TUGAS KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF

PRESENTASI KASUS

“Low Back Pain”

Pembimbing :
dr. Setyo Dirahayu, Sp.S., CIPS.

Disusun Oleh :
Maulita Zulfiani
G4A020015

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
SMF ILMU PENYAKIT SARAF
RSUD DR. GOETENG TAROENADIBRATA
PURBALINGGA

2020
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS
“Low Back Pain”

Disusun oleh :
Maulita Zulfiani
G4A020015

Presentasi kasus ini telah dipresentasikan dan disahkan sebagai salah satu
prasyarat mengikuti ujian Kepaniteraan Klinik
Bagian SMF Ilmu Penyakit Saraf
RSUD dr. Goeteng Taroenadibrata Purbalingga

Purbalingga, Oktober 2020

Mengetahui,
Pembimbing

dr. Setyo Dirahayu, Sp.S., CIPS.

ii
 DAFTAR ISI

HALAMAN SAMPUL................................................................................... i

LEMBAR PENGESAHAN ........................................................................... ii

DAFTAR ISI .................................................................................................. iii

I. PENDAHULUAN ............................................................................. 1

II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Tulang Belakang ............................................................ 2
B. Low Back Pain
1. Definisi .................................................................................. 2
2. Epidemiologi .......................................................................... 3
3. Faktor Resiko.......................................................................... 3
4. Klasifikasi .............................................................................. 4
5. Patofisiologi............................................................................ 4
6. Diagnosis ............................................................................... 6
7. Tatalaksana ............................................................................ 8
8. Prognosis ................................................................................ 9
III. KESIMPULAN................................................................................... 10

DAFTAR PUSTAKA ..................................................................................... 11

iii
 I. PENDAHULUAN

Low back pain (LBP) atau nyeri punggung bawah merupakan keluhan yang
sering dijumpai di masyarakat karena mengakibatkan penderita terganggu dan
tidak dapat melakukan tugas sehari-hari. Diperkirakan 70-85% dari seluruh
populasi pernah mengalami episode ini selama hidupnya. Di Amerika Serikat
nyeri ini merupakan penyebab yang urutan paling sering dari pembatasan aktivitas
pada penduduk dengan usia <45 tahun, urutan ke 2 untuk alasan paling sering
berkunjung ke dokter, urutan ke 5 alasan perawatan di rumah sakit, dan alasan
penyebab yang paling sering untuk tindakan operasi (Bener, 2003).
Penyebab Low back pain beraneka ragam dimana faktor mekanik
merupakan penyebab tersering dari keseluruhan kasus. Kurang lebih 70% kasus
merupakan LBP mekanik, yaitu nyeri punggung bawah pada struktur anatomi
normal yang digunakan secara berlebihan atau akibat sekunder dari trauma
mekanik yang menimbulkan stress pada otot, tendo dan ligamen. Nyeri timbul
secara mendadak sewaktu penderita melakukan gerakan yang melampaui batas
kemampuan ototnya, atau karena melakukan suatu sikap atau posisi dalam jangka
waktu yang lama. Pada individu dibawah 45 tahun, LBP mekanik merupakan
penyebab tersering disabilitas yang berhubungan dengan trauma pekerjaan.
Penderita dengan LBP mekanik sering mengalami penurunan kemampuan
melakukan suatu aktivitas tertentu karena nyeri, spasme otot dan keterbatasan
pergerakan lumbal. Maka tujuan dalam penatalaksanaan LBP mekanik ini adalah
mengurangi nyeri, yang akan mengembalikan lingkup gerak dan aktivitas
fungsional penderita akan meningkat (Sinarki, 2000; Rahmawati 2006).

