RUMAH SAKIT ESTOMIHI

Jl. Sisingamangaraja No. 235 Medan

Telp. (061) 7861771, 7864656 (Hunting) Fax. (061) 7866660

FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAF UGD

PERIODE : JUNI – SEPTEMBER 2021
NAMA PERAWAT : ROSDIANADO HUTABARAT
UNIT KERJA : UGD
JABATAN : Perawat PJ & Pelaksana
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT NILAI KETERANGAN
A SIKAP KERJA 5
1 Disiplin kerja 5 4 Prosedur kerja,pemanfaatan jam kerja,
kehadiran dan ketepatan waktu.
2 Motivasi kerja 5 4 Kemauan untuk maju & berkembang,
mempelajari hal baru
3 Beban kerja 5 3 Pelaksanaan uraian kerja (job description)
4 Kualitas kerja 5 3 Ketepatan, kecermatan dan kerapihan hasil
kerja.
5 Inisiatif kerja 5 3 Kreatifitas dan inovasi, serta bekerja
dengan baik tanpa pengawasan.
6 Tanggung jawab 5 3 Menyelesaikan tugas pekerjaan dan tepat
waktu serta berani mengambil resiko.
7 Sikap/ kepribadian 5 3 Tingkah laku, jujur dan mau mengakui
kesalahan serta memperbaikinya.
8 Dedikasi/ loyalitas 5 3 Bekerja keras untuk perkembangan &
kemajuan RS dengan sepenuh hati.
B KINERJA PELAYANAN
9 Mengetahui struktur organisasi UGD dan RS 5 4
10 Mengetahui Indicator mutu pelayanan UGD 5 3
11 Mengetahui alur pelayanan rawat jalan UGD 5 4
12 Mengetahui alur pelayanan rawat inap UGD 5 4
13 Mengetahui dan mengenal seluruh jadwal 5 4
praktek dokter yang ada di RS Estomihi
14 Mengetahui SOP pelayanan pelayanan UGD 5 3
C SERVICE EXCELLENT
15 Berpakaian Rapi, bersih dan harum 5 5
16 Sopan dan ramah kepada pasien dan rekan 5 4
kerja serta atasan.
17 Tidak memakai aksesoris yang berlebihan 5 5
D PATIET SAFETY
18 Mengetahui 6 benar sasaran keselamatan 10 7
pasien
19 Mengetahui standar obat dan alkes UGD 10 7
20 Mengetahui prinsip pelayanan UGD 10 7
21 Mengetahui respon time UGD 10 6
TOTAL SCORE 125 89

Keterangan : BAIK
NILAI :
Sangat Baik = > 95
Baik = 86 s/d 95
Cukup = 66 s/d 85
Kurang = 51 s/d 65
Sangat kurang = < 50
Penilai : Mengetahui :

Ka.Ru UGD Kasie. Keperawatan SDM

(ROSMAWAN SIMANJUNTAK) (ROMAULI SITINJAK) (UMI HARAHAP)

 RUMAH SAKIT ESTOMIHI
Jl. Sisingamangaraja No. 235 Medan
Telp. (061) 7861771, 7864656 (Hunting) Fax. (061) 7866660

FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAF UGD

PERIODE : JUNI – SEPTEMBER 2021
NAMA PERAWAT : NUREPITA PURBA
UNIT KERJA : UGD
JABATAN : Perawat PJ & Pelaksana
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT NILAI KETERANGAN
A SIKAP KERJA 5
1 Disiplin kerja 5 3 Prosedur kerja,pemanfaatan jam kerja,
kehadiran dan ketepatan waktu.
2 Motivasi kerja 5 3 Kemauan untuk maju & berkembang,
mempelajari hal baru
3 Beban kerja 5 4 Pelaksanaan uraian kerja (job description)
4 Kualitas kerja 5 4 Ketepatan, kecermatan dan kerapihan hasil
kerja.
5 Inisiatif kerja 5 3 Kreatifitas dan inovasi, serta bekerja
dengan baik tanpa pengawasan.
6 Tanggung jawab 5 3 Menyelesaikan tugas pekerjaan dan tepat
waktu serta berani mengambil resiko.
7 Sikap/ kepribadian 5 3 Tingkah laku, jujur dan mau mengakui
kesalahan serta memperbaikinya.
8 Dedikasi/ loyalitas 5 3 Bekerja keras untuk perkembangan &
kemajuan RS dengan sepenuh hati.
B KINERJA PELAYANAN
9 Mengetahui struktur organisasi UGD dan RS 5 4
10 Mengetahui Indicator mutu pelayanan UGD 5 3
11 Mengetahui alur pelayanan rawat jalan UGD 5 4
12 Mengetahui alur pelayanan rawat inap UGD 5 3
13 Mengetahui dan mengenal seluruh jadwal 5 4
praktek dokter yang ada di RS Estomihi
14 Mengetahui SOP pelayanan pelayanan UGD 5 3
C SERVICE EXCELLENT
15 Berpakaian Rapi, bersih dan harum 5 5
16 Sopan dan ramah kepada pasien dan rekan 5 4
kerja serta atasan.
17 Tidak memakai aksesoris yang berlebihan 5 4
D PATIET SAFETY
18 Mengetahui 6 benar sasaran keselamatan 10 6
pasien
19 Mengetahui standar obat dan alkes UGD 10 7
20 Mengetahui prinsip pelayanan UGD 10 7
21 Mengetahui respon time UGD 10 7
TOTAL SCORE 125 87

