Diterjemahkan dari bahasa Inggris ke bahasa Indonesia - www.onlinedoctranslator.

com

Sindrom Nefrotik
Tecile Pangeran Andolino, MD,*†‡Jessica Reid-Adam, MD†
* Jaringan Kesehatan Universitas St. Luke, Bethlehem, PA.
†Fakultas Kedokteran Icahn di Mount Sinai, New York, NY.
‡Saat tinjauan ini disampaikan, Dr. Andolino berada di urutan ketiga dan
tahun terakhir beasiswa nefrologi pediatrik di Sinai.

Kesenjangan Praktek

Dokter anak harus mengetahui rekomendasi pengobatan terkini dan

berbagai komplikasi yang terkait dengan sindrom nefrotik, kelainan ginjal
umum pada masa kanak-kanak.

TujuanSetelah menyelesaikan artikel ini, pembaca diharapkan dapat:

1. Memahami riwayat alami sindrom nefrotik perubahan minimal.

2. Kenali temuan klinis dan laboratorium yang berhubungan dengan sindrom

nefrotik perubahan minimal.

3. Rencanakan penatalaksanaan awal yang tepat pada episode pertama sindrom

nefrotik perubahan minimal.

4. Merumuskan diagnosis banding sindrom nefrotik dengan dan

tanpa hematuria.

5. Identifikasi penyebab hiponatremia pada sindrom nefrotik.

6. Kenali komplikasi yang berhubungan dengan sindrom

nefrotik, termasuk komplikasi akibat terapi diuretik.
PENGUNGKAPAN PENULISDrs Andolino dan
Reid-Adam tidak mengungkapkan hubungan 7. Memahami berbagai faktor yang mempengaruhi prognosis sindrom
keuangan yang relevan dengan artikel ini.
nefrotik.
Komentar ini tidak berisi diskusi tentang
penggunaan produk/perangkat komersial yang
tidak disetujui/investigasi.

Sindrom nefrotik adalah kelainan pada ginjal yang diakibatkan oleh peningkatan
SINGKATAN
CNF sindrom nefrotik kongenital tipe permeabilitas penghalang filtrasi glomerulus. Hal ini ditandai dengan 4 karakteristik
Finlandia klinis utama yang digunakan dalam menegakkan diagnosis: proteinuria,
SSP sindrom nefrotik kongenital hipoalbuminemia, edema, dan hiperlipidemia. Artikel ini mengulas sindrom nefrotik
FSGS sklerosis glomerulus segmental
pada populasi anak, dengan perhatian khusus diberikan pada sindrom nefrotik
fokal
perubahan minimal (MCNS).
ISKDC Studi Internasional Penyakit
Ginjal pada Anak
EPIDEMIOLOGI
KDIGO Penyakit Ginjal Meningkatkan
Hasil Global Sindrom nefrotik dapat menyerang anak-anak segala usia, mulai dari bayi hingga remaja,
MCNS sindrom nefrotik perubahan
dan paling sering terjadi pada anak usia sekolah dan remaja. Prevalensi di seluruh dunia
minimal
adalah sekitar 16 kasus per 100.000 anak dengan kejadian 2 sampai 7 per 100.000 anak. (1)
MN nefropati membranosa
MPGN nefritis glomerulus Laki-laki tampaknya lebih terkena dampaknya dibandingkan perempuan dengan rasio 2:1
membranoproliferatif pada anak-anak, namun dominasi ini tidak bertahan pada masa remaja.