1
 II. TINJAUAN PUSTAKA

A. Anatomi Tulang Belakang

Tulang belakang manusia adalah pilar atau tiang yang berfungsi sebagai
penyangga tubuh. Tulang belakang terdiri dari 33 ruas tulang belakang
tersusun secara segmental. Terdiri dari: 7 ruas tulang servikal, 12 ruas tulang
torakal, 5 ruas tulang lumbal, 5 ruas tulang sakral yang menyatu, dan 4 ruas
tulang ekor. Setiap ruas tulang belakang terdiri dari korpus di depan, dan arkus
neuralis di belakang yang padanya terdapat sepasang pedikel di kanan dan kiri.
Sepasang lamina, dua sendi, satu processus spinosus, serta dua processus
transversus. Setiap ruas tulang belakang dihubungkan dengan jaringan tulang
rawan yang disebut dengan diskus intervertebralis (Netter, 2014)

Gambar 2.1. Columna Vertebrae

B. Low Back Pain
1. Definisi
Nyeri yang dirasakan diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong
bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbosacral (PERDOSSI, 2019).

2
2. Epidemiologi
Studi Beban Penyakit Global 2010 memperkirakan bahwa nyeri
punggung bawah masuk dalam kategori 10 penyakit dan cedera tertinggi.
Hampir 70%-80% penduduk negara maju pernah mengalami low back pain.
Prevalensi sepanjang hidup atau lifetime pada populasi dewasa didapatkan
sekitar 70% dan prevalensi dalam setahun berkisar 15%-45%, dengan
puncak prevalensi pada usia 35-55 tahun. Kebanyakan low back pain adalah
akut dan bersifat self limiting (Atmantika, 2014)

3. Faktor Resiko
Terdapat beberapa faktor risiko yang memengaruhi timbulnya keluhan low
back pain (Suma’mur, 2009):
a. Usia
Dari studi epidemologik didapatkan bahwa kejadian low back pain
meningkat pada usia 55 tahun. Keluhan pertama biasanya terjadi pada
usia 35 tahun dan tingkat keluhan dapat memuncak sesuai dengan
berjalannya usia, hal ini karena kekuatan dan ketahanan otot mulai
melemah seiring bertambahnya usia seseorang.
b. Jenis Kelamin
Laki-laki dan perempuan memiliki risiko yang sama mengalami
keluhan low back pain hingga usia 60 tahun. Wanita memiliki risiko
lebih besar mengalami low back pain karena kecenderungan mengalami
osteoporosis dan secara fisiologis otot wanita lebih lemah dibanding
otot laki-laki.
c. Pekerjaan
Pekerjaan fisik yang berat terutama yang memberikan tekanan cukup
besar pada tulang belakang dapat mempengaruhi timbulnya low back
pain. Pekerjaan yang berhubungan dengan posisi statis yang
berkepanjangan, seperti posisi duduk atau berdiri dalam waktu lama,
serta pekerjaan dengan gerakan-gerakan membungkuk atau memutar
tubuh secara berulang-ulang juga mempengaruhi timbulnya low back
pain.

3
 d. Lifestyle
Gaya hidup seperti merokok sering dikaitkan dengan perubahan
pengaturan hormonal. Merokok juga meningkatkan radikal bebas dan
stres oksidatif yang dapat mengganggu resorpsi tulang (Shahab, 2012).

4. Klasifikasi
Pembagian low back pain menurut Alberta Canada :
a. Spondylogenik
Nyeri yang disebabkan karena kelainan vertebrata, sendi, dan jaringan
lunaknya. Antara lain spondilosis, osteoma, osteoporosis, dan nyeri
punggung miofasial.
b. Neurogenic
Merupakan low back pain yang bersumber dari adanya penekanan pada
saraf punggung bawah.
c. Vaskulogenik
Nyeri yang disebabkan karena kelainan pembuluh darah, misalnya
anerisma, dan gangguan peredaran darah.
d. Viscerogenik
Nyeri yang disebabkan karena kelainan pada organ dalam, misalnya
kelainan ginjal, kelainan ginekologik, dan tumor retroperitoneal.
e. Psikogenik
Nyeri yang disebabkan karena gangguan psikis seperti neurosis,
ansietas, dan depresi. Nyeri ini tidak menghasilkan definisi yang jelas,
juga tidak menimbulkan gangguan anatomi dari akar saraf atau saraf
tepi. Nyeri ini superficial tetapi dapat juga dirasakan pada bagian dalam
secara nyata atau tidak nyata, radikuler maupun non radikuler, berat
atau ringan. Lama keluhan tidak mempunyai pola yang jelas, dapat
dirasakan sebentar ataupun bertahun– tahun.
5. Patofisiologi
Struktur-struktur jaringan yang sering terlibat dalam nyeri punggung
bawah atau low back pain antara lain otot, tendon, diskus, ligamen dan sendi
pada vertebra lumbal sehingga struktur tersebut sering mengalami inflamasi

4
atau cidera pada kondisi dibawah tekanan mekanik atau gerakan. Komponen
struktural vertebra sangat sensitive dan responsive terhadap stimuli nociceptive
dalam hal ini nyeri seperti pada peregangan ligamen, otot, fascia atau kapsul
sendi secara terus menerus yang dipengaruhi oleh beban mekanik baik secara
statis maupun dinamis. Nyeri terjadi jika saraf sensoris perifer, yang disebut
nociseptor terpicu oleh rangsang mekanik kimiawi maupun thermal maka
impuls nyeri akan dihantarkan ke serabut-serabut afferen cabang spinal, dari
medula spinalis impuls diteruskan ke otak melalui traktus spinotalamikus
kolateral. Selanjutnya akan memberikan respon terhadap impuls saraf tersebut.
Respon tersebut berupa upaya untuk menghambat atau mensupresi nyeri
dengan pengeluaran substansi peptide endogen yang mempunyai sifat analgesik
yaitu endorphin. Disamping itu impuls nyeri yang mencapai medulla spinalis,
akan memicu respon reflek spinal segmental yang menyebabkan spasme otot
dan vasokonstriksi. Spasme otot yang terjadi disini adalah merupakan suatu
mekanisme proteksi, karena adanya spasme otot akan membatasi gerakan
sehingga dapat mencegah kerusakan lebih berat, namun dengan adanya spasme
otot, juga terjadi vasokonstriksi pembuluh darah yang menyebabkan ischemia
dan sekaligus menjadi titik picu terjadinya nyeri (Meliala and Pinzon 2004).
Guyton and Hall (2007) penyebab nyeri lainnya adalah ischemia, dimana
ischemia dapat menyebabkan akumulasi asam laktat dengan jumlah yang besar
di dalam jaringan, yang terbentuk sebagai konsekuensi dari metabolisme
anaerobik. Kemungkinan juga adalah keterlibatan unsur-unsur kimiawi lainnya
seperti bradykinin dan enzim proteolytic yang terbentuk di dalam jaringan
karena adanya kerusakan sel. Keterlibatan ke dua enzim dan akumulasi asam
laktat di dalam jaringan dapat merangsang ujung-ujung saraf nyeri (reseptor
nyeri). Di samping itu, muscle spasm juga penyebab umum dari nyeri. Nyeri
dapat berasal dari efek langsung dari muscle spasm yang merangsang reseptor
nyeri mechanosensitive, tetapi dapat juga berasal dari efek tidak langsung dari
muscle spasm yang mengompresi pembuluh darah sehingga menyebabkan
ischemia. Hal ini akan menciptakan pelepasan substance kimiawi penyebab
nyeri. Adanya spasme otot menyebabkan ketidakseimbangan otot abdominal
dan paravertebrae, maka akan membatasi mobilitas lumbal terutama untuk
gerakan membungkuk(fleksi) dan memutar(rotasi). Nyeri dan spasme otot
seringkali membuat individu takut menggunakan otot-otot punggungnya untuk

