Permohonan Surat Referensi Bank

Nomor : ………………………….

Kepada Yth
PT. Bank.......
Kantor Cabang ..................

Perihal: Permohonan Surat Referensi Bank

Dengan hormat,

Yang bertandatangan dibawah ini:

1. Nama :
Alamat :
Telepon :
Jenis dan Nomor ID :
Pekerjaan dan Jabatan :

2. Nama :
Alamat :
Telepon :
Jenis dan Nomor ID :
Pekerjaan dan Jabatan :

dalam hal bertindak (bubuhkan tanda “√” pada pilihan yang sesuai):
[ ] untuk diri sendiri (khusus Nasabah perorangan)
[ ] dalam jabatan tersebut diatas, dan oleh karenanya sah bertindak untuk dan atas nama
……………………, berkedudukan di …………….,beralamat di …………………, (untuk
Nasabah berbentuk Badan)

(untuk selanjutnya di sebut “Nasabah”), selaku pemilik rekening dengan data sebagai berikut:
Jenis Rekening Nomor Rekening Atas Nama

(selanjutnya disebut “Rekening”), dengan ini mengajukan permohonan kepada PT. Bank ........ untuk
dapat menerbitkan surat Referensi Bank dalam edisi (bubuhkan tanda “√” pada kotak pilihan yang
sesuai):
[ ] bahasa Indonesia. [ ] bahasa Inggris.

untuk keperluan (bubuhkan tanda “√” pada kotak pilihan yang sesuai):
[ ] sekolah anak di luar negeri. : ……………………………………………….
[ ] pembukaan rekening di Bank : ……………………………………………….
[ ] tender : ……………………………………………….
[ ] permanent residence. : ……………………………………………….
[ ] pengajuan visa. : ……………………………………………….
[ ] Lainnya, sebutkan : ……………………………………………….
Yang ditujukan kepada:
Nama : ………………………………………
Alamat : ………………………………………

Terkait dengan penerbitan surat Referensi Bank tersebut, Nasabah mohon untuk (bubuhkan tanda “√”
pada kotak pilihan yang sesuai):
[ ] tidak dicantumkan total saldo rekening [ ] dicantumkan total saldo rekening

Segala biaya yang timbul atas penerbitan surat Referensi Bank tersebut sepenuhnya menjadi beban
Nasabah pemohon.

Demikian permohanan ini diajukan. Atas kerjasamanya disampaikan terima kasih.

Surakarta, ……………………………….

Pemohon

( … ……………………………………. )