KOP SURAT

SURAT PENGANTAR
Nomor : / / /2021
Perihal : Permohonan Asesmen
Kepada Yth,
Kepala UPTD. Layanan Disabilitas dan Pendidikan Inklusif
Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kota Padang
di
Padang

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini:
Kepala PAUD/TK/SD/SMP/SMA/SMK
Kecamatan.............................Kota/Kab.............................
Dengan ini mengirim anak atau peserta didik sebagai berikut:

No. Nama Anak Kelas Tempat/Tgl Umur NPSN NISN Ket

Lahir
1. (Nama 1. Lembar Deteksi Awal
lengkap) Terlampir per-anak
2. Lampirkan fotocopy
Kartu Keluarga (KK)
3. Lampirkan fotocopy
Akte Kelahiran
2.

Kami mohon anak atau peserta didik tersebut mendapatkan layanan asesmen di UPTD. Layanan Disabilitas
dan Pendidikan Inklusif.

Demikian surat keterangan ini kami sampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Padang, ……………………………

Kepala,

Stempel Tanda tangan

………………………………………