5
 melakukan gerakan lumbal, selanjutnya akan menyebabkan perubahan fisiologi
pada otot tersebut yaitu berkurangnya massa otot dan penurunan kekuatan otot,
akhirnya menimbulkan gangguan aktivitas fungsionalnya.
Penyebab Spasme atau tightness merupakan manifestasi dari reflex
muscle guarding sebagai respon terhadap adanya stimulus nyeri. Muscle spasm
juga dapat terjadi sebagai respon terhadap perubahan sirkulasi dan metabolik
lokal yang terjadi ketika otot dalam keadaan kontraksi yang terus menerus.
Nyeri juga merupakan hasil dari adanya perubahan lingkungan sirkulasi dan
metabolik (Kisner and Colby, 2007). Pada kondisi low back pain, jaringan
lunak yang sering mengalami muscle spasm adalah otot paravertebralis
lumbal. McKenzie and May (2008), menjelaskan bahwa nyeri yang berasal dari
mechanical spine disebabkan oleh deformasi mekanikal dari jaringan yang
terganggu secara struktural, di mana sebagian besar disfungsi terjadi pada
komponen artikular tetapi keterlibatan struktur kontraktil tidak dapat diabaikan.
Keadaan ini akan menyebabkan muscle tension(spasme/tightness), scarring,
adherence (perlengketan), pemendekan adaptif atau kontraktur otot, atau
perbaikan yang tidak sempurna.

6. Diagnosis
Low back pain adalah nyeri yang dirasakan daerah punggung bawah,
dapat merupakan nyeri lokal, nyeri radikuler atau campuran keduanya.
Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong bawah yaitu
didaerah lumbal atau lumbosakral dan dapat disertai dengan penjalaran
nyeri kearah tungkai dan kaki. Dalam penegakkan diagnosis low back pain
atau perlu dilakukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan jika perlu dilakukan
pemeriksaan penunjang (PERDOSSI, 2019).
1. Anamnesis
Riwayat Penyakit Sekarang:
a. Keluhan Utama: nyeri diantara sudut iga terbawah dan lipat bokong
bawah.
b. Onset: akut, kronik, insidious, kronis-progresif.
c. Kualitas: sifat nyeri (tumpul, seperti tertusuk, terbakar).

6
 d. Kuantitas: pengaruh nyeri terhadap ADL, frekuensi, durasi,
intensitas/derajat nyeri.
e. Kronologis: riwayat penyakit sekarang.
f. Faktor Memperberat: saat batuk, mengejan, membungkuk,
aktivitas.
g. Faktor Memperingan: istirahat.
h. Gejala penyerta: kesemutan, rasa baal, gangguan berkemih,
gangguan BAB, disfungsi seksual.
Riwayat penyakit dahulu: keluhan serupa sebelumnya, riwayat trauma.
Riwayat penyakit keluarga: riwayat keganasan dalam keluarga.
Riwayat sosial ekonomi: pekerjaan yang berhubungan dengan keluhan
utama.
2. Pemeriksaan Fisik (William, 2012)
a. Pemeriksaan tanda vital
b. Pemeriksaan fisik neurologis:
 Pengukuran skala nyeri: VAS/NPRS/Faces Scale/CPOT
 Gerak daerah pinggang (range of motion)
 Pemeriksaan columna vertebralis: alignment (adakah lordosis,
kifosis, skoliosis)
 Pemeriksaan nyeri ketok columna vertebrae
 Pemeriksaan nyeri tekan lamina
 Palpasi otot paravertebrae lumbalis
 Tes Provokasi: Valsava, Naffziger, Laseque, kontra Laseque,
Braggard/Sicard, Patrick, Kontra Patrick, nyeri ketok
costovertebrae
 Pemeriksaan motorik tungkai bawah
 Pemeriksaan sensibilitas tungkai bawah
 Pemeriksaan otonom
3. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium (atas indikasi) :
 Laju endap darah
 Darah perifer lengkap

7
  Ureum, creatinine
 Elektrolit
 C – reaktif protein (CRP)
 Faktor rematoid
 Urinalisa
 LCS
 Tumor marker (PSA, AFP, CEA, ALP, β-hCG, thyroglobulin,
calcitonin)
b. Pemeriksaan Radiologis (atas indikasi):
 Foto polos
 Mielografi
 CT-mielografi
 BMD
 MRI
c. Pemeriksaan neurofisiologi (atas indikasi): ENMG

