LEMBAR PENGECEKAN DATA KEGIATAN JABATAN FUNGSIONAL DATA TENAGA FUNGSIONAL FORMULIR PKM (1)

PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI

NAMA : JABATAN :
NIP : UNIT KERJA :
JUMLAH ANGKA KRIDIT LAMA : Gol/TMT : MASA PENILAIAN :

No. Data Kegiatan Catatan Tim Penilai Untuk Masing-Masing Butir

Unsur,Sub Unsur,Butir Kegiatan Satuan Hasil Bobot Nilai Angka Kredit
Urut Diusulkan Disetujui Kegiatan Yang Diusulkan /Disetujui

1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN :
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijajah
1. Doktor Ijazah 200
2. Pasca Sarjana Ijazah 150
3. Sarjana / Diploma IV Ijazah 100
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat dan mendapat Surat
Tanda TamatPendidikan dan Pelatihan ( STTPL) atau
sertifikat :
1. Lamanya lebih dari 960 jam Sertifikat 15
2. Lamanya antara 641 - 960 jam Sertifikat 9
3. Lamanya antara 481 - 640 jam Sertifikat 5
4. Lamanya antara 161 - 481 jam Sertifikat 3
5. Lamanya antara 81 - 160 jam Sertifikat 2
6. Lamanya antara 30m - 80 jam Sertifikat 1
JUMLAH AK I XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
II PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhankesehatan
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Membuat kerangka acuan **) Kerangka acuan 0,2
b. Menganalisa dan mengevaluasi data**) Laporan 0,07
c. Mempersiapkan rencana **) Rencana 0,16
d. Mengevaluasi penyusunan rencana ***) Rencana 0,18
2. Menyusun rencana tahunan :
 a. Membuat kerangka acuan *) Laporan 0,05

*) Tupok PKM Pertama ( III a - III b ) **) PKM Muda ( III c - III d ) ***) PKM Madya ( IV a - IV c )

FORMULIR PKM (2)

1 2 3 4 5 6 7 8
b. Menganalisa dan mengevaluasi data *) Laporan 0,025
c. Mempersiapkan rencana *) Laporan 0,05
d. Mengevaluasi penyusunan rencana ***) Laporan 0,06
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan
dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka identifikasi
potensi wilayah*) Kerangka acuan 0,072
b. Menyusun instrumen terbuka**) Instrumen 0,182
c. Menyusun instrumen tertutup***) Instrumen 0,351
d. Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara
mendalam*) Laporan 0,044
e. Mengumpulkan data primer dengan cara diskusi
kelompok terarah*) Laporan 0,076
f. Mengumpulkan data primer dengan cara observasi
berkelanjutan*) Laporan 0,035
g. Mengumpulkan data sekunder dari beberapa
sumber*) Laporan 0,043
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan
komputer**) Laporan 0,172
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara
analitik*) Laporan 0,071
j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan
menggunakan beberaapa instrumen**) Laporan 0,18
4. Pengembangan rancangan strategi penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat kecamatan untuk program terpadu*) Rancangan 0,055
b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat Kabupaten untuk program terpadu*) Rancangan 0,07
 c. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat propinsi untuk program terpadu**) Rancangan 0,18
d. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat Nasional untuk satu program **) Rancangan 0,12
*) Tupok PKM Pertama ( III a - III b ) **) PKM Muda ( III c - III d ) ***) PKM Madya ( IV a - IV c )

FORMULIR PKM (3)

1 2 3 4 5 6 7 8
e. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat nasional untuk program terpadu***) Rancangan 0,36
f. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat internasional***) Rancangan 0,54
g. Melaksanakan uji coba rancangan strategi
penyuluhan tingkat nasional***) Rancangan 0,33
h. Menyusun rencana kerja / usulan kegiatan tingkat
propinsi**) Rancangan 0,36
i. Menyusun rencana kerja / usulan kegiatan tingkat
nasional***) Rancangan 0,6
j. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan tingkat
regional / internasional***) Rancangan 1,6
5. Pengembangan media penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam
bentuk spot*) Naskah 0,041
b. Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam
bentuk ceramah*) Naskah 0,09
c. Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam
bentuk wawancara / dialog**) Naskah 0,18
d. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk spot*) Naskah 0,063
e. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk Filter*) Naskah 0,18
f. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk fragmen / obrolan**) Naskah 0,402
g. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
 bentuk drama seri*) Naskah 0,11
h. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk wawancara / dialog**) Naskah 0,09
i. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk sinetron**) Naskah 0,344
j. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk ceramah***) Naskah 0,135

*) Tupok PKM Pertama ( III a - III b ) **) PKM Muda ( III c - III d ) ***) PKM Madya ( IV a - IV c )

FORMULIR PKM (4)

1 2 3 4 5 6 7 8
k. Menyusun materi penyuluhan untuk media luar ruang
dalam bentuk megatron*) Naskah 0,18
l. Menyusun materi penyuluhan untuk media komputer
dalam bentuk soft ware penyuluhan **) Naskah 0,428
m. Menyusun materi penyuluhan untuk media komputer
dalam bentuk web page ***) Naskah 0,642
n. Menyusun materi penyuluhan untuk media komputer
dalam bentuk interaktif screen **) Naskah 0,134
o. Menyusun materi penyuluhan untuk media tatap
muka dalam bentuk konseling *) Naskah 0,02
p. Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak
dalam bentuk leaflet *) Naskah 0,085
q. Menyusun materi penyuluhan untuk media
tradisional *) Naskah 0,35
r. Menyusun materi penyuluhan untuk media
film dokumenter ***) Naskah 3,3
s. Menyusun materi penyuluhan untuk media
slide seri **) Naskah 1,24
6. Membuat rancangan ( design ) media penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. membuat rancangan media penyuluhan untuk media
film dokumenter ***) Rancangan 0,261
b. Membuat rancangan penyuluhan untuk media
 komputer **) Rancangan 0,172
7. Membuat rancangan ( design ) media penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. melaksanakan persiapan uji coba dengan membuat
kerangka acuan untuk beberapa wilayah **) Laporan 0,186
b. melaksanakan persiapan uji coba audiovisual
dengan durasilebih dari 1 menit *) Laporan 0,045
c. melaksanakan persiapan uji coba media cetak
dengan jumlah halaman lebih dari satu *) Laporan 0,075
d. mengolah hasil uji coba media audiovisual **) Laporan 0,162
e. mengolah hasil uji coba media cetak *) Laporan 0,061
*) Tupok PKM Pertama ( III a - III b ) **) PKM Muda ( III c - III d ) ***) PKM Madya ( IV a - IV c )

FORMULIR PKM (5)

1 2 3 4 5 6 7 8
f. melakukan penyempurnaan hasil uji coba media
audio visual ***) Laporan 0,252
g. melakukan penyempurnaan hasil uji coba media
cetak **) Laporan 0,036
h. menyusun laporan uji coba yang menggunakan
satu jenis instrumen *) Laporan 0,056
i. menyusun laporan uji coba yang menggunakan
beberapa instrumen **) Laporan 0,146
8. Melaksanakan evaluasi media penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat kerangka acuan untuk lebih dari
satu wilayah **) Kerangka acuan 0,09
b. melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat instrumen tertutup dengan variabel kurang
dari sepuluh **) Instrumen 0,12
c. melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat instrumen tertutup dengan variabel lebih
dari sepuluh ***) Instrumen 0,396
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
 dari media penyuluhan
a. untuk media audio visual **) Laporan 0,154
b. untuk media cetak *) Laporan 0,061
c. untuk media luar ruang *) Laporan 0,031
d. untuk media komputer ***) Laporan 0,084
e. untuk media pameran ***) Laporan 0,078
f. untuk media tradisional **) Laporan 0,042
g. melaksanakan tabulasi dan pengolahan data hasil
evaluasi media penyuluhan dengan cara manual
dengan variabel lebih dari 10 *) Laporan 0,057
h. melaksanakan tabulasi dan pengolahan data
evaluasi media penyuluhan dengan memakai
komputer dengan variabel lebih dari 10 **) Laporan 0.09