Keterangan : BAIK
NILAI :
Sangat Baik = > 95
Baik = 86 s/d 95
Cukup = 66 s/d 85
Kurang = 51 s/d 65
Sangat kurang = < 50
Penilai : Mengetahui :

Ka.Ru UGD Kasie. Keperawatan SDM

(ROSMAWAN SIMANJUNTAK) (ROMAULI SITINJAK) (UMI HARAHAP)

 RUMAH SAKIT ESTOMIHI
Jl. Sisingamangaraja No. 235 Medan
Telp. (061) 7861771, 7864656 (Hunting) Fax. (061) 7866660

FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAF UGD

PERIODE : JUNI – SEPTEMBER 2021
NAMA PERAWAT : LOVITA PASARIBU
UNIT KERJA : UGD
JABATAN : Perawat PJ & Pelaksana
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT NILAI KETERANGAN
A SIKAP KERJA 5
1 Disiplin kerja 5 3 Prosedur kerja,pemanfaatan jam kerja,
kehadiran dan ketepatan waktu.
2 Motivasi kerja 5 3 Kemauan untuk maju & berkembang,
mempelajari hal baru
3 Beban kerja 5 3 Pelaksanaan uraian kerja (job description)
4 Kualitas kerja 5 3 Ketepatan, kecermatan dan kerapihan hasil
kerja.
5 Inisiatif kerja 5 4 Kreatifitas dan inovasi, serta bekerja
dengan baik tanpa pengawasan.
6 Tanggung jawab 5 4 Menyelesaikan tugas pekerjaan dan tepat
waktu serta berani mengambil resiko.
7 Sikap/ kepribadian 5 4 Tingkah laku, jujur dan mau mengakui
kesalahan serta memperbaikinya.
8 Dedikasi/ loyalitas 5 3 Bekerja keras untuk perkembangan &
kemajuan RS dengan sepenuh hati.
B KINERJA PELAYANAN
9 Mengetahui struktur organisasi UGD dan RS 5 4
10 Mengetahui Indicator mutu pelayanan UGD 5 3
11 Mengetahui alur pelayanan rawat jalan UGD 5 4
12 Mengetahui alur pelayanan rawat inap UGD 5 4
13 Mengetahui dan mengenal seluruh jadwal 5 4
praktek dokter yang ada di RS Estomihi
14 Mengetahui SOP pelayanan pelayanan UGD 5 4
C SERVICE EXCELLENT
15 Berpakaian Rapi, bersih dan harum 5 5
16 Sopan dan ramah kepada pasien dan rekan 5 3
kerja serta atasan.
17 Tidak memakai aksesoris yang berlebihan 5 4
D PATIET SAFETY
18 Mengetahui 6 benar sasaran keselamatan 10 6
pasien
19 Mengetahui standar obat dan alkes UGD 10 7
20 Mengetahui prinsip pelayanan UGD 10 7
21 Mengetahui respon time UGD 10 7
TOTAL SCORE 125 89

Keterangan : BAIK
NILAI :
Sangat Baik = > 95
Baik = 86 s/d 95
Cukup = 66 s/d 85
Kurang = 51 s/d 65
Sangat kurang = < 50
Penilai : Mengetahui :

Ka.Ru UGD Kasie. Keperawatan SDM

(ROSMAWAN SIMANJUNTAK) (ROMAULI SITINJAK) (UMI HARAHAP)

