )