KOMITE MEDIK

RSUD DR AGOESDJAM KETAPANG

JL DI PANJAITAN NO 51, KETAPANG 78851 KALIMANTAN BARAT TELP (0534) 3037239
E-mail : rsudagoesdjamktp@gmail.com

Ketapang, 2022

Nomor : /KOMED-MK/RSUD/IX/2022 Kepada

Hal : Rekomendasi Surat Penugasan Yth. Kepala RSUD dr. Agoesdjam
Klinik dan Rincian Kewenangan Di –
Klinik
Lampiran : 1 (satu) berkas Tempat

Dengan hormat,
Menindaklanjuti SK Bupati Ketapang Nomor
055.A/BLU-RSUD/2019 tentang Kredensial dan Rekredensial Staf
Medis dan Surat Himbauan dari Kepala Bidang Pelayanan Medis dan
Keperawatan Tanggal 31 Juli 2019 Nomor
005/139.2/RSUD/Yanmed.B/2019, setelah proses Kredensial oleh
Sub Komite Kredensial, maka dengan ini kami merekomendasikan
dokter – dokter berikut, dapat diberikan surat penugasan klinis
dengan Kewenangan Klinis sebagaimana tercantum dalam Rincian
Kewenangan Klinis yang terdapat dalam lampiran surat ini.
No Nama Kualifikasi
1. Agustinus Sigit Pamungkas Dokter Umum
2. Darvan Sebastian Dokter Umum
3. Wandi Dokter Umum
4. Cristianto Dokter Umum
5. Grace Erdiana Dokter Umum
6. Riska Dwi Kusuma Dokter Umum
7. Erni Dokter Umum
8. Fitra Zulfikar Dokter Umum
9. Dofi Pebriadi Dokter Umum
10. Fachroni Rahman Dokter Umum

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami

ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medik
RSUD Dr. Agoesdjam Kab. Ketapang

drg. Didi Murtiadi, Sp. KG

 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. AGUSTINUS SIGIT PAMUNGKAS PADA BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM
KABUPATEN KETAPANG

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/

tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :
Nama : dr. Agustinus Sigit Pamungkas

Kualifikasi : Dokter Umum

Kewenangan Klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan, yaitu melakukan
diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
kewenangan klinis sebagai berikut :
Disetujui
No Kewenangan Klinis Dengan Keterangan
Mandiri
Supervisi
Memasukkan pasien anak-anak dan
a ✓
dewasa
b Melakukan Diagnostik dan Terapi ✓
Menuliskan Instruksi dan catatan
c ✓
kemajuan pasien di bangsal.
Mengkonsultasikan pada pihak yang lebih
1 d ✓
kompeten
Mengatasi kegawatan yang mengancam
e ✓
nyawa (stabilisasi)
f Melakukan visitasi pasien baru di bangsal ✓

g Mengisi resume medis ✓

Mengobati pasien anak-anak tanpa
a ✓
komplikasi berat
2
Mengobati pasien anak pada penyakit –
b ✓
penyakit tak berbahaya
Mengobati pasien dewasa dengan penyakit
akut atau kronis tanpa komplikasi berat
3 ✓

4 Melakukan tindakan Incisi dan drainage

a ✓
abses
b Memperbaiki laserasi kulit ✓
c Melakukan tindakan cardioversi ✓ Konsultasi
Spesialis
Jantung dan
 Pembuluh Darah
Konsultasi
Melakukan tindakan pemasangan ETT
d ✓ Spesialis
dewasa
Anestesi
Melakukan tindakan pemasangan ETT Konsultasi
e ✓
anak Spesialis Anak
f Melakukan tindakan Pungksi VU ✓
g Melakukan Partus normal ✓
Konsultasi
Spesialis
h Manual placenta ✓
Kebidanan dan
Kandungan
Konsultasi
i Melakukan Torakosintesis ✓
Spesialis Paru
j Manuver Valsava ✓
k Terapi nebulasi / inhalasi ✓
l Dekompresi jarum ✓
m Pijat jantung luar ✓
n Resusitasi cairan ✓
o Nasogastric suction ✓
p Pemasangan kateter uretra ✓
q Sirkumsisi ✓
r Manuver Heimlich ✓
5 Membuat surat keterangan sehat ✓
Melakukan Interpretasi hasil pemeriksaan
penunjang (EKG, Laboratorium, Thorax
6 PA) ✓
7 Membuat visum et repertum (visum luar) ✓
8 Memastikan tanda – tanda kematian
Visite pasien di ruangan atas
✓
9 pendelegasian DPJP
10 Melakukan tindakan medis Non operatif ✓

Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/ tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur/ tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam darurat
dan tidak ada sejawat yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui,

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

RSUD dr. Agoesdjam RSUD dr. Agoesdjam

drg. Didi Murtiadi, Sp. KG dr. Joko Suprayitno,Sp.B

LAMPIRAN
 REKOMENDASI SURAT PENUGASAN KLINIK
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. DARVAN SEBASTIAN PADA BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM
KABUPATEN KETAPANG

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/

tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :
Nama : dr. Darvan Sebastian
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan Klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan, yaitu melakukan
diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
kewenangan klinis sebagai berikut :
Disetujui
No Kewenangan Klinis Dengan Keterangan
Mandiri
Supervisi
Memasukkan pasien anak-anak dan
a ✓
dewasa
b Melakukan Diagnostik dan Terapi ✓
Menuliskan Instruksi dan catatan
c ✓
kemajuan pasien di bangsal.
Mengkonsultasikan pada pihak yang lebih
1 d ✓
kompeten
Mengatasi kegawatan yang mengancam
e ✓
nyawa (stabilisasi)
f Melakukan visitasi pasien baru di bangsal ✓

g Mengisi resume medis ✓

Mengobati pasien anak-anak tanpa
a ✓
komplikasi berat
2
Mengobati pasien anak pada penyakit –
b ✓
penyakit tak berbahaya
Mengobati pasien dewasa dengan penyakit
akut atau kronis tanpa komplikasi berat
3 ✓

Melakukan tindakan Incisi dan drainage

a ✓
abses
b Memperbaiki laserasi kulit ✓
4
c Melakukan tindakan cardioversi ✓

d Melakukan tindakan pemasangan ETT ✓ Konsultasi

 Spesialis
dewasa
Anestesi
Melakukan tindakan pemasangan ETT Konsultasi
e ✓
anak Spesialis Anak
Melakukan tindakan pemasangan infus Konsultasi
f ✓
umbilikal Spesialis Anak
g Melakukan tindakan Pungksi VU ✓
h Melakukan Partus normal ✓
Konsultasi
Spesialis
i Manual placenta ✓
Kebidanan dan
Kandungan
Konsultasi
j Melakukan Torakosintesis ✓
Spesialis Paru
k Manuver Valsava ✓
l Terapi nebulasi / inhalasi ✓
m Dekompresi jarum ✓
n Pijat jantung luar ✓
o Resusitasi cairan ✓
p Nasogastric suction ✓
q Pemasangan kateter uretra ✓
r Sirkumsisi ✓
s Manuver Heimlich ✓
5 Membuat surat keterangan sehat ✓
Melakukan Interpretasi hasil pemeriksaan
penunjang (EKG, Laboratorium, Thorax
6 PA) ✓
7 Membuat visum et repertum (visum luar) ✓
8 Memastikan tanda – tanda kematian
Visite pasien di ruangan atas
✓
9 pendelegasian DPJP
10 Melakukan tindakan medis Non operatif ✓

Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/ tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur/ tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam darurat
dan tidak ada sejawat yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui,

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

RSUD dr. Agoesdjam RSUD dr. Agoesdjam

drg. Didi Murtiadi, Sp. KG dr. Joko Suprayitno,Sp.B

LAMPIRAN
 REKOMENDASI SURAT PENUGASAN KLINIK
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. WANDI PADA BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM
KABUPATEN KETAPANG

