1.

Asuhan Kebidanan Postnatal Fisiologis Kunjungan I (KF I)

Tanggal Pengkajian : 26 Agustus 2023

Waktu : Pukul 08.28 Wita

Tempat : Puskesmas Salimbatu

Pengkaji : Ristantya Eka Deshinta

S:

1. Identitas

Nama Ibu : Ny. A Nama Suami : Tn. S

Umur : 39 th Umur : 40 th

Suku : Tidung Suku : Tidung

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMP Pendidikan : SMA

Pekerjaan :- Pekerjaan : Honorer

Alamat : xxx

2. Alasan Datang Periksa/Keluhan Utama

 Ibu mengatakan mulas pada perut bagian bawah.

3. Riwayat Kesehatan/Persalinan Sekarang

Ibu bersalin pada tanggal 31 Januari 2023 pada pukul 14.46

Wita secara normal spontan pervaginam, di Puskesmas Salimbatu.

No Kehamilan Persalinan Anak Nifas

Suami Anak UK Peny jenis Oleh Tmpt peny JK PB BB H M abnr Lakt pe
1 1 2004 9 bln - Spt Dukun Rumah - ♀ 50 3200 H - - Ya

2 Abortus uk 2 bulan

3 1 2008 9 bln - Spt Dukun Rumah - ♂ 49 3200 H - - Ya -

4 1 2012 9 bln - Spt Dukun Rumah - ♀ 51 3000 H - - Ya -

PKM
5 1 2019 9 bln - Spt Bidan - ♀ 48 3300 H - - Ya -
Salimbatu
PKM
6 1 2023 9 bln - Spt Bidan
Salimbatu
- ♀ 49 3310 H - - Ya
4. Riwayat Obstetri

5. Pola Fungsional Kesehatan

Pola Keterangan

Nutrisi Ibu sudah makan tadi pagi dengan porsi makan nasi
seporsi, lauk pauk, sayur, air putih ±2 gelas. Nafsu makan
baik.
Eliminasi BAK : 5 kali/hari, warna kuning jernih, tidak ada keluhan
BAB : 1x
Istirahat Tidur malam ± 6 jam, tidur sebentar-sebentar karena
setiap 2 jam harus bangun menyusui bayinya
 Aktivitas Ibu Berbaring ditempat tidur, duduk, berjalan
Personal Hygiene Ibu sudah mandi, makan, dan mengganti pembalut
karena baru saja selesai mandi
Kebiasaan ibu tidak memiliki kebiasaan yang mempengaruhi masa
nifasnya
Seksualitas Ibu tidak melakukan hubungan seksual

6. Riwayat Psikososiokultural Spiritual

a. Psikologi : ibu mengaku merasa senang atas kelahiran anak

ke lima dan merasa lega keadaan bayinya sehat

b. Sosial : ibu dan suami sangat senang atas kelahiran

bayinya dan akan merawat bayinya dengan baik

c. Kultural : tidak ada kebudayaan maupun kebiasaan khusus

yang dapat mempengaruhi kesehatan masa

nifas ibu.

d. Spiritual : tidak ada kegiatan keagamaan maupun kebiasaan

khusus yang dapat mempengaruhi kesehatan

masa nifas ibu.

O:

1. Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Compsos mentis

Ekspresi wajah : ceria

 Tanda-tanda Vital

TD : 127/79 mmHg

Nadi : 82x/mnt

Suhu : 36,5 oC

Pernapasan: 24x/menit

Berat badan : 63 kg

2. Pemeriksaan Fisik

Kepala : simetris, warna rambut hitam, distribusi rambut

merata, rambut bersih, tidak terdapat nyeri tekan,
tidak ada benjolan
Wajah : simetris, bentuk wajah oval, tidak pucat, tidak
terdapat chloasma gravidarum, tidak ada oedema
Mata : simetris, bersih, konjungtiva merah muda, sklera
putih, tidak ada pengeluaran kotoran, tidak ada
perdarahan, tidak ada oedema pada palpebral
Hidung : simetris, bersih, tidak ada pernafasan cuping
hidung, tidak ada pengeluaran sekret, tidak ada
polip
Hidung : Mulut :simetris, bibir lembab, bibir tidak pucat,
bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries
dentis, tidak ada pembengkakan pada tonsil dan
ovula
Telinga : simetris, tidak terdapat pengeluaran cairan atau
serumen
 Leher : tidak terdapat hiperpigmentasi pada leher, tidak
ada bendungan vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe dan tiroid

Dada : simetris, tidak terdapat retraksi dinding dada,

tidak ada alat bantu pernafasan, suara nafas
vesikuler, tidak terdengar suara nafas tambahan,
B JI loop, B JII doop
Payudara : simetris, payudara bersih,puting susu menonjol,
terdapat hiperpigmentasi pada areola mammae,
tidak teraba massa/benjolan, tidak ada
retraksi/dimpling, tidak teraba pembesaran
kelenjar limfe, terdapat pengeluaran kolostrum
Abdomen : terdapat linea nigra, tidak terdapat luka bekas
operasi, diastasis rektus abdominis 12x2, TFU 2
jari bawah pusat, kontraksi baik, dan kandung
kemih kosong.
Genitalia : Vulva tidak oedema, tampak keluar lochea rubra,
konsistensi cair banyaknya ±35 cc , tidak ada luka
jahitan perineum.
Anus : Terdapat hemoroid
Ekstremitas : Atas : turgor kulit baik, capillary refill time
kembali <2 detik
Bawah :tidak oedema, tidak ada varices, capillary
refill time kembali <2 detik, homan sign (-)

3. Data Rekam Medik

a. Riwayat Persalinan Sekarang

 Jenis Persalinan : Spontan pervaginam

Komplikasi Persalinan : tidak ada

Lama persalinan :

 Kala I : 7,5 jam

 Kala II : 16 menit

 Kala III : 14 menit

 Kala IV : 2 jam

Ketuban : Jernih

b. Terapi

Amoxicillin 3x1

Asam Mefenamat 3x1

Tablet Fe 1x1

Vitamin A 1X1

A:

Diagnosis : P6015, Nifas hari ke 1

Masalah : Perut bagian bawah mulas

Masalah potensial : Mobilisasi lama

Diagnosa potensial : HPP, Sepsis puerperalis

Kebutuhan segera : Tidak ada

P:
 Paraf
Tgl/Jam Penatalaksanaan
Pelaksana
01 Feb 2023 Menjelaskan hasil pemeriksaan kepada ibu Mahasiswa
08.35 wita bahwa keadaan ibu saat ini dalam keadaan baik
; ibu mengerti penjelasan yang diberikan
08.38 wita Menganjurkan ibu untuk mobilisasi agar Mahasiswa
kontraksi rahim ibu baik dan agar ibu cepat pulih
; ibu memahami dan akan melakukan mobilisasi
dengan jalan-jalan ringan.
08.40 wita Menjelaskan kepada ibu perubahan fisiologis Mahasiswa
pada ibu dan nyeri pada perut adalah normal
karena rahim berkontraksi dan akan
menghentikan perdarahan
; ibu memahami penjelasan yang diberikan.
08.45 wita Memberikan KIE tentang nutrisi ibu nifas
terutama banyak makan makanan berserat agar
BAB lunak dan hemoroid ibu tidak nyeri Mahasiswa
; Ibu mengerti dengan penjelasan yang
diberikan mengenai nutrisi ibu nifas
08.50 wita Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup,
istirahat dapat dilakukan saat anak sedang tidur
dan tetap mengkonsumsi penambah darah yang Mahasiswa
diminum sehari sekali; ibu mengerti dan akan
istirahat yang cukup.
08.52 wita Memberikan penyuluhan kesehatan mengenai
ASI eksklusif yaitu ASI yang diberikan sejak bayi
baru lahir hingga bayi berusia 6 bulan tanpa
memberikan makanan atau minuman tambahan
 lainnya Mahasiswa
; ibu mengerti dan bersedia memberikan
ASI eksklusif kepada bayinya
08.57 wita Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya Mahasiswa
sesering mungkin agar merangsang produksi
ASI
; ibu mengerti dan bersedia untuk menyusui
bayinya sesering mungkin
09.00 wita Menganjurkan ibu untuk rajin menjaga Mahasiswa
kebersihan diri dengan rajin mengganti pembalut
apabila sudah terasa penuh dan selalu
mengeringkan vagina setelah BAK dan BAB
; ibu mengerti dan bersedia menjaga kebersihan
diri
09.02 wita Memberitahu ibu jadwal kunjungan ulang untuk Mahasiswa
memeriksakan masa nifasnya; ibu akan
melakukan kunjungan sesuai jadwal yang
ditentukan yaitu pada tanggal 04 Februari 2023