Jil. 36 Nomor 3 MARET 2015 117

 PATOFISIOLOGI

Ginjal menggunakan sistem filtrasi kompleks yang dikenal

sebagai penghalang filtrasi glomerulus (GFB). Ini terdiri dari
membran basal glomerulus yang diapit di antara endotel
berfenestrasi dan lapisan epitel yang terdiri dari podosit dan
proses kakinya, dengan diselingi celah filtrasi dan celah
diafragma (Gambar 1). Sebagai bagian dari desain intrinsik
sistem, muatan dan ukurannya spesifik, memungkinkan air
dan zat terlarut kecil melewati pori-porinya ke dalam ruang
kemih. Pada sindrom nefrotik, terdapat penipisan proses kaki
podosit yang dapat dilihat pada mikroskop elektron.
Gangguan pada penghalang ini menyebabkan proteinuria
yang terlihat pada sindrom nefrotik.
Sindrom nefrotik dapat diturunkan dari sejumlah mutasi
genetik yang menyebabkan kerusakan pada berbagai wilayah
penghalang filtrasi glomerulus; presentasi dapat bervariasi dari
sindrom nefrotik terisolasi yang terlihat pada sindrom nefrotik
resisten kortikosteroid atau sklerosis glomerulus segmental fokal
(FSGS) hingga sindrom yang lebih terlibat, seperti sindrom nail-
patella atau Denys-Drash (Tabel 1). Sindrom nefrotik kongenital
(SSP) biasanya terlihat dalam 3 bulan pertama setelah kelahiran.
Bentuk klasik CNS adalah tipe Finlandia (CNF), yang paling sering
terlihat di Finlandia dan memiliki kejadian 1 dari 8.200 kelahiran
hidup, meskipun kondisi resesif autosomal ini telah dijelaskan pada
banyak populasi lain. CNF dihasilkan dari mutasi pada gen yang
mengkode protein nefrin, komponen kunci dari celah diafragma.
SSP juga disebabkan oleh mutasi gen yang mengkode protein lain
pada membran basal glomerulus, celah diafragma, dan podosit
(Tabel 1). SSP juga dapat disebabkan oleh proses yang mendasari
seperti lupus pada ibu, autoantibodi neonatal terhadap
endopeptidase netral, dan infeksi seperti sifilis, toksoplasmosis,
dan sitomegalovirus.
Sebagian besar penelitian yang sedang berlangsung mengenai
mekanisme patogenesis sindrom nefrotik idiopatik mengeksplorasi
peran sistem kekebalan dan podosit dalam penyakit. Teori yang
diusulkan meliputi (1) disfungsi sel T yang menyebabkan pelepasan
sitokin yang mempengaruhi glomeruli dan menyebabkan
peningkatan permeabilitas dan (2) disfungsi sistem kekebalan yang
mengarah pada produksi faktor sirkulasi (reseptor aktivator Gambar 1.Penghalang filtrasi glomerulus (GFB). A.Diagram skema;
B.GFB biasa; dan C. GFB pada sindrom nefrotik. Perhatikan penipisan
plasminogen urokinase terlarut adalah salah satu contohnya) yang proses kaki podosit (P) dengan visualisasi celah diafragma (S) yang
mengubah podosit. struktur dan/atau fungsi, sehingga buruk. Fe¼endotel berfenestrasi. Gambar elektronmikroskopi milik
Fadi El Salem, MD, Fakultas Kedokteran Icahn di Mount Sinai, New York,
menyebabkan proteinuria. (2)(3)(4) Keterlibatan sel B juga NY.
ditunjukkan oleh laporan remisi setelah pemberian rituximab,
suatu antibodi anti-CD20. (5) Namun, saat ini bukti pasti mengenai
sindrom mengacu pada penyakit yang tidak berhubungan dengan
mekanisme tindakan yang mendasarinya masih kurang.
penyakit sistemik lain yang dapat diidentifikasi. Di luar 2
pengelompokan utama ini, terdapat 2 subkelompok berdasarkan usia
KLASIFIKASI
timbulnya: SSP dan sindrom nefrotik infantil. Pasien dengan kondisi
Sindrom nefrotik dapat dibagi menjadi penyebab primer terakhir biasanya muncul antara usia 3 bulan dan 1 tahun. Beberapa
(idiopatik) dan sekunder (Tabel 2). Nefrotik idiopatik tanda prenatal yang tidak spesifik namun mungkin terjadi

118 Ulasan Pediatri

TABEL 1.Bentuk Genetik Sindrom Nefrotik
PROTEIN LOKASI GEN POLA WARISAN PENYAKIT TERKAIT