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/

tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :
Nama : dr. Wandi
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan Klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan, yaitu melakukan
diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
kewenangan klinis sebagai berikut :
Disetujui
No Kewenangan Klinis Dengan Keterangan
Mandiri
Supervisi
Memasukkan pasien anak-anak dan
a ✓
dewasa
b Melakukan Diagnostik dan Terapi ✓
Menuliskan Instruksi dan catatan
c ✓
kemajuan pasien di bangsal.
Mengkonsultasikan pada pihak yang lebih
1 d ✓
kompeten
Mengatasi kegawatan yang mengancam
e ✓
nyawa (stabilisasi)
f Melakukan visitasi pasien baru di bangsal ✓

g Mengisi resume medis ✓

Mengobati pasien anak-anak tanpa
a ✓
komplikasi berat
2
Mengobati pasien anak pada penyakit –
b ✓
penyakit tak berbahaya
Mengobati pasien dewasa dengan penyakit
akut atau kronis tanpa komplikasi berat
3 ✓

Melakukan tindakan Incisi dan drainage

a ✓
abses
b Memperbaiki laserasi kulit ✓
4
c Melakukan tindakan cardioversi ✓

d Melakukan tindakan pemasangan ETT ✓ Konsultasi

 Spesialis
dewasa
Anestesi
Melakukan tindakan pemasangan ETT Konsultasi
e ✓
anak Spesialis Anak
f Melakukan tindakan Pungksi VU ✓
g Melakukan Partus normal ✓
Konsultasi
Spesialis
h Manual placenta ✓
Kebidanan dan
Kandungan
Konsultasi
i Melakukan Torakosintesis ✓
Spesialis Paru
j Manuver Valsava ✓
k Terapi nebulasi / inhalasi ✓
l Dekompresi jarum ✓
m Pijat jantung luar ✓
n Resusitasi cairan ✓
o Nasogastric suction ✓
p Pemasangan kateter uretra ✓
q Sirkumsisi ✓
r Manuver Heimlich ✓
5 Membuat surat keterangan sehat ✓
Melakukan Interpretasi hasil pemeriksaan
penunjang (EKG, Laboratorium, Thorax
6 PA) ✓
7 Membuat visum et repertum (visum luar) ✓
8 Memastikan tanda – tanda kematian
Visite pasien di ruangan atas
✓
9 pendelegasian DPJP
10 Melakukan tindakan medis Non operatif ✓

Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/ tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur/ tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam darurat
dan tidak ada sejawat yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui,

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

RSUD dr. Agoesdjam RSUD dr. Agoesdjam

drg. Didi Murtiadi, Sp. KG dr. Joko Suprayitno,Sp.B

LAMPIRAN
 REKOMENDASI SURAT PENUGASAN KLINIK
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. CRISTIANTO PADA BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM
KABUPATEN KETAPANG

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/

tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :
Nama : dr. Cristianto
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan Klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan, yaitu melakukan
diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
kewenangan klinis sebagai berikut :
Disetujui
No Kewenangan Klinis Dengan Keterangan
Mandiri
Supervisi
Memasukkan pasien anak-anak dan
a ✓
dewasa
b Melakukan Diagnostik dan Terapi ✓
Menuliskan Instruksi dan catatan
c ✓
kemajuan pasien di bangsal.
Mengkonsultasikan pada pihak yang lebih
1 d ✓
kompeten
Mengatasi kegawatan yang mengancam
e ✓
nyawa (stabilisasi)
f Melakukan visitasi pasien baru di bangsal ✓

g Mengisi resume medis ✓

Mengobati pasien anak-anak tanpa
a ✓
komplikasi berat
2
Mengobati pasien anak pada penyakit –
b ✓
penyakit tak berbahaya
Mengobati pasien dewasa dengan penyakit
akut atau kronis tanpa komplikasi berat
3 ✓