7. Tatalaksana (PERDOSSI, 2019)

a. Kausatif
b. Simptomatik:
1) Tergantung jenis dan intensitas:
a) Nyeri inflamasi:
 Anti inflamasi (steroid, NSAID sesuai fornas)
 Relaksan otot (Esperison Hcl, Diazepam, Tizanidin)
 Analgetik opioid lemah (Codein)
 Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate)
b) Nyeri neuropatik (Martin, 2012) :
 Analgetik adjuvant seperti antikonvulsan
(Carbamazepine, Gabapentin, Okscarbazepine, Fenitoin,
Asam Valproat, Pregabalin)
 Anti depresant (amitryptiline)
 Relaksan otot (Esperison Hcl, Diazepam, Tizanidin)

8
  Analgetik opioid lemah (Codein)
 Analgetik opioid kuat (Morphine sulfate)
c) Nyeri campuran: kombinasi nyeri inflamasi dan neuropatik.
2) Injeksi epidural (steroid, lidokain,opioid) pada sindroma

radikuler (atas indikasi).

3) Terapi invasif minimal (atas indikasi):

a) Lumbar facet joint pain: Radiofrekuensi ablasi pada cabang

medial ramidorsales (1B+) injeksi kortikosteroid intra-

articular

b) Sacroiliac jointpain: radiofrekuensi ablasi

c) Coccygodynia: ganglion impar block, terapi elektrothermal

intra-discal (IDET)

4) Injeksi proloterapi

8. Prognosis
Ad Vitam : tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis
Ad Sanationam : tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis
Ad Fungsionam : tergantung etiologi dan beratnya defisit neurologis

9
 III. KESIMPULAN

1. Low back pain adalah nyeri yang dirasakan diantara sudut iga terbawah dan
lipat bokong bawah yaitu didaerah lumbal atau lumbosacral
2. Low back pain dapat merupakan nyeri lokal, nyeri radikuler atau campuran
keduanya.
3. Low back pain dapat berasal dari spondylogenic, viscerogenic,
vaskulogenic, neurogenic, dan psikogenic
4. Terapi low back pain berpa terapi kausatif dan terapi simtomatis

10
 DAFTAR PUSTAKA

Alberta Canada Institute of Health Economics. Guideline for the Evidence-

Informed Primary Care Management of Low Back Pain. 2011.

Atmantika, N.B. 2014. Hubungan antara Intensitas Nyeri dengan Keterbatasan

Fungsional Ativitas Sehari-hari pada Penderita Low Back Pain di RSUD
dr. Moewardi Surakarta. Universitas Muhammadiyah Surakarta.

Bener et al. Obesity and Low Back Pain. Coll. Antropol, 2003, 27: 95-104.

Guyton, A. C, 2007. Buku ajar fisiologi kedokteran, edisi 11, Alih Bahasa Ken A.
Tengadi. EGC. Jakarta.

Kisner, C dan Colby L. A. 2007. Therapeutic Exercise: Foundations and

Techniques. 5th Ed. Philadelphia: F. A. Davis Company. PP: 2

Martin SA, Allan RH. Samuel’s manual of neurologic therapeutic. Lippincott

williams & wilkins. 2012.

Meliala L,Pinzon R, Patofisiologi dan Penatalaksanaan nyeri punggung bawah,

Dalam: Meliala L, Rusdi I, Gofir A, editor. Pain Symposium: Towards
Mechanism Based Treatment, Jogjakarta, Hal. 109-116. 2004.

Netter Fh. 2014. Atlas Of Human Anatomy 25 Th Edition. Philadelphia: Elsevier

Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. 2019. Panduan Praktik Klinis

Neurologi. Jakarta: PERDOSSI.

Sinaki M, Mokri B. Low back pain and disorders of lumbar spine. In: Braddom
ed. Physical Medicine and Rehabilitation. Philadelphia: W.B Saunders
Company; 2000.p. 853-93.

Suma’mur. 2009. Hiegiene Perusahaan dan Keselamatan Kerja. Jakarta: CV

Sagung Seto.

Rahmawati D. Idiopathic low back pain. Dalam: simposium nyeri punggung

bawah. Semarang; September 2006. P.8-16. 6.

William W. Campbell. DeJong's The Neurologic Examination. Lippincott

Williams & Wilkins. 2012.

11