*) Tupok PKM Pertama ( III a - III b ) **) PKM Muda ( III c - III d ) ***) PKM Madya ( IV a - IV c )

FORMULIR PKM (6)

1 2 3 4 5 6 7 8
i. melakukan analisa hasil pengolahan dan tabulasi
data pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan metode deskriftif **) Laporan 0,11
j. melakukan analisa hasil pengolahan dan tabulasi
data pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan metode analitik ***) Laporan 0,192
k. menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan memakai metode deskriptif **) Laporan 0,094
l. menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan memakai metode analitik ***) Laporan 0,156
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat dilapangan
a. melakukan pertemuan lintas program/sektor di tingkat
kabupaten *) Laporan 0,03
b. melakukan pertemuan lintas program/sektor di tingkat
propinsi **) Laporan 0,08
c. melakukan pertemuan lintas program/sektor di tingkat
 nasional ***) Laporan 0,135
B. Melaksanakan advokasi kesehatan
1. melakukan advokasi
a. melakukan identifikasi untuk sasaran tersier *) Laporan 0,035
b. melakukan identifikasi data-data strategi untuk
melakukan pendekatan **) Laporan 0,084
2. menyusun perencanaan advokasi
a. menyusun perencanaan untuk pelaksanaan advokasi
di tingkat propinsi **) Laporan 0,094
b. menyusun perencanaan untuk pelaksanaan advokasi
di tingkat nasional ***) Laporan 0,189
c. menyusun perencanaan untuk pelaksanaan advokasi
di tingkat internasional ***) Laporan 0,39
3. menyusun perencanaan advokasi
a. melakukan advokasi di tingkat propinsi *) Laporan 0,02
b. melakukan advokasi di tingkat nasional **) Laporan 0,04
c. melakukan advokasi di tingkat internasional ***) Laporan 0,06
*) Tupok PKM Pertama ( III a - III b ) **) PKM Muda ( III c - III d ) ***) PKM Madya ( IV a - IV c )

FORMULIR PKM (7)

1 2 3 4 5 6 7 8
4. melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi
a. melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat propinsi **) Laporan 0,04
b. melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat nasional ***) Laporan 0,3
c. melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat internasl ***) Laporan 0,3
5. menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi
a. secara deskriftip **) Laporan 0,126
b. secara analitik ***) Laporan 0,174
C. Melaksanakan Penggalangan dukungan sosial
1. menyusun perencanaan untuk melaksanakan penggalangan
dukungan sosial
a. merancang cara untu mendapatkan dukungan sosial
di tingkat propinsi **) Laporan 0,148
b. merancang cara untu mendapatkan dukungan sosial
di tingkat nasional ***) Laporan 0,174
 c. merancang cara untu mendapatkan dukungan sosial
di tingkat internasional ***) Laporan 0,27
2. melaksanakan penggalangan dukungan sosial
a. melaksanakan kegiatanpenggalangan dukungan sosial
di tingkat propinsi *) Laporan 0,045
b. melaksanakan kegiatan penggalangan dukungan sosial
di tingkat nasional**) Laporan 0,09
c. melaksanakan kegiatanpenggalangan dukungan sosial
di tingkat internasional ***) Laporan 0,27
3. melakukan pengembangan untuk penggalangan dukungan
sosial di masyarakat melalui pemantauan *) Laporan 0,054
4. membuat laporan hasil pelaksanaan penggalangan
dukungan sosial dengan cara
a. deskriptif *) Laporan 0,054
b. analitik *) Laporan 0,07
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakatl
1. melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
demonstrasi atau praktek *) Laporan 0,042

*) Tupok PKM Pertama ( III a - III b ) **) PKM Muda ( III c - III d ) ***) PKM Madya ( IV a - IV c )

FORMULIR PKM (8)

1 2 3 4 5 6 7 8
b. melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan
demonstrasi atau praktek *) Laporan 0,013
2. melaksanakan kegiatan penyuluhan tidak langsung
a. melalui radio dengan satu arah **) Laporan 0,014
b. melalui radio dengan cara dua arah ***) Laporan 0,021
c. melalui televisi dengan satu arah ***) Laporan 0,03
d. melalui televisi dengan cara dua arah ***) Laporan 0,06
e. melalui koran/majalah/jurnal **) Laporan 0,156
f. melalui komputer/internet **) Laporan 0,09
g. melalui surat *) Laporan 0,02
3. melaksanakan kegiatan pameran
 a. membuat rencana rancangan pameran **) Laporan 0,076
b. melaksanakan tugas sebagai pramuwicara *) Hari 0,01
c. melaksanakan tugas sebagai pramuwicara pada
pameran tingkat internasional ***) Hari 0,03
4. memberikan pelayanan konseling
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
dengan dasar pendidikan diatas SMA*) Laporan 0,005
5. melakukan pemantauan dan evaluasi program penyuluhan
kesehatan
a. membuat konsep pedoman pemantauan **) Pedoman 0,4
b. membuat konsep pedoman evaluasi ***) Pedoman 0,6
c. membuat instrumen untuk pemantauan **) Instrumen 0,114
d. membuat instrumen untuk evaluasi ***) Instrumen 0,186
e. melaksanakan pemantauan program penyuluhan **) Laporan 0,09
f. melaksanakan evaluasi program penyuluhan ***) Laporan 0,135
JUMLAH AK II XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
III PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman penyuluhan
1. menyusun pedoman panduan petunjuk teknis
a. menyusun konsep/pedoman/juknisuntuk satu program*) konsep pedoman 0,2
b. menyusun konsep/pedoman/juknisuntuk program
terpadu **) konsep pedoman 0,4
*) Tupok PKM Pertama ( III a - III b ) **) PKM Muda ( III c - III d ) ***) PKM Madya ( IV a - IV c )

FORMULIR PKM (9)

1 2 3 4 5 6 7 8
2. membahas konsep/ pedoman/juknis
a. membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis
untuk satu program *) Kali 0,02
b. membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis
untuk program terpadu **) Kali 0,04
c. membahas sebagai pembahas konsep/pedoman/juknis
untuk satu program *) Kali 0,02
d. membahas sebagai pembahas konsep/pedoman/juknis
 untuk program terpadu **) Kali 0,04
e. membahas sebagai nara sumber konsep/pedoman/juknis
untuk satu program ***) Kali 0,06
f. membahas sebagai nara sumber konsep/pedoman/juknis
untuk program terpadu***) Kali 0,06
3. merumuskan konsep/ pedoman/juknis
a. merumuskan konsep/pedoman/juknis untuk satu
program **) konsep pedoman 0,4
b. merumuskan konsep/pedoman/juknis untuk program
terpadu **) konsep pedoman 0,4
B. Merumuskan sistem pengembangan penyuluhan
1. merumuskan kebijakan pengembangan penyuluhan kesehatan
yang sudah ada
a. menyusun kerangka acuan *) kerangaka acuan 0,33
b. menyiapkan bahan/data/informasi *) laporan 0,342
c. mengolahdan mengkaji data/informasi **) laporan 0,264
d.merumuskan konsep kebijakan ***) konsep 0,72
2. merumuskan kebijakan pengembangan penyuluhan kesehatan
yang bersifat pembaharuan
a. menyusun kerangka acuan *) kerangaka acuan 0,264
b. menyiapkan bahan/data/informasi *) laporan 0,132
c. mengolahdan mengkaji data/informasi **) laporan 0,24
d.merumuskan konsep kebijakan ***) konsep 1,548
3. merumuskan pengembangan metode penyuluhan
yang bersifat penyempurnaan
a. menyusun kerangka acuan **) kerangaka acuan 0,684
*) Tupok PKM Pertama ( III a - III b ) **) PKM Muda ( III c - III d ) ***) PKM Madya ( IV a - IV c )