Melakukan tindakan Incisi dan drainage

a ✓
abses
4 b Memperbaiki laserasi kulit ✓

c Melakukan tindakan cardioversi ✓

 Konsultasi
Melakukan tindakan pemasangan ETT
d ✓ Spesialis
dewasa
Anestesi
Melakukan tindakan pemasangan ETT Konsultasi
e ✓
anak Spesialis Anak
f Melakukan tindakan Pungksi VU ✓
g Melakukan Partus normal ✓
Konsultasi
Spesialis
h Manual placenta ✓
Kebidanan dan
Kandungan
Konsultasi
i Melakukan Torakosintesis ✓
Spesialis Paru
j Manuver Valsava ✓
k Terapi nebulasi / inhalasi ✓
l Dekompresi jarum ✓
m Pijat jantung luar ✓
n Resusitasi cairan ✓
o Nasogastric suction ✓
p Pemasangan kateter uretra ✓
q Sirkumsisi ✓
r Manuver Heimlich ✓
5 Membuat surat keterangan sehat ✓
Melakukan Interpretasi hasil pemeriksaan
penunjang (EKG, Laboratorium, Thorax
6 PA) ✓
7 Membuat visum et repertum (visum luar) ✓
8 Memastikan tanda – tanda kematian
Visite pasien di ruangan atas
✓
9 pendelegasian DPJP
10 Melakukan tindakan medis Non operatif ✓

Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/ tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur/ tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam darurat
dan tidak ada sejawat yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui,

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

RSUD dr. Agoesdjam RSUD dr. Agoesdjam

drg. Didi Murtiadi, Sp. KG dr. Joko Suprayitno, Sp.B

 LAMPIRAN
REKOMENDASI SURAT PENUGASAN KLINIK
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. GRACE ERDIANA PADA BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM
KABUPATEN KETAPANG

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/

tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :
Nama : dr. Grace Erdiana
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan Klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan, yaitu melakukan
diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
kewenangan klinis sebagai berikut :
Disetujui
No Kewenangan Klinis Dengan Keterangan
Mandiri
Supervisi
Memasukkan pasien anak-anak dan
a ✓
dewasa
b Melakukan Diagnostik dan Terapi ✓
Menuliskan Instruksi dan catatan
c ✓
kemajuan pasien di bangsal.
Mengkonsultasikan pada pihak yang lebih
1 d ✓
kompeten
Mengatasi kegawatan yang mengancam
e ✓
nyawa (stabilisasi)
f Melakukan visitasi pasien baru di bangsal ✓

g Mengisi resume medis ✓

Mengobati pasien anak-anak tanpa
a ✓
komplikasi berat
2
Mengobati pasien anak pada penyakit –
b ✓
penyakit tak berbahaya
Mengobati pasien dewasa dengan penyakit
akut atau kronis tanpa komplikasi berat
3 ✓

Melakukan tindakan Incisi dan drainage

a ✓
4 abses
b Memperbaiki laserasi kulit ✓
 c Melakukan tindakan cardioversi ✓
Konsultasi
Melakukan tindakan pemasangan ETT
d ✓ Spesialis
dewasa
Anestesi
Melakukan tindakan pemasangan ETT Konsultasi
e ✓
anak Spesialis Anak
Konsultasi
f Melakukan tindakan Pungksi VU ✓
Spesialis Bedah
g Melakukan Partus normal ✓
Konsultasi
Spesialis
h Manual placenta ✓
Kebidanan dan
Kandungan
Konsultasi
i Melakukan Torakosintesis ✓
Spesialis Paru
Konsultasi
j Melakukan pungsi acites ✓ Spesialis Penyakit
Dalam
k Manuver Valsava ✓
l Terapi nebulasi / inhalasi ✓
m Dekompresi jarum ✓
n Pijat jantung luar ✓
o Resusitasi cairan ✓
p Nasogastric suction ✓
q Pemasangan kateter uretra ✓
r Sirkumsisi ✓
s Manuver Heimlich ✓
5 Membuat surat keterangan sehat ✓
Melakukan Interpretasi hasil pemeriksaan
penunjang (EKG, Laboratorium, Thorax
6 PA) ✓
7 Membuat visum et repertum (visum luar) ✓
8 Memastikan tanda – tanda kematian
Visite pasien di ruangan atas
✓
9 pendelegasian DPJP
10 Melakukan tindakan medis Non operatif ✓

Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/ tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur/ tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam darurat
dan tidak ada sejawat yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui,

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

RSUD dr. Agoesdjam RSUD dr. Agoesdjam

drg. Didi Murtiadi, Sp. KG dr. Joko Suprayitno, Sp.B
LAMPIRAN
REKOMENDASI SURAT PENUGASAN KLINIK
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. RISKA DWI KUSUMA PADA BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM
KABUPATEN KETAPANG

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/

tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :
Nama : dr. Riska Dwi Kusuma
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan Klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan, yaitu melakukan
diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
kewenangan klinis sebagai berikut :
Disetujui
No Kewenangan Klinis Dengan Keterangan
Mandiri
Supervisi
Memasukkan pasien anak-anak dan
a ✓
dewasa
b Melakukan Diagnostik dan Terapi ✓
Menuliskan Instruksi dan catatan
c ✓
kemajuan pasien di bangsal.
Mengkonsultasikan pada pihak yang lebih
1 d ✓
kompeten
Mengatasi kegawatan yang mengancam
e ✓
nyawa (stabilisasi)
f Melakukan visitasi pasien baru di bangsal ✓

g Mengisi resume medis ✓

Mengobati pasien anak-anak tanpa
a ✓
komplikasi berat
2
Mengobati pasien anak pada penyakit –
b ✓
penyakit tak berbahaya
Mengobati pasien dewasa dengan penyakit
akut atau kronis tanpa komplikasi berat
3 ✓

4 a Melakukan tindakan Incisi dan drainage ✓

abses
 b Memperbaiki laserasi kulit ✓

c Melakukan tindakan cardioversi ✓

Konsultasi
Melakukan tindakan pemasangan ETT
d ✓ Spesialis
dewasa
Anestesi
Melakukan tindakan pemasangan ETT Konsultasi
e ✓
anak Spesialis Anak
f Melakukan tindakan Pungksi VU ✓
g Melakukan Partus normal ✓
Konsultasi
Spesialis
h Manual placenta ✓
Kebidanan dan
Kandungan
Konsultasi
i Melakukan Torakosintesis ✓
Spesialis Paru
j Manuver Valsava ✓
k Terapi nebulasi / inhalasi ✓
l Dekompresi jarum ✓
m Pijat jantung luar ✓
n Resusitasi cairan ✓
o Nasogastric suction ✓
p Pemasangan kateter uretra ✓
q Sirkumsisi ✓
r Manuver Heimlich ✓
5 Membuat surat keterangan sehat ✓
Melakukan Interpretasi hasil pemeriksaan
penunjang (EKG, Laboratorium, Thorax
6 PA) ✓
7 Membuat visum et repertum (visum luar) ✓
8 Memastikan tanda – tanda kematian
Visite pasien di ruangan atas
✓
9 pendelegasian DPJP
10 Melakukan tindakan medis Non operatif ✓

Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/ tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur/ tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam darurat
dan tidak ada sejawat yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui,

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

RSUD dr. Agoesdjam RSUD dr. Agoesdjam

drg. Didi Murtiadi, Sp. KG dr. Joko Suprayitno,Sp.B
LAMPIRAN
REKOMENDASI SURAT PENUGASAN KLINIK
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. ERNI PADA BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM
KABUPATEN KETAPANG

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/

tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :
Nama : dr. Erni
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan Klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan, yaitu melakukan
diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
kewenangan klinis sebagai berikut :
Disetujui
No Kewenangan Klinis Dengan Keterangan
Mandiri
Supervisi
Memasukkan pasien anak-anak dan
a ✓
dewasa
b Melakukan Diagnostik dan Terapi ✓
Menuliskan Instruksi dan catatan
c ✓
kemajuan pasien di bangsal.
Mengkonsultasikan pada pihak yang lebih
1 d ✓
kompeten
Mengatasi kegawatan yang mengancam
e ✓
nyawa (stabilisasi)
f Melakukan visitasi pasien baru di bangsal ✓

g Mengisi resume medis ✓

Mengobati pasien anak-anak tanpa
a ✓
komplikasi berat
2
Mengobati pasien anak pada penyakit –
b ✓
penyakit tak berbahaya
Mengobati pasien dewasa dengan penyakit
akut atau kronis tanpa komplikasi berat
3 ✓

4 a Melakukan tindakan Incisi dan drainage ✓

 abses
b Memperbaiki laserasi kulit ✓

c Melakukan tindakan cardioversi ✓

Konsultasi
Melakukan tindakan pemasangan ETT
d ✓ Spesialis
dewasa
Anestesi
Melakukan tindakan pemasangan ETT Konsultasi
e ✓
anak Spesialis Anak
f Melakukan tindakan Pungksi VU ✓
g Melakukan Partus normal ✓
Konsultasi
Spesialis
h Manual placenta ✓
Kebidanan dan
Kandungan
Konsultasi
i Melakukan Torakosintesis ✓
Spesialis Paru
j Manuver Valsava ✓
k Terapi nebulasi / inhalasi ✓
l Dekompresi jarum ✓
m Pijat jantung luar ✓
n Resusitasi cairan ✓
o Nasogastric suction ✓
p Pemasangan kateter uretra ✓
q Sirkumsisi ✓
r Manuver Heimlich ✓
5 Membuat surat keterangan sehat ✓
Melakukan Interpretasi hasil pemeriksaan
penunjang (EKG, Laboratorium, Thorax
6 PA) ✓
7 Membuat visum et repertum (visum luar) ✓
8 Memastikan tanda – tanda kematian
Visite pasien di ruangan atas
✓
9 pendelegasian DPJP
10 Melakukan tindakan medis Non operatif ✓

Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/ tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur/ tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam darurat
dan tidak ada sejawat yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui,

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

RSUD dr. Agoesdjam RSUD dr. Agoesdjam

drg. Didi Murtiadi, Sp. KG dr. Joko Suprayitno,Sp.B
LAMPIRAN
REKOMENDASI SURAT PENUGASAN KLINIK
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. FITRA ZULFIKAR PADA BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM
KABUPATEN KETAPANG

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/

tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :
Nama : dr. Fitra Zulfikar
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan Klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan, yaitu melakukan
diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
kewenangan klinis sebagai berikut :
Disetujui
No Kewenangan Klinis Dengan Keterangan
Mandiri
Supervisi
Memasukkan pasien anak-anak dan
a ✓
dewasa
b Melakukan Diagnostik dan Terapi ✓
Menuliskan Instruksi dan catatan
c ✓
kemajuan pasien di bangsal.
Mengkonsultasikan pada pihak yang lebih
1 d ✓
kompeten
Mengatasi kegawatan yang mengancam
e ✓
nyawa (stabilisasi)
f Melakukan visitasi pasien baru di bangsal ✓

g Mengisi resume medis ✓

Mengobati pasien anak-anak tanpa
a ✓
komplikasi berat
2
Mengobati pasien anak pada penyakit –
b ✓
penyakit tak berbahaya
Mengobati pasien dewasa dengan penyakit
akut atau kronis tanpa komplikasi berat
3 ✓

