2. Nomor Induk/NISN : 22.1185 / 0056623063 3. Tempat, Tanggal Lahir : Sidorukun, 23 Juni 2005 4. Jenis Kelamin : Laki-laki 5. Agama : Islam 6. Status dalam Keluarga : Anak Kandung 7. Anak Ke : 1 8. Alamat Peserta Didik : Jl Bengkulu RT 13 / RW 6, Sido Rukun Kec. Rimbo Ulu Kab. Tebo 37553 9. Nomor Telepon Rumah : - 10. Sekolah Asal : SMP NEGERI 21 KABUPATEN TEBO 11. Diterima di sekolah ini : Di kelas : X TAV Pada tanggal : 01 Juli 2022 Nama Orang Tua : a. Ayah : RIYANTO b. Ibu : MURNI CAHYANI 12. Alamat Orang Tua : Jl Bengkulu Rt 13 / Rw 6, Sido Rukun Kec. Rimbo Ulu Kec. Rimbo Ulu 37553 Nomor Telepon Rumah : - 13. Pekerjaan Orang Tua : a. Ayah : Petani b. Ibu : Lainnya 14. Nama Wali Peserta Didik : - 15. Alamat Wali Peserta Didik : - Nomor Telepon Rumah : - 16. Pekerjaan Wali Peserta Didik : -