FORMULIR PKM (10)

1 2 3 4 5 6 7 8
b. menyiapkan dan mengolah bahan/data/informasi *) laporan 0,037
c. menganalisa data dan informasi dan merumuskan
konsep kebijaksanaan ***) laporan 0,9
4. merumuskan pengembangan metode penyuluhan
yang bersifat pembaharuan
 a. menyusun kerangka acuan **) kerangaka acuan 0,39
b. menyiapkan dan mengolah bahan/data/informasi *) laporan 0,396
c. menganalisa data dan informasi dan merumuskan
konsep kebijaksanaan ***) laporan 0,57
JUMLAH AK III XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
IV PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional karya 12,5
b. dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang karya 6
2. Karya itulis berupa tinjauan atau alasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. buku buku 7
b. makalah makalah 3,5
3. Karya tulis berupa tinjauan atau alasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. buku buku 8
b. makalah makalah 4
4. Tulisan ilmiah populer di bidang penyuluhan kesehatan
masyarakat yang disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa karya 2
5. menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah naskah 2,5
*) Tupok PKM Pertama ( III a - III b ) **) PKM Muda ( III c - III d ) ***) PKM Madya ( IV a - IV c )

FORMULIR PKM (11)

1 2 3 4 5 6 7 8
B. Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang penyuluhan kesehatan
 1. terjemahan atau saduran di bidang penyuluhan kesehatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional buku 7
b. majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang majalah 3,5
2. terjemahan atau saduran di bidang penyuluhan kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. buku buku 3
b. makalah makalah 1,5
3. membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan makalah 1,5
C. Membuat buku pedoman atau petunjuk pelaksanaan atau
petunjuk teknis di bidang penyuluhan kesehatan Masyarakat naskah pedoman 2
D. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang penyuluhan
kesehatan masyarakat kali 5
JUMLAH AK IV XXXXXXXXXX XSXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
V PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Mengajar atau melatih di bidang kesehatan masyarakat
Mengajar atau melatih pada pendidikan dan pelatihan 2 jam
pegawai pelajaran 0,04
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang
penyuluhan kesehatan
1. mengikuti seminar/lokakarya intenasional/nasional sebagai :
a. pemrasaran kali 3
b. pembahas/moderator nara sumber kali 2
c. peserta kali 1
2. mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a. ketua kali 1,5
b. anggota kali 1
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional penyuluh
kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai tahun 0,5
*) Tupok PKM Pertama ( III a - III b ) **) PKM Muda ( III c - III d ) ***) PKM Madya ( IV a - IV c )

FORMULIR PKM (12)

1 2 3 4 5 6 7 8
D. Mendapatkan penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya, tiap tanda jasa tingkat :
a. nasional/internasional penghargaan 3
b. Propinsi penghargaan 2,5
c. kabupaten / kota penghargaan 2
2. Gelar kehormatan di bidang akademi gelar 15
E. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. pengurus aktif tahun 1
b. Anggota aktif tahun 0,75
2. Tingkat propinsi sebagai :
a. pengurus aktif tahun 0,5
b. Anggota aktif tahun 0,35
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Meperoleh ijajah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya
1. Sarjana / D IV ijazah 5
2. Pasca Sarjana ijazah 10
3. Doktor ijazah 15
G. Menjadi anggota tim penilai karya-karya yang berkaitan
dengan advokasi,penggalangan dukungan sosial,
empowerment.
1. sebagai ketua SK 1
2. sebagai anggota SK 1,5
JUMLAH AK V XXXXXXXXXX XSXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
JUMLAH AK UNSUR UTAMA DAN UNSUR
XXXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXXX XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX
PENUNJANG ( JUMLAH BESAR )
 FORMULIR PKM (13)

TIM PENILAI PETUGAS PEMERIKSA …………………., ……………………………

TENAGA PKM YANG BERSANGKUTAN

NIP. NIP. NIP.

 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN FORMULIR PKM ( 1 )
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : DATI II : KABUPATEN CIREBON
JABATAN : DATI I : JAWA BARAT
GOL. RUANG :

No JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )

.Uru BUTIR KEGIATAN JANUARI* PEBRUARI* MARET* APRIL* MEI * JUNI* JUMLAH KETERANGAN
t JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN :
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijajah
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana / Diploma IV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat dan mendapat Surat
Tanda TamatPendidikan dan Pelatihan ( STTPL) atau
sertifikat :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 481 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
6. Lamanya antara 30m - 80 jam
2 PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhankesehatan
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengevaluasi data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
2. Menyusun rencana tahunan :
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengevaluasi data
 FORMULIR PKM ( 2 )
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )
No.
BUTIR KEGIATAN JANUARI* PEBRUARI* MARET* APRIL* MEI * JUNI* JUMLAH KETERANGAN
Urut
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan
dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka identifikasi
potensi wilayah
b. Menyusun instrumen terbuka
c. Menyusun instrumen tertutup
d. Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara
mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara diskusi
kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara observasi
berkelanjutan
g. Mengumpulkan data sekunder dari beberapa
sumber
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan
komputer
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara
analitik
j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan
menggunakan beberaapa instrumen
4. Pengembangan rancangan strategi penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat kecamatan untuk program terpadu
b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat Kabupaten untuk program terpadu
c. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat propinsi untuk program terpadu
d. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat Nasional untuk satu program
 FORMULIR PKM ( 3)
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )
No.
BUTIR KEGIATAN JANUARI* PEBRUARI* MARET* APRIL* MEI * JUNI* JUMLAH KETERANGAN
Urut
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
e. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat nasional untuk program terpadu
f. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat internasional
g. Melaksanakan uji coba rancangan strategi
penyuluhan tingkat nasional
h. Menyusun rencana kerja / usulan kegiatan tingkat
propinsi
i. Menyusun rencana kerja / usulan kegiatan tingkat
nasional
j. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan tingkat
regional / internasional
5. Pengembangan media penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam
bentuk spot
b. Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam
bentuk ceramah
c. Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam
bentuk wawancara / dialog
d. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk spot
e. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk Filter
f. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk fragmen / obrolan
g. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk drama seri
h. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk wawancara / dialog
i. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk sinetron
j. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk ceramah
 FORMULIR PKM ( 4)
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )
No.
BUTIR KEGIATAN JANUARI* PEBRUARI* MARET* APRIL* MEI * JUNI* JUMLAH KETERANGAN
Urut
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
k. Menyusun materi penyuluhan untuk media luar ruang
dalam bentuk megatron
l. Menyusun materi penyuluhan untuk media komputer
dalam bentuk soft ware penyuluhan
m. Menyusun materi penyuluhan untuk media komputer
dalam bentuk web page
n. Menyusun materi penyuluhan untuk media komputer
dalam bentuk interaktif screen
o. Menyusun materi penyuluhan untuk media tatap
muka dalam bentuk konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak
dalam bentuk leaflet
q. Menyusun materi penyuluhan untuk media
tradisional
r. Menyusun materi penyuluhan untuk media
film dokumenter
s. Menyusun materi penyuluhan untuk media
slide seri
6. Membuat rancangan ( design ) media penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. membuat rancangan media penyuluhan untuk media
film dokumenter
b. Membuat rancangan penyuluhan untuk media
komputer
7. Membuat rancangan ( design ) media penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. melaksanakan persiapan uji coba dengan membuat
kerangka acuan untuk beberapa wilayah
b. melaksanakan persiapan uji coba audiovisual
dengan durasilebih dari 1 menit
c. melaksanakan persiapan uji coba media cetak
dengan jumlah halaman lebih dari satu
d. mengolah hasil uji coba media audiovisual
 FORMULIR PKM ( 5)
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )
No.
BUTIR KEGIATAN JANUARI* PEBRUARI* MARET* APRIL* MEI * JUNI* JUMLAH KETERANGAN
Urut
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
e. mengolah hasil uji coba media cetak
f. melakukan penyempurnaan hasil uji coba media
audio visual
g. melakukan penyempurnaan hasil uji coba media
cetak
h. menyusun laporan uji coba yang menggunakan
satu jenis instrumen
i. menyusun laporan uji coba yang menggunakan
beberapa instrumen
8. Melaksanakan evaluasi media penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat kerangka acuan untuk lebih dari
satu wilayah
b. melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat instrumen tertutup dengan variabel kurang
dari sepuluh
c. melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat instrumen tertutup dengan variabel lebih
dari sepuluh
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
a. untuk media audio visual
b. untuk media cetak
c. untuk media luar ruang
d. untuk media komputer
e. untuk media pameran
f. untuk media tradisional
g. melaksanakan tabulasi dan pengolahan data hasil
evaluasi media penyuluhan dengan cara manual
dengan variabel lebih dari 10
 FORMULIR PKM ( 6 )
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )
No.
BUTIR KEGIATAN JANUARI* PEBRUARI* MARET* APRIL* MEI * JUNI* JUMLAH KETERANGAN
Urut
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
h. melaksanakan tabulasi dan pengolahan data
evaluasi media penyuluhan dengan memakai
komputer dengan variabel lebih dari 10
i. melakukan analisa hasil pengolahan dan tabulasi
data pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan metode deskriftif
j. melakukan analisa hasil pengolahan dan tabulasi
data pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan metode analitik
k. menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan memakai metode deskriptif
l. menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan memakai metode analitik
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat dilapangan
a. melakukan pertemuan lintas program/sektor di tingkat
kabupaten
b. melakukan pertemuan lintas program/sektor di tingkat
propinsi
c. melakukan pertemuan lintas program/sektor di tingkat
nasional
B. Melaksanakan advokasi kesehatan
1. melakukan advokasi
a. melakukan identifikasi untuk sasaran tersier
b. melakukan identifikasi data-data strategi untuk
melakukan pendekatan
2. menyusun perencanaan advokasi
a. menyusun perencanaan untuk pelaksanaan advokasi
di tingkat propinsi
b. menyusun perencanaan untuk pelaksanaan advokasi
di tingkat nasional
c. menyusun perencanaan untuk pelaksanaan advokasi
di tingkat internasional
 FORMULIR PKM ( 7 )
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )
No.
BUTIR KEGIATAN JANUARI* PEBRUARI* MARET* APRIL* MEI * JUNI* JUMLAH KETERANGAN
Urut
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
3. menyusun perencanaan advokasi
a. melakukan advokasi di tingkat propinsi
b. melakukan advokasi di tingkat nasional
c. melakukan advokasi di tingkat internasional
4. melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi
a. melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat propinsi
b. melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat nasional
c. melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat internaslonal
5. menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi
a. secara deskriftip
b. secara analitik
C. Melaksanakan Penggalangan dukungan sosial
1. menyusun perencanaan untuk melaksanakan penggalangan
dukungan sosial
a. merancang cara untu mendapatkan dukungan sosial
di tingkat propinsi
b. merancang cara untu mendapatkan dukungan sosial
di tingkat nasional
c. merancang cara untu mendapatkan dukungan sosial
di tingkat internasional
2. melaksanakan penggalangan dukungan sosial
a. melaksanakan kegiatanpenggalangan dukungan sosial
di tingkat propinsi
b. melaksanakan kegiatan penggalangan dukungan sosial
di tingkat nasional
c. melaksanakan kegiatanpenggalangan dukungan sosial
di tingkat internasional
3. melakukan pengembangan untuk penggalangan dukungan
sosial di masyarakat melalui pemantauan
4. membuat laporan hasil pelaksanaan penggalangan
dukungan sosial dengan cara
a. deskriptif
b. analitik
 FORMULIR PKM ( 8 )
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )
No.
BUTIR KEGIATAN JANUARI* PEBRUARI* MARET* APRIL* MEI * JUNI* JUMLAH KETERANGAN
Urut
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakatl
1. melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
demonstrasi atau praktek
b. melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan
demonstrasi atau praktek
2. melaksanakan kegiatan penyuluhan tidak langsung
a. melalui radio dengan satu arah
b. melalui radio dengan cara dua arah
c. melalui televisi dengan satu arah
d. melalui televisi dengan cara dua arah
e. melalui koran/majalah/jurnal
f. melalui komputer/internet
g. melalui surat
3. melaksanakan kegiatan pameran
a. membuat rencana rancangan pameran
b. melaksanakan tugas sebagai pramuwicara
c. melaksanakan tugas sebagai pramuwicara pada
pameran tingkat internasional
4. memberikan pelayanan konseling
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
dengan dasar pendidikan diatas SMA
5. melakukan pemantauan dan evaluasi program penyuluhan
kesehatan
a. membuat konsep pedoman pemantauan
b. membuat konsep pedoman evaluasi
c. membuat instrumen untuk pemantauan
d. membuat instrumen untuk evaluasi
e. melaksanakan pemantauan program penyuluhan
f. melaksanakan evaluasi program penyuluhan
3 PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman penyuluhan
 FORMULIR PKM ( 9 )
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )
No.
BUTIR KEGIATAN JANUARI* PEBRUARI* MARET* APRIL* MEI * JUNI* JUMLAH KETERANGAN
Urut
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
1. menyusun pedoman panduan petunjuk teknis
a. menyusun konsep/pedoman/juknisuntuk satu program
b. menyusun konsep/pedoman/juknisuntuk program
terpadu
2. membahas konsep/ pedoman/juknis
a. membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis
untuk satu program
b. membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis
untuk program terpadu
c. membahas sebagai pembahas konsep/pedoman/juknis
untuk satu program
d. membahas sebagai pembahas konsep/pedoman/juknis
untuk program terpadu
e. membahas sebagai nara sumber konsep/pedoman/juknis
untuk satu program
f. membahas sebagai nara sumber konsep/pedoman/juknis
untuk program terpadu
3. merumuskan konsep/ pedoman/juknis
a. merumuskan konsep/pedoman/juknis untuk satu
program
b. merumuskan konsep/pedoman/juknis untuk program
terpadu
B. Merumuskan sistem pengembangan penyuluhan
1. merumuskan kebijakan pengembangan penyuluhan kesehatan
yang sudah ada
a. menyusun kerangka acuan
b. menyiapkan bahan/data/informasi
c. mengolahdan mengkaji data/informasi
d.merumuskan konsep kebijakan
2. merumuskan kebijakan pengembangan penyuluhan kesehatan
yang bersifat pembaharuan
a. menyusun kerangka acuan
b. menyiapkan bahan/data/informasi
 FORMULIR PKM ( 10)
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )
No.
BUTIR KEGIATAN JANUARI* PEBRUARI* MARET* APRIL* MEI * JUNI* JUMLAH KETERANGAN
Urut
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
c. mengolahdan mengkaji data/informasi
d.merumuskan konsep kebijakan
3. merumuskan pengembangan metode penyuluhan
yang bersifat penyempurnaan
a. menyusun kerangka acuan
b. menyiapkan dan mengolah bahan/data/informasi
c. menganalisa data dan informasi dan merumuskan
konsep kebijaksanaan
4. merumuskan pengembangan metode penyuluhan
yang bersifat pembaharuan
a. menyusun kerangka acuan
b. menyiapkan dan mengolah bahan/data/informasi
c. menganalisa data dan informasi dan merumuskan
konsep kebijaksanaan
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang
2. Karya itulis berupa tinjauan atau alasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. buku
b. makalah
3. Karya itulis berupa tinjauan atau alasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. buku
b. makalah
 FORMULIR PKM ( 11)
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )
No.
BUTIR KEGIATAN JANUARI* PEBRUARI* MARET* APRIL* MEI * JUNI* JUMLAH KETERANGAN
Urut
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
4. Tulisan ilmiah populer di bidang penyuluhan kesehatan
masyarakat yang disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa
5. menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan lainnya
di bidang penyuluhan kesehatan
1. terjemahan atau saduran di bidang penyuluhan kesehatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang
2. terjemahan atau saduran di bidang penyuluhan kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. buku
b. makalah
3. membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C. Membuat buku pedoman atau petunjuk pelaksanaan atau
petunjuk teknis di bidang penyuluhan kesehatan Masyarakat
D. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang penyuluhan
kesehatan masyarakat
5 PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Mengajar atau melatih di bidang kesehatan masyarakat
Mengajar atau melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang
penyuluhan kesehatan
1. mengikuti seminar/lokakarya intenasional/nasional sebagai :
a. pemrasaran
b. pembahas/moderator nara sumber
c. peserta
 FORMULIR PKM ( 12)
JUMLAH PRESTASI KERJA 6 BULAN ( SEMESTER 1 - 2* )
No.
BUTIR KEGIATAN JANUARI* PEBRUARI* MARET* APRIL* MEI * JUNI* JUMLAH KETERANGAN
Urut
JULI AGUSTUS SEPTEMBER OKTOBER NOPEMBER DESEMBER
2. mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a. ketua
b. anggota
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional penyuluh
kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai
D. Mendapatkan penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya, tiap tanda jasa tingkat :
a. nasional/internasional
b. Propinsi
c. kabupaten / kota
2. Gelar kehormatan di bidang akademi
E. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi sebagai :
a. pengurus aktif
b. Anggota aktif
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Meperoleh ijajah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya
1. Sarjana / D IV
2. Pasca Sarjana
3. Doktor
G. Menjadi anggota tim penilai karya-karya yang berkaitan
dengan advokasi,penggalangan dukungan sosial,
empowerment.
1. sebagai ketua
2. sebagai anggota
 FORMULIR PKM ( 13)