4 a Melakukan tindakan Incisi dan drainage ✓

 abses
b Memperbaiki laserasi kulit ✓
Konsultasi
Spesialis
c Melakukan tindakan cardioversi ✓
Jantung dan
Pembuluh Darah
Konsultasi
Melakukan tindakan pemasangan ETT
d ✓ Spesialis
dewasa
Anestesi
Melakukan tindakan pemasangan ETT Konsultasi
e ✓
anak Spesialis Anak
f Melakukan tindakan Pungksi VU ✓
g Melakukan Partus normal ✓
Konsultasi
Spesialis
h Manual placenta ✓
Kebidanan dan
Kandungan
Konsultasi
i Melakukan Torakosintesis ✓
Spesialis Paru
j Manuver Valsava ✓
k Terapi nebulasi / inhalasi ✓
l Dekompresi jarum ✓
m Pijat jantung luar ✓
n Resusitasi cairan ✓
o Nasogastric suction ✓
p Pemasangan kateter uretra ✓
q Sirkumsisi ✓
r Manuver Heimlich ✓
5 Membuat surat keterangan sehat ✓
Melakukan Interpretasi hasil pemeriksaan
penunjang (EKG, Laboratorium, Thorax
6 PA) ✓
7 Membuat visum et repertum (visum luar) ✓
8 Memastikan tanda – tanda kematian
Visite pasien di ruangan atas
✓
9 pendelegasian DPJP
10 Melakukan tindakan medis Non operatif ✓

Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/ tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur/ tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam darurat
dan tidak ada sejawat yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui,

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

RSUD dr. Agoesdjam RSUD dr. Agoesdjam

drg. Didi Murtiadi, Sp. KG dr. Joko Suprayitno,Sp.B
LAMPIRAN
REKOMENDASI SURAT PENUGASAN KLINIK
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
dr. DOFI PEBRIADI PADA BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM
KABUPATEN KETAPANG

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/

tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :
Nama : dr. Dofi Pebriadi
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan Klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan, yaitu melakukan
diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
kewenangan klinis sebagai berikut :
Disetujui
No Kewenangan Klinis Dengan Keterangan
Mandiri
Supervisi
Memasukkan pasien anak-anak dan
a ✓
dewasa
b Melakukan Diagnostik dan Terapi ✓
Menuliskan Instruksi dan catatan
c ✓
kemajuan pasien di bangsal.
1 Mengkonsultasikan pada pihak yang lebih
d ✓
kompeten
Mengatasi kegawatan yang mengancam
e ✓
nyawa (stabilisasi)
f Melakukan visitasi pasien baru di bangsal ✓

g Mengisi resume medis ✓

Mengobati pasien anak-anak tanpa
a ✓
komplikasi berat
2
Mengobati pasien anak pada penyakit –
b ✓
penyakit tak berbahaya
Mengobati pasien dewasa dengan penyakit
3 ✓
akut atau kronis tanpa komplikasi berat
Melakukan tindakan Incisi dan drainage
a ✓
4 abses
b Memperbaiki laserasi kulit ✓
 c Melakukan tindakan cardioversi ✓
Konsultasi
Melakukan tindakan pemasangan ETT
d ✓ Spesialis
dewasa
Anestesi
Melakukan tindakan pemasangan ETT Konsultasi
e ✓
anak Spesialis Anak
Melakukan tindakan pemasangan infus Konsultasi
f ✓
umbilikal Spesialis Anak

g Melakukan tindakan Pungksi VU ✓ Konsultasi

Spesialis Bedah
h Melakukan Partus normal ✓
Konsultasi
Spesialis
i Manual placenta ✓
Kebidanan dan
Kandungan
Konsultasi
j Melakukan Torakosintesis ✓
Spesialis Paru
k Manuver Valsava ✓
l Terapi nebulasi / inhalasi ✓
m Dekompresi jarum ✓
n Pijat jantung luar ✓
o Resusitasi cairan ✓
p Nasogastric suction ✓
q Pemasangan kateter uretra ✓
r Sirkumsisi ✓
s Manuver Heimlich ✓
5 Membuat surat keterangan sehat ✓
Melakukan Interpretasi hasil pemeriksaan
penunjang (EKG, Laboratorium, Thorax
6 PA) ✓
7 Membuat visum et repertum (visum luar) ✓
8 Memastikan tanda – tanda kematian
Visite pasien di ruangan atas
✓
9 pendelegasian DPJP

10 Melakukan tindakan medis Non operatif ✓

Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/ tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur/ tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam darurat
dan tidak ada sejawat yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui,

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

RSUD dr. Agoesdjam RSUD dr. Agoesdjam

drg. Didi Murtiadi, Sp.KG dr. Joko Suprayitno, Sp.B
LAMPIRAN
REKOMENDASI SURAT PENUGASAN KLINIK
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

dr. FACHRONI RAHMAN PADA BADAN LAYANAN UMUM
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOKTER AGOESDJAM
KABUPATEN KETAPANG

Rincian Kewenangan Klinis diberikan kepada dokter dalam menjalankan prosedur/

tindakan medis dan diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien agar supaya dokter bersikap, bertindak dan berperilaku secara
bertanggung jawab dan mentaati disiplin dan etika kedokteran serta moral yang
baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan kepada :
Nama : dr. Fachroni Rahman
Kualifikasi : Dokter Umum
Kewenangan Klinis yang diberikan termasuk inti pelayanan, yaitu melakukan
diagnosa, pemeriksaan penunjang dan terapi serta konsultasi medis dalam
penanganan penyakit dalam bidang spesialisasinya dengan rincian untuk
kewenangan klinis sebagai berikut :
Disetujui
No Kewenangan Klinis Dengan Keterangan
Mandiri
Supervisi
Memasukkan pasien anak-anak dan
a ✓
dewasa
b Melakukan Diagnostik dan Terapi ✓
Menuliskan Instruksi dan catatan
c ✓
kemajuan pasien di bangsal.
1 Mengkonsultasikan pada pihak yang lebih
d ✓
kompeten
Mengatasi kegawatan yang mengancam
e ✓
nyawa (stabilisasi)
f Melakukan visitasi pasien baru di bangsal ✓

g Mengisi resume medis ✓

Mengobati pasien anak-anak tanpa
a ✓
komplikasi berat
2
Mengobati pasien anak pada penyakit –
b ✓
penyakit tak berbahaya
Mengobati pasien dewasa dengan penyakit
3 ✓
akut atau kronis tanpa komplikasi berat
4 a Melakukan tindakan Incisi dan drainage ✓
abses
 b Memperbaiki laserasi kulit ✓

c Melakukan tindakan cardioversi ✓

Konsultasi
Melakukan tindakan pemasangan ETT
d ✓ Spesialis
dewasa
Anestesi
Melakukan tindakan pemasangan ETT Konsultasi
e ✓
anak Spesialis Anak
Melakukan tindakan pemasangan infus Konsultasi
f ✓
umbilikal Spesialis Anak

g Melakukan tindakan Pungksi VU ✓

h Melakukan Partus normal ✓

Konsultasi
Spesialis
i Manual placenta ✓
Kebidanan dan
Kandungan
Konsultasi
j Melakukan Torakosintesis ✓
Spesialis Paru
k Manuver Valsava ✓
l Terapi nebulasi / inhalasi ✓
m Dekompresi jarum ✓
n Pijat jantung luar ✓
o Resusitasi cairan ✓
p Nasogastric suction ✓
q Pemasangan kateter uretra ✓
r Sirkumsisi ✓
s Manuver Heimlich ✓
5 Membuat surat keterangan sehat ✓
Melakukan Interpretasi hasil pemeriksaan
penunjang (EKG, Laboratorium, Thorax
6 PA) ✓
7 Membuat visum et repertum (visum luar) ✓
8 Memastikan tanda – tanda kematian
Visite pasien di ruangan atas
✓
9 pendelegasian DPJP

10 Melakukan tindakan medis Non operatif ✓

Demikian Rincian Kewenangan Klinis ini diberikan sebagai acuan dalam

melaksanakan prosedur/ tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan
prosedur/ tindakan medis diluar rincian kewenangan klinis kecuali dalam darurat
dan tidak ada sejawat yang memiliki kewenangan tersebut.

Mengetahui,

Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

RSUD dr. Agoesdjam RSUD dr. Agoesdjam

drg. Didi Murtiadi, Sp.KG dr. Joko Suprayitno, Sp.B
LAMPIRAN
REKOMENDASI SURAT PENUGASAN KLINIK
DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIK