Surat Pernyataan Tempat Tinggal

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : …………………………………………………
Tempat/Tanggal Lahir : …………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………………
Agama : …………………………………………………
Jenis Kelamin : …………………………………………………
Alamat Lengkap : …………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya bertempat tinggal di

wilayah Kecamatan……………. Kelurahan/Desa*) ……………….
Demikian surat pernyataan tempat tinggal ini dibuat tanpa ada paksaan dari
siapapun
dan untuk digunakan sebagaimana mestinya.

…………,……………… 2023
Mengetahui Yang menyatakan
Camat/Lurah/Kepala Desa/Ketua RW/RT*)
………………………..………….

…………………………… ………………………….

*)Coret salah satu