 RUMAH SAKIT ESTOMIHI
Jl. Sisingamangaraja No. 235 Medan
Telp. (061) 7861771, 7864656 (Hunting) Fax. (061) 7866660

FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAF UGD

PERIODE : JUNI – SEPTEMBER 2021
NAMA PERAWAT : NOVIKA AMBARITA
UNIT KERJA : UGD
JABATAN : Perawat PJ & Pelaksana
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT NILAI KETERANGAN
A SIKAP KERJA 5
1 Disiplin kerja 5 3 Prosedur kerja,pemanfaatan jam kerja,
kehadiran dan ketepatan waktu.
2 Motivasi kerja 5 3 Kemauan untuk maju & berkembang,
mempelajari hal baru
3 Beban kerja 5 3 Pelaksanaan uraian kerja (job description)
4 Kualitas kerja 5 3 Ketepatan, kecermatan dan kerapihan hasil
kerja.
5 Inisiatif kerja 5 3 Kreatifitas dan inovasi, serta bekerja
dengan baik tanpa pengawasan.
6 Tanggung jawab 5 4 Menyelesaikan tugas pekerjaan dan tepat
waktu serta berani mengambil resiko.
7 Sikap/ kepribadian 5 4 Tingkah laku, jujur dan mau mengakui
kesalahan serta memperbaikinya.
8 Dedikasi/ loyalitas 5 3 Bekerja keras untuk perkembangan &
kemajuan RS dengan sepenuh hati.
B KINERJA PELAYANAN
9 Mengetahui struktur organisasi UGD dan RS 5 4
10 Mengetahui Indicator mutu pelayanan UGD 5 3
11 Mengetahui alur pelayanan rawat jalan UGD 5 4
12 Mengetahui alur pelayanan rawat inap UGD 5 4
13 Mengetahui dan mengenal seluruh jadwal 5 4
praktek dokter yang ada di RS Estomihi
14 Mengetahui SOP pelayanan pelayanan UGD 5 3
C SERVICE EXCELLENT
15 Berpakaian Rapi, bersih dan harum 5 5
16 Sopan dan ramah kepada pasien dan rekan 5 3
kerja serta atasan.
17 Tidak memakai aksesoris yang berlebihan 5 3
D PATIET SAFETY
18 Mengetahui 6 benar sasaran keselamatan 10 6
pasien
19 Mengetahui standar obat dan alkes UGD 10 7
20 Mengetahui prinsip pelayanan UGD 10 7
21 Mengetahui respon time UGD 10 7
TOTAL SCORE 125 86

Keterangan : BAIK
NILAI :
Sangat Baik = > 95
Baik = 86 s/d 95
Cukup = 66 s/d 85
Kurang = 51 s/d 65
Sangat kurang = < 50
Penilai : Mengetahui :

Ka.Ru UGD Kasie. Keperawatan SDM

(ROSMAWAN SIMANJUNTAK) (ROMAULI SITINJAK) (UMI HARAHAP)

 RUMAH SAKIT ESTOMIHI
Jl. Sisingamangaraja No. 235 Medan
Telp. (061) 7861771, 7864656 (Hunting) Fax. (061) 7866660

FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAF UGD

PERIODE : JUNI – SEPTEMBER 2021
NAMA PERAWAT : IKA SUPRIATI PURBA
UNIT KERJA : UGD
JABATAN : Perawat PJ & Pelaksana
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT NILAI KETERANGAN
A SIKAP KERJA 5
1 Disiplin kerja 5 4 Prosedur kerja,pemanfaatan jam kerja,
kehadiran dan ketepatan waktu.
2 Motivasi kerja 5 4 Kemauan untuk maju & berkembang,
mempelajari hal baru
3 Beban kerja 5 4 Pelaksanaan uraian kerja (job description)
4 Kualitas kerja 5 4 Ketepatan, kecermatan dan kerapihan hasil
kerja.
5 Inisiatif kerja 5 4 Kreatifitas dan inovasi, serta bekerja
dengan baik tanpa pengawasan.
6 Tanggung jawab 5 5 Menyelesaikan tugas pekerjaan dan tepat
waktu serta berani mengambil resiko.
7 Sikap/ kepribadian 5 5 Tingkah laku, jujur dan mau mengakui
kesalahan serta memperbaikinya.
8 Dedikasi/ loyalitas 5 4 Bekerja keras untuk perkembangan &
kemajuan RS dengan sepenuh hati.
B KINERJA PELAYANAN
9 Mengetahui struktur organisasi UGD dan RS 5 4
10 Mengetahui Indicator mutu pelayanan UGD 5 3
11 Mengetahui alur pelayanan rawat jalan UGD 5 4
12 Mengetahui alur pelayanan rawat inap UGD 5 4
13 Mengetahui dan mengenal seluruh jadwal 5 4
praktek dokter yang ada di RS Estomihi
14 Mengetahui SOP pelayanan pelayanan UGD 5 4
C SERVICE EXCELLENT
15 Berpakaian Rapi, bersih dan harum 5 5
16 Sopan dan ramah kepada pasien dan rekan 5 4
kerja serta atasan.
17 Tidak memakai aksesoris yang berlebihan 5 4
D PATIET SAFETY
18 Mengetahui 6 benar sasaran keselamatan 10 7
pasien
19 Mengetahui standar obat dan alkes UGD 10 7
20 Mengetahui prinsip pelayanan UGD 10 7
21 Mengetahui respon time UGD 10 8
TOTAL SCORE 125 109

