Tabel Program

Fokus Sensori Target Tujuan Aktivitas

Intervensi/kebutuhan
Target Kondisi awal Kondisi setelah a. Menoleh/menatap
intervensi lawan bicara ketika
dipanggil selama 1
detik dalam satu kali
panggilan
b. Menoleh/menatap
lawan bicara ketika
dipanggil selama 3
detik dalam satu kali
panggilan
c. Menoleh/menatap
lawan bicara ketika
dipanggil selama 5
detik

Respon ketika ............ ............

nama anak
dipanggil

a. Memutarkan badan
menggunakan twist
secara mandiri
b. Bergerak diatas
balance board
c. Naik turun tangga
tanpa dibantu
d. Berdiri dengan satu
kaki selama 5-10
detik
 Tabel Pelaksanaan Program

Pertemuan Ke-
Fokus sensori Target Aktivitas
1 2 3 4 5 … …

Visual-auditori Respon ketika Menoleh/menatap

nama anak lawan bicara ketika
dipanggil dipanggil selama 1
detik dalam satu kali
panggilan

Kriteria Nilai:

A= mampu tanpa bantuan

P++= mampu dengan sedikit bantuan

P+= Mmpu dengan banyak bantuan

O= No response/ menolak

Tabel Keterlaksanaan Program

Target Kondisi awal Kondisi setelah intervensi

Respon ketika nama anak ................. ...............

dipanggil