…………………………,……………………………………
Kepala

…………………………,……………………………………
NIP.
 LAPORAN HARIAN KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN Formulir (1)
JABATAN FUNGSIONAL PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI

BULAN :

NAMA : UNIT ORGANISASI :

NIP : KAB./ KOTA : CIREBON
JABATAN
GOL. RUANG : PROPINSI : JAWA BARAT
:

JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL

NO. BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhan kesehatan
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengevaluasi data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
2. Menyusun rencana tahunan :
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengevaluasi data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan
dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka
Iidentifikasi potensi wilayah
b. Menyusun instrumen terbuka
c. Menyusun instrumen tertutup
d. Mengumpulkan data primer dengan cara
wawancara mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara
diskusi kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara observasi
berkelanjutan
 Formulir (2)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
g. Mengumpulkan data sekunder dari beberapa
sumber
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan
komputer
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara
analitik
j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan
menggunakan beberaapa instrumen
4. Pengembangan rancangan strategi penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat kecamatan untuk program terpadu
b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat Kabupaten untuk program terpadu
c. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat propinsi untuk program terpadu
d. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat Nasional untuk satu program
e. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat nasional untuk program terpadu
f. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat internasional
g. Melaksanakan uji coba rancangan strategi
penyuluhan tingkat nasional
h. Menyusun rencana kerja / usulan kegiatan tingkat
propinsi
i. Menyusun rencana kerja / usulan kegiatan tingkat
nasional
j. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan tingkat
regional / internasional
5. Pengembangan media penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam
bentuk spot
 Formulir (3)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam
bentuk ceramah
c. Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam
bentuk wawancara / dialog
d. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk spot
e. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk Filter
f. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk fragmen / obrolan
g. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk drama seri
h. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk wawancara / dialog
i. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk sinetron
j. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk ceramah
k. Menyusun materi penyuluhan untuk media luar ruang
dalam bentuk megatron
l. Menyusun materi penyuluhan untuk media komputer
dalam bentuk soft ware penyuluhan
m. Menyusun materi penyuluhan untuk media komputer
dalam bentuk web page
n. Menyusun materi penyuluhan untuk media komputer
dalam bentuk interaktif screen
o. Menyusun materi penyuluhan untuk media tatap
muka dalam bentuk konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak
dalam bentuk leaflet
q. Menyusun materi penyuluhan untuk media
tradisional
r. Menyusun materi penyuluhan untuk media
film dokumenter
 Formulir (4)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
s. Menyusun materi penyuluhan untuk media
slide seri
6. Membuat rancangan ( design ) media penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. membuat rancangan media penyuluhan untuk media
film dokumenter
b. Membuat rancangan penyuluhan untuk media
komputer
7. Membuat rancangan ( design ) media penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. melaksanakan persiapan uji coba dengan membuat
kerangka acuan untuk beberapa wilayah
b. melaksanakan persiapan uji coba audiovisual
dengan durasilebih dari 1 menit
c. melaksanakan persiapan uji coba media cetak
dengan jumlah halaman lebih dari satu
d. mengolah hasil uji coba media audiovisual
e. mengolah hasil uji coba media cetak
f. melakukan penyempurnaan hasil uji coba media
audio visual
g. melakukan penyempurnaan hasil uji coba media
cetak
h. menyusun laporan uji coba yang menggunakan
satu jenis instrumen
i. menyusun laporan uji coba yang menggunakan
beberapa instrumen
8. Melaksanakan evaluasi media penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat kerangka acuan untuk lebih dari
satu wilayah
b. melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat instrumen tertutup dengan variabel kurang
dari sepuluh
 Formulir (5)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c. melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat instrumen tertutup dengan variabel lebih
dari sepuluh
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
a. untuk media audio visual
b. untuk media cetak
c. untuk media luar ruang
d. untuk media komputer
e. untuk media pameran
f. untuk media tradisional
g. melaksanakan tabulasi dan pengolahan data hasil
evaluasi media penyuluhan dengan cara manual
dengan variabel lebih dari 10
h. melaksanakan tabulasi dan pengolahan data
evaluasi media penyuluhan dengan memakai
komputer dengan variabel lebih dari 10
i. melakukan analisa hasil pengolahan dan tabulasi
data pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan metode deskriftif
j. melakukan analisa hasil pengolahan dan tabulasi
data pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan metode analitik
k. menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan memakai metode deskriptif
l. menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan memakai metode analitik
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat dilapangan
a. melakukan pertemuan lintas program/sektor di
tingkat kabupaten
b. melakukan pertemuan lintas program/sektor di
tingkat propinsi
 Formulir (6)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
c. melakukan pertemuan lintas program/sektor di
tingkat nasional
B. Melaksanakan advokasi kesehatan
1. melakukan advokasi
a. melakukan identifikasi untuk sasaran tersier
b. melakukan identifikasi data-data strategi untuk
melakukan pendekatan
2. menyusun perencanaan advokasi
a. menyusun perencanaan untuk pelaksanaan advokasi
di tingkat propinsi
b. menyusun perencanaan untuk pelaksanaan advokasi
di tingkat nasional
c. menyusun perencanaan untuk pelaksanaan advokasi
di tingkat internasional
3. menyusun perencanaan advokasi
a. melakukan advokasi di tingkat propinsi
b. melakukan advokasi di tingkat nasional
c. melakukan advokasi di tingkat internasional
4. melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi
a. melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat propinsi
b. melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat nasional
c. melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat internaslonal
5. menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi
a. secara deskriftip
b. secara analitik
C. Melaksanakan Penggalangan dukungan sosial
1. menyusun perencanaan untuk melaksanakan
penggalangan dukungan sosial
a. merancang cara untu mendapatkan dukungan sosial
di tingkat propinsi
b. merancang cara untu mendapatkan dukungan sosial
di tingkat nasional
c. merancang cara untu mendapatkan dukungan sosial
di tingkat internasional
 Formulir (7)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
2. melaksanakan penggalangan dukungan sosial
a. melaksanakan kegiatanpenggalangan dukungan
sosial di tingkat propinsi
b. melaksanakan kegiatan penggalangan dukungan
sosial di tingkat nasional
c. melaksanakan kegiatanpenggalangan dukungan
sosial di tingkat internasional
3. melakukan pengembangan untuk penggalangan
dukungan sosial di masyarakat melalui pemantauan
4. membuat laporan hasil pelaksanaan penggalangan
dukungan sosial dengan cara
a. deskriptif
b. analitik
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan
masyarakat
1. melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok
dengan demonstrasi atau praktek
b. melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan
demonstrasi atau praktek
2. melaksanakan kegiatan penyuluhan tidak langsung
a. melalui radio dengan satu arah
b. melalui radio dengan cara dua arah
c. melalui televisi dengan satu arah
d. melalui televisi dengan cara dua arah
e. melalui koran/majalah/jurnal
f. melalui komputer/internet
g. melalui surat
3. melaksanakan kegiatan pameran
a. membuat rencana rancangan pameran
b. melaksanakan tugas sebagai pramuwicara
c. melaksanakan tugas sebagai pramuwicara pada
pameran tingkat internasional
 Formulir (8)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
4. memberikan pelayanan konseling
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
dengan dasar pendidikan diatas SMA
5. melakukan pemantauan dan evaluasi program
penyuluhan kesehatan
a. membuat konsep pedoman pemantauan
b. membuat konsep pedoman evaluasi
c. membuat instrumen untuk pemantauan
d. membuat instrumen untuk evaluasi
e. melaksanakan pemantauan program penyuluhan
f. melaksanakan evaluasi program penyuluhan
PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman penyuluhan
1. menyusun pedoman /panduan /petunjuk teknis
a. menyusun konsep/pedoman/juknisuntuk satu program
b. menyusun konsep/pedoman/juknisuntuk program
terpadu
2. membahas konsep/ pedoman/juknis
a. membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis
untuk satu program
b. membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis
untuk program terpadu
c. membahas sebagai pembahas konsep/pedoman/juknis
untuk satu program
d. membahas sebagai pembahas konsep/pedoman/juknis
untuk program terpadu
e. membahas sebagai nara sumber konsep/pedoman/
juknis untuk satu program
f. membahas sebagai nara sumber konsep/pedoman/
juknis untuk program terpadu
3. merumuskan konsep/ pedoman/juknis
a. merumuskan konsep/pedoman/juknis untuk satu
program
 Formulir (9)
JUMLAH PRESTASI KERJA HARIAN, TANGGAL
NO. BUTIR KEGIATAN JUMLAH KET
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
b. merumuskan konsep/pedoman/juknis untuk program
terpadu
B. Merumuskan sistem pengembangan penyuluhan
1. merumuskan kebijakan pengembangan penyuluhan
kesehatan yang sudah ada
a. menyusun kerangka acuan
b. menyiapkan bahan/data/informasi
c. mengolahdan mengkaji data/informasi
d.merumuskan konsep kebijakan
2. merumuskan kebijakan pengembangan penyuluhan
kesehatan yang bersifat pembaharuan
a. menyusun kerangka acuan
b. menyiapkan bahan/data/informasi
c. mengolahdan mengkaji data/informasi
d.merumuskan konsep kebijakan
3. merumuskan pengembangan metode penyuluhan
yang bersifat penyempurnaan
a. menyusun kerangka acuan
b. menyiapkan dan mengolah bahan/data/informasi
c. menganalisa data dan informasi dan merumuskan
konsep kebijaksanaan
4. merumuskan pengembangan metode penyuluhan
yang bersifat pembaharuan
a. menyusun kerangka acuan
b. menyiapkan dan mengolah bahan/data/informasi
c. menganalisa data dan informasi dan merumuskan
konsep kebijaksanaan
 Formulir (10)

MENGETAHUI ……………………….,……………………………………
Kepala TENAGA FUNGSIONAL

…………………………………………………………..
NIP. ……………………………………………………………
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENGEMBANGAN PROPESI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan pengembangan profesi sebagai berikut :

Satuan Jumlah Jumlah Keterangan/

No. Uraian pengembangan profesi Tanggal Hasil Volume AK Bukti Fisik
Kegiatan

1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………,………………………………..
Atasan Langsung

…………………………………………
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP
Pangkat/Gol Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
:
Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan penyuluhan kesehatan masyarakat sebagai berikut :

Jumlah
No. Uraian Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Tanggal Satuan Volume Jumlah Keterangan/
Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik

1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………,………………………………..
Atasan Langsung

…………………………………………
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP
Pangkat/Gol Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
:
Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan pengembangan penyuluhan kesehatan masyarakat sebagai berikut :

Jumlah
No. Uraian pengembangan penyuluhan kesehatan masyarakat Tanggal Satuan Volume Jumlah Keterangan/
Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik

1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………,………………………………..
Atasan Langsung

…………………………………………
NIP.
 SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
NIP
Pangkat/Gol Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :
:
Menyatakan bahwa :

Nama :
NIP :
Pangkat/Gol Ruang/TMT :
Jabatan :
Unit Kerja :

Telah melakukan kegiatan penunjang penyuluhan kesehatan masyarakat sebagai berikut :

Jumlah
No. Uraian kegiatan penunjang penyuluhan kesehatan Tanggal Satuan Volume Jumlah Keterangan/
masyarakat Hasil Kegiatan AK Bukti Fisik

1 2 3 4 5 6 7

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

……………………,………………………………..
Atasan Langsung

…………………………………………
NIP.
 LAPORAN ANGKA KREDIT
JABATAN FUNGSIONAL TENAGA
PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT AHLI

SEMESTER : TAHUN :

KEPADA YTH.
NAMA : TIM PENILAI JABATAN FUNGSIONAL
PANGKAT/GOL. : DINAS KESEHATAN KAB. CIREBNON
JABATAN : DI
UNIT KERJA : SUMBER

*) *) *) *)
**) **) **) **)
***) ***) ***) ***)
 DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT
JABATAN PENYULUH KESEHATAN MASYARAKAT (PKM) AHLI

INSTANSI : JANGKA WAKTU PENILAIAN : S/D

Formulir PKM (1)
KETERANGAN PERORANGAN
1 Nama :
2 NIP :
3 Nomor Seri KARPEG :
4 Tempat dan Tanggal Lahir :
5 Jenis Kelamin :
6 Pendidikan yang telah diperhitungkan Angka Kreditnya :
7 Pangkat / Golongan Ruang / TMT :
8 Jabatan Penyuluh Kesehatan Masyarakat Ahli :
9 Masa Kerja Golongan Lama :
Baru :
10 Unit Kerja :
ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR DAN SUB UNSUR YANG DI NILAI INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA
1 PENDIDIKAN :
A. Mengikuti pendidikan sekolah dan mendapat gelar/ijajah
1. Doktor
2. Pasca Sarjana
3. Sarjana / Diploma IV
B. Mengikuti pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang
penyuluhan kesehatan masyarakat dan mendapat Surat
Tanda TamatPendidikan dan Pelatihan ( STTPL) atau
sertifikat :
1. Lamanya lebih dari 960 jam
2. Lamanya antara 641 - 960 jam
3. Lamanya antara 481 - 640 jam
4. Lamanya antara 161 - 481 jam
5. Lamanya antara 81 - 160 jam
 6. Lamanya antara 30m - 80 jam

Formulir PKM (2)