Keterangan : SANGAT BAIK

NILAI :
Sangat Baik = > 95
Baik = 86 s/d 95
Cukup = 66 s/d 85
Kurang = 51 s/d 65
Sangat kurang = < 50
Penilai : Mengetahui :

Ka.Ru UGD Kasie. Keperawatan SDM

(ROSMAWAN SIMANJUNTAK) (ROMAULI SITINJAK) (UMI HARAHAP)

 RUMAH SAKIT ESTOMIHI
Jl. Sisingamangaraja No. 235 Medan
Telp. (061) 7861771, 7864656 (Hunting) Fax. (061) 7866660

FORMULIR PENILAIAN KINERJA STAF UGD

PERIODE : JUNI – SEPTEMBER 2021
NAMA PERAWAT : ANJU MANURUNG
UNIT KERJA : UGD
JABATAN : Pelaksana
NO KOMPONEN PENILAIAN KINERJA BOBOT NILAI KETERANGAN
A SIKAP KERJA 5
1 Disiplin kerja 5 4 Prosedur kerja,pemanfaatan jam kerja,
kehadiran dan ketepatan waktu.
2 Motivasi kerja 5 4 Kemauan untuk maju & berkembang,
mempelajari hal baru
3 Beban kerja 5 3 Pelaksanaan uraian kerja (job description)
4 Kualitas kerja 5 3 Ketepatan, kecermatan dan kerapihan hasil
kerja.
5 Inisiatif kerja 5 4 Kreatifitas dan inovasi, serta bekerja
dengan baik tanpa pengawasan.
6 Tanggung jawab 5 4 Menyelesaikan tugas pekerjaan dan tepat
waktu serta berani mengambil resiko.
7 Sikap/ kepribadian 5 4 Tingkah laku, jujur dan mau mengakui
kesalahan serta memperbaikinya.
8 Dedikasi/ loyalitas 5 4 Bekerja keras untuk perkembangan &
kemajuan RS dengan sepenuh hati.
B KINERJA PELAYANAN
9 Mengetahui struktur organisasi UGD dan RS 5 4
10 Mengetahui Indicator mutu pelayanan UGD 5 3
11 Mengetahui alur pelayanan rawat jalan UGD 5 3
12 Mengetahui alur pelayanan rawat inap UGD 5 3
13 Mengetahui dan mengenal seluruh jadwal 5 4
praktek dokter yang ada di RS Estomihi
14 Mengetahui SOP pelayanan pelayanan UGD 5 3
C SERVICE EXCELLENT
15 Berpakaian Rapi, bersih dan harum 5 5
16 Sopan dan ramah kepada pasien dan rekan 5 4
kerja serta atasan.
17 Tidak memakai aksesoris yang berlebihan 5 4
D PATIET SAFETY
18 Mengetahui 6 benar sasaran keselamatan 10 6
pasien
19 Mengetahui standar obat dan alkes UGD 10 6
20 Mengetahui prinsip pelayanan UGD 10 6
21 Mengetahui respon time UGD 10 7
TOTAL SCORE 125 88

Keterangan : BAIK
NILAI :
Sangat Baik = > 95
Baik = 86 s/d 95
Cukup = 66 s/d 85
Kurang = 51 s/d 65
Sangat kurang = < 50
Penilai : Mengetahui :

Ka.Ru UGD Kasie. Keperawatan SDM

(ROSMAWAN SIMANJUNTAK) (ROMAULI SITINJAK) (UMI HARAHAP)