Nefrin Diafragma celah NPHS1 AR CNF, FSGS

Podokin Proses kaki podosit NPHS2 AR SSP, FSGS, SRNS

protein terkait CD2 Diafragma celah CD2AP AR, IKLAN FSGS, SRNS

A-Aktinin-4 Sitoskeleton podosit ACTN2 IKLAN FSGS, SRNS

Miosin non-otot berat Sitoskeleton podosit MYH9 Polimorfisme terkait FSGS, SRNS
rantai IIA dengan peningkatan risiko ESRD

pada orang kulit hitam

Transkripsi homeobox LIM Sitoskeleton podosit LMX1B IKLAN Sindrom kuku-patela,

faktor 1B FSGS, SRNS

Apolipoprotein L1 Sitoskeleton podosit APOL1 Polimorfisme terkait FSGS, SRNS

dengan peningkatan risiko ESRD

pada orang kulit hitam

Bentuk terbalik 2 Sitoskeleton podosit INF2 IKLAN FSGS, SRNS

Potensi reseptor sementara Membran sel podosit TRPC6 IKLAN FSGS, SRNS
saluran kation 6

laminasiB2 Ruang bawah tanah glomerulus DOMBA2 AR Sindrom Pierson, DMS, SSP
selaput

Tetraspanin CD151 Membran sel podosit CD151 AR FSGS

Fosfolipase C<1 Sitoplasma podosit PLCE1/NPHS3 AR FSGS, DMS, SSP

Tumor Wilms 1 Inti podosit atau WT1 IKLAN Sindrom Frasier, Denys-Drash
sitoplasma sindrom, FSGS, DMS, SSP

IKLAN¼dominan autosomal; AR¼resesif autosomal; CNF¼sindrom nefrotik kongenital tipe Finlandia; SSP¼sindrom nefrotik bawaan; DMS¼sklerosis
mesangial difus; ESRD¼penyakit ginjal stadium akhir; FSGS¼glomerulosklerosis segmental fokal; SRNS¼(kortiko) sindrom nefrotik resisten steroid.

menyarankan CNF adalah pembesaran plasenta yang terlihat pada
ultrasonogram selain peningkatan serum ibu dan cairan ketubanA-
kadar fetoprotein. Jika dicurigai CNF pada keluarga dengan faktor
risiko yang diketahui, pengujian genetik dapat dilakukan.
Sindrom nefrotik idiopatik dapat dibagi lagi berdasarkan
informasi histologis yang dikumpulkan melalui biopsi ginjal
perkutan. 3 subkelompok utama adalah MCNS (juga dikenal
sebagai penyakit perubahan minimal), FSGS, dan nefropati
membranosa (MN). MCNS adalah bentuk sindrom nefrotik paling
umum pada anak usia sekolah. Pada mikroskop cahaya, glomeruli
tampak normal secara histologis, oleh karena itu dinamakan
penyakit perubahan minimal. Meskipun temuan mikroskop cahaya
normal, pemeriksaan dengan mikroskop elektron menunjukkan
perpaduan proses kaki. FSGS menggambarkan apa yang
ditemukan secara histologis: beberapa glomeruli mungkin normal,
sedangkan yang lain menunjukkan area sklerosis atau jaringan
parut yang segmental. Penebalan difus pada dinding kapiler
glomeruli secara histologis merupakan karakteristik MN. Di sana
adalah glomerulopati lain yang dapat muncul dengan sindrom
nefrotik, termasuk nefropati IgA, nefritis lupus, dan
glomerulonefritis membranoproliferatif (MPGN), dan sering
kali muncul dengan gambaran nefritik/nefrotik, dengan
hematuria selain proteinuria. Selain gambaran histologis,
anak-anak dengan sindrom nefrotik dapat diklasifikasikan
lebih lanjut berdasarkan respons mereka terhadap terapi
kortikosteroid (dibahas secara rinci di bawah).
Karena sifat FSGS yang tidak merata secara histologis, FSGS sering
disalahartikan sebagai MCNS karena pengambilan sampel yang tidak
memadai pada saat biopsi ginjal; oleh karena itu, biopsi tambahan
mungkin diperlukan di masa mendatang untuk menegakkan diagnosis.
Insiden FSGS telah meningkat sejak penelitian awal meneliti sindrom
nefrotik pada anak-anak. Terdapat penemuan mutasi genetik yang
menyebabkan FSGS, meskipun hal ini tidak mencakup semua kasus
yang terdokumentasi (Tabel 1). Beberapa laporan menunjukkan bahwa
MN pada anak-anak lebih sering bersifat sekunder, dengan penyebab
seperti hepatitis B dan lupus yang memicu perubahan patologis.

Jil. 36 Nomor 3 MARET 2015 119

 ruang interstisial (hipotesis underfill). Hipovolemia akibat
