No. Dok.

: HSE-FRM-014
FORM
Revisi : 01
Tanggal : 15-01-2019
IZIN BEKERJA (WORK PERMIT)
Halaman : 1/1

No. Urut : No. Work Order :

Nama Pekerja : Lokasi : Uraian Pekerjaan :

JENIS PEKERJAAN
Ijin Kerja Area Terbatas Ijin Kerja Di Ketinggian
Pekerjaan Tangki Kerja Di Atas Atap
Saluran Air Pasang Bata
Pengecoran

Sebelum pekerjaan dilakukan pengecekan Sebelum pekerjaan dilakukan pengecekan dan Sebelum pekerjaan dilakukan pengecekan dan
dan menyiapkan hal-hal dibawah ini menyiapkan hal-hal dibawah ini menyiapkan hal-hal dibawah ini
NO Item Ya Tidak No Item Ya Tidak No Item Ya Tidak
1 1 Breathing Set diperlukan ? 1 Tangga dalam kondisi baik
2 2 Disposal Respirator 2 Safety Harness dan Lanyard
Pemeriksaan Gas telah
3 3 3 Perancah sudah dicek ?
dilakukan?
4 4 Safety Harnes & lifeline 4 Safety belt/sabuk sudah dicek
5 5 Ventilasi memadai 5 Terdapat pengait pada
Peralatan bebas dari percikan
6 6 6 Pekerja sudah terlatih ?
api
Apakah Lock Out Tag Out
7 7
sudah dilakukan ?
8
Ijin Kerja Kelistrikan Verifikasi Atasan / Pemberi Izin: Penjelasan Tambahan:
Pasang Panel Listrik
Perbaikan peralatan listrik

Sebelum pekerjaan dilakukan pengecekan

dan menyiapkan hal-hal dibawah ini
No Item Ya Tidak
Tanda Sedang dalam
1
Perbaikan Tersedia
Sumber power dalam
2
keadaan mati
Sarana Lock Out Tag Out
3 tersedia dan terpasang
(sesuai standard)
Kondisi lingkungan tidak
4
basah/berair
Sepatu safety anti electrical
5
shock
Mulai pada Tanggal: Waktu: Berakhir pada Tanggal: Waktu:
Pelaksana Pekerjaan Diperiksa oleh Disetujui oleh

Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan Nama & Tanda Tangan
Catatan:
1. Pilih jenis pekerjaan yang sesuai lalu berikan tanda P pada kotak yang tersedia
2. Izin Kerja hanya berlaku untuk satu area kerja saja dan nama orang yang tertera dalam Form
3. Setiap pengawas pekerjaan bertanggungjawab atas pelaksanaan izin ini.