1 2 3 4 5 6 7 8
JUMLAH 1
2 PENYULUHAN KESEHATAN MASYARAKAT
A. Mempersiapkan kegiatan penyuluhankesehatan
1. Menyusun rencana 5 tahunan:
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengevaluasi data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
2. Menyusun rencana tahunan :
a. Membuat kerangka acuan
b. Menganalisa dan mengevaluasi data
c. Mempersiapkan rencana
d. Mengevaluasi penyusunan rencana
3. Mengidentifikasi potensi wilayah yang berkaitan
dengan masalah kesehatan
a. Menyusun kerangka acuan dalam rangka identifikasi
potensi wilayah
b. Menyusun instrumen terbuka
c. Menyusun instrumen tertutup
d. Mengumpulkan data primer dengan cara wawancara
mendalam
e. Mengumpulkan data primer dengan cara diskusi
kelompok terarah
f. Mengumpulkan data primer dengan cara observasi
berkelanjutan
g. Mengumpulkan data sekunder dari beberapa
sumber
h. Melakukan tabulasi dan pengolahan data dengan
komputer
i. Melakukan analisis hasil tabulasi data secara
analitik
 j. Menyusun laporan hasil pelaksanaan dengan
menggunakan beberaapa instrumen
4. Pengembangan rancangan strategi penyuluhan
kesehatan masyarakat

Formulir PKM (3)

1 2 3 4 5 6 7 8
a. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat kecamatan untuk program terpadu
b. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat Kabupaten untuk program terpadu
c. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat propinsi untuk program terpadu
d. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat Nasional untuk satu program
e. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat nasional untuk program terpadu
f. Menyusun rancangan strategi penyuluhan
tingkat internasional
g. Melaksanakan uji coba rancangan strategi
penyuluhan tingkat nasional
h. Menyusun rencana kerja / usulan kegiatan tingkat
propinsi
i. Menyusun rencana kerja / usulan kegiatan tingkat
nasional
j. Menyusun rencana kerja/usulan kegiatan tingkat
regional / internasional
5. Pengembangan media penyuluhan
a. Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam
bentuk spot
b. Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam
bentuk ceramah
c. Menyusun materi penyuluhan untuk radio dalam
bentuk wawancara / dialog
d. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
 bentuk spot
e. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk Filter
f. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk fragmen / obrolan
g. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk drama seri

Formulir PKM (4)

1 2 3 4 5 6 7 8
h. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk wawancara / dialog
i. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk sinetron
j. Menyusun materi penyuluhan untuk televisi dalam
bentuk ceramah
k. Menyusun materi penyuluhan untuk media luar ruang
dalam bentuk megatron
l. Menyusun materi penyuluhan untuk media komputer
dalam bentuk soft ware penyuluhan
m. Menyusun materi penyuluhan untuk media komputer
dalam bentuk web page
n. Menyusun materi penyuluhan untuk media komputer
dalam bentuk interaktif screen
o. Menyusun materi penyuluhan untuk media tatap
muka dalam bentuk konseling
p. Menyusun materi penyuluhan untuk media cetak
dalam bentuk leaflet
q. Menyusun materi penyuluhan untuk media
tradisional
r. Menyusun materi penyuluhan untuk media
film dokumenter
s. Menyusun materi penyuluhan untuk media
slide seri
6. Membuat rancangan ( design ) media penyuluhan
 kesehatan masyarakat
a. membuat rancangan media penyuluhan untuk media
film dokumenter
b. Membuat rancangan penyuluhan untuk media
komputer
7. Membuat rancangan ( design ) media penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. melaksanakan persiapan uji coba dengan membuat
kerangka acuan untuk beberapa wilayah

Formulir PKM (5)

1 2 3 4 5 6 7 8
b. melaksanakan persiapan uji coba audiovisual
dengan durasilebih dari 1 menit
c. melaksanakan persiapan uji coba media cetak
dengan jumlah halaman lebih dari satu
d. mengolah hasil uji coba media audiovisual
e. mengolah hasil uji coba media cetak
f. melakukan penyempurnaan hasil uji coba media
audio visual
g. melakukan penyempurnaan hasil uji coba media
cetak
h. menyusun laporan uji coba yang menggunakan
satu jenis instrumen
i. menyusun laporan uji coba yang menggunakan
beberapa instrumen
8. Melaksanakan evaluasi media penyuluhan
kesehatan masyarakat
a. melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat kerangka acuan untuk lebih dari
satu wilayah
b. melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat instrumen tertutup dengan variabel kurang
dari sepuluh
 c. melakukan persiapan evaluasi media dengan
membuat instrumen tertutup dengan variabel lebih
dari sepuluh
9. Melaksanakan evaluasi atas proses dan hasil
dari media penyuluhan
a. untuk media audio visual
b. untuk media cetak
c. untuk media luar ruang
d. untuk media komputer
e. untuk media pameran
f. untuk media tradisional

Formulir PKM (6)

1 2 3 4 5 6 7 8
g. melaksanakan tabulasi dan pengolahan data hasil
evaluasi media penyuluhan dengan cara manual
dengan variabel lebih dari 10
h. melaksanakan tabulasi dan pengolahan data
evaluasi media penyuluhan dengan memakai
komputer dengan variabel lebih dari 10
i. melakukan analisa hasil pengolahan dan tabulasi
data pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan metode deskriftif
j. melakukan analisa hasil pengolahan dan tabulasi
data pelaksanaan evaluasi media penyuluhan
dengan metode analitik
k. menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan memakai metode deskriptif
l. menyusun laporan hasil pelaksanaan evaluasi media
penyuluhan dengan memakai metode analitik
10. Memprakondisikan kegiatan penyuluhan kesehatan
masyarakat dilapangan
a. melakukan pertemuan lintas program/sektor di tingkat
 kabupaten
b. melakukan pertemuan lintas program/sektor di tingkat
propinsi
c. melakukan pertemuan lintas program/sektor di tingkat
nasional
B. Melaksanakan advokasi kesehatan
1. melakukan advokasi
a. melakukan identifikasi untuk sasaran tersier
b. melakukan identifikasi data-data strategi untuk
melakukan pendekatan
2. menyusun perencanaan advokasi
a. menyusun perencanaan untuk pelaksanaan advokasi
di tingkat propinsi
b. menyusun perencanaan untuk pelaksanaan advokasi
di tingkat nasional

Formulir PKM (7)

1 2 3 4 5 6 7 8
c. menyusun perencanaan untuk pelaksanaan advokasi
di tingkat internasional
3. menyusun perencanaan advokasi
a. melakukan advokasi di tingkat propinsi
b. melakukan advokasi di tingkat nasional
c. melakukan advokasi di tingkat internasional
4. melaksanakan evaluasi atas hasil advokasi
a. melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat propinsi
b. melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat nasional
c. melakukan evaluasi hasil advokasi di tingkat internasl
5. menyusun laporan hasil pelaksanaan advokasi
a. secara deskriftip
b. secara analitik
C. Melaksanakan Penggalangan dukungan sosial
1. menyusun perencanaan untuk melaksanakan penggalangan
dukungan sosial
 a. merancang cara untu mendapatkan dukungan sosial
di tingkat propinsi
b. merancang cara untu mendapatkan dukungan sosial
di tingkat nasional
c. merancang cara untu mendapatkan dukungan sosial
di tingkat internasional
2. melaksanakan penggalangan dukungan sosial
a. melaksanakan kegiatanpenggalangan dukungan sosial
di tingkat propinsi
b. melaksanakan kegiatan penggalangan dukungan sosial
di tingkat nasional
c. melaksanakan kegiatanpenggalangan dukungan sosial
di tingkat internasional
3. melakukan pengembangan untuk penggalangan dukungan
sosial di masyarakat melalui pemantauan
4. membuat laporan hasil pelaksanaan penggalangan
dukungan sosial dengan cara
a. deskriptif
b. analitik

Formulir PKM (8)

1 2 3 4 5 6 7 8
D. Melaksanakan penyuluhan untuk pemberdayaan masyarakatl
1. melaksanakan kegiatan penyuluhan langsung
a. melaksanakan kegiatan penyuluhan kelompok dengan
demonstrasi atau praktek
b. melaksanakan kegiatan penyuluhan individu dengan
demonstrasi atau praktek
2. melaksanakan kegiatan penyuluhan tidak langsung
a. melalui radio dengan satu arah
b. melalui radio dengan cara dua arah
c. melalui televisi dengan satu arah
d. melalui televisi dengan cara dua arah
e. melalui koran/majalah/jurnal
f. melalui komputer/internet
 g. melalui surat
3. melaksanakan kegiatan pameran
a. membuat rencana rancangan pameran
b. melaksanakan tugas sebagai pramuwicara
c. melaksanakan tugas sebagai pramuwicara pada
pameran tingkat internasional
4. memberikan pelayanan konseling
Memberikan pelayanan konseling kepada masyarakat
dengan dasar pendidikan diatas SMA
5. melakukan pemantauan dan evaluasi program penyuluhan
kesehatan
a. membuat konsep pedoman pemantauan
b. membuat konsep pedoman evaluasi
c. membuat instrumen untuk pemantauan
d. membuat instrumen untuk evaluasi
e. melaksanakan pemantauan program penyuluhan
f. melaksanakan evaluasi program penyuluhan
JUMLAH 2
3 PENGEMBANGAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Melaksanakan pengembangan pedoman penyuluhan
1. menyusun pedoman panduan petunjuk teknis

Formulir PKM (9)

1 2 3 4 5 6 7 8
a. menyusun konsep/pedoman/juknisuntuk satu program
b. menyusun konsep/pedoman/juknisuntuk program
terpadu
2. membahas konsep/ pedoman/juknis
a. membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis
untuk satu program
b. membahas sebagai penyaji konsep/pedoman/juknis
untuk program terpadu
c. membahas sebagai pembahas konsep/pedoman/juknis
untuk satu program
 d. membahas sebagai pembahas konsep/pedoman/juknis
untuk program terpadu
e. membahas sebagai nara sumber konsep/pedoman/juknis
untuk satu program
f. membahas sebagai nara sumber konsep/pedoman/juknis
untuk program terpadu
3. merumuskan konsep/ pedoman/juknis
a. merumuskan konsep/pedoman/juknis untuk satu
program
b. merumuskan konsep/pedoman/juknis untuk program
terpadu
B. Merumuskan sistem pengembangan penyuluhan
1. merumuskan kebijakan pengembangan penyuluhan kesehatan
yang sudah ada
a. menyusun kerangka acuan
b. menyiapkan bahan/data/informasi
c. mengolahdan mengkaji data/informasi
d.merumuskan konsep kebijakan
2. merumuskan kebijakan pengembangan penyuluhan kesehatan
yang bersifat pembaharuan
a. menyusun kerangka acuan
b. menyiapkan bahan/data/informasi
c. mengolahdan mengkaji data/informasi
d.merumuskan konsep kebijakan

Formulir PKM (10)

1 2 3 4 5 6 7 8
3. merumuskan pengembangan metode penyuluhan
yang bersifat penyempurnaan
a. menyusun kerangka acuan
b. menyiapkan dan mengolah bahan/data/informasi
c. menganalisa data dan informasi dan merumuskan
konsep kebijaksanaan
4. merumuskan pengembangan metode penyuluhan
 yang bersifat pembaharuan
a. menyusun kerangka acuan
b. menyiapkan dan mengolah bahan/data/informasi
c. menganalisa data dan informasi dan merumuskan
konsep kebijaksanaan
JUMLAH 3
4 PENGEMBANGAN PROFESI
A. Membuat karya tulis/karya ilmiah bidang kesehatan
1. Karya ilmiah hasil penelitian bidang kesehatan yang
dipublikasikan
a. dalam bentuk buku yang diterbitkan dan diedarkan
secara nasional
b. dalam majalah ilmiah yang diakui instansi berwenang
2. Karya itulis berupa tinjauan atau alasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang kesehatan yang tidak
dipublikasikan tetapi didokumentasikan pada perpustakaan
instansi yang bersangkutan dalam bentuk :
a. buku
b. makalah
3. Karya itulis berupa tinjauan atau alasan ilmiah dengan
gagasan sendiri dalam bidang penyuluhan kesehatan yang
dipublikasikan dalam bentuk :
a. buku
b. makalah
4. Tulisan ilmiah populer di bidang penyuluhan kesehatan
masyarakat yang disebarluaskan dalam bidang penyuluhan
kesehatan melalui media massa

Formulir PKM (11)

1 2 3 4 5 6 7 8
5. menyampaikan prasarana berupa tinjauan, gagasan dan atau
ulasan ilmiah di bidang penyuluhan kesehatan pada
pertemuan ilmiah
B. Menerjemahkan atau menyadur buku dan bahan lainnya
 di bidang penyuluhan kesehatan
1. terjemahan atau saduran di bidang penyuluhan kesehatan
yang dipublikasikan dalam bentuk :
a. bentuk buku yang diterbitkan atau diedarkan
secara nasional
b. majalah ilmiah yang diakui oleh instansi berwenang
2. terjemahan atau saduran di bidang penyuluhan kesehatan
yang tidak dipublikasikan dalam bentuk :
a. buku
b. makalah
3. membuat abstrak tulisan ilmiah yg dimuat dlm penerbitan
C. Membuat buku pedoman atau petunjuk pelaksanaan atau
petunjuk teknis di bidang penyuluhan kesehatan Masyarakat
D. mengembangkan teknologi tepat guna di bidang penyuluhan
kesehatan masyarakat
JUMLAH 4
5 PENUNJANG KEGIATAN PENYULUHAN KESEHATAN
MASYARAKAT
A. Mengajar atau melatih di bidang kesehatan masyarakat
Mengajar atau melatih pada pendidikan dan pelatihan
pegawai
B. Mengikuti kegiatan seminar/lokakarya dalam bidang
penyuluhan kesehatan
1. mengikuti seminar/lokakarya intenasional/nasional sebagai :
a. pemrasaran
b. pembahas/moderator nara sumber
c. peserta
2. mengikuti/berperan serta sebagai delegasi ilmiah sebagai:
a. ketua
b. anggota

Formulir PKM (12)

1 2 3 4 5 6 7 8
C. Menjadi anggota tim penilai jabatan fungsional penyuluh
 kesehatan masyarakat
Menjadi anggota aktif tim penilai
D. Mendapatkan penghargaan/tanda jasa
1. Tanda jasa/penghargaan dari pemerintah atas prestasi
kerjanya, tiap tanda jasa tingkat :
a. nasional/internasional
b. Propinsi
c. kabupaten / kota
2. Gelar kehormatan di bidang akademi
E. Menjadi anggota organisasi profesi
1. Tingkat internasional/nasional sebagai :
a. pengurus aktif
b. Anggota aktif
2. Tingkat propinsi sebagai :
a. pengurus aktif
b. Anggota aktif
F. Memperoleh gelar kesarjanaan lainnya
Meperoleh ijajah/gelar yg tidak sesuai dlm bidang tugasnya
1. Sarjana / D IV
2. Pasca Sarjana
3. Doktor
G. Menjadi anggota tim penilai karya-karya yang berkaitan
dengan advokasi,penggalangan dukungan sosial,
empowerment.
1. sebagai ketua
2. sebagai anggota
JUMLAH 5
JUMLAH BESAR
 Formulir PKM (13)

Lampiran usul / bahan yang dinilai …………………………,…………………………………………

1 Pejabat Pengusul
2
3

……………………………………………………………………….
NIP.

Catatan Tim Penilai …………………………,……………………………………………

Ketua Tim Penilai

………………………………………………………………………..
NIP.

Catatan Pejabat Penilai ………………………,……………………………………………

Pejabat Penilai

………………………………………………………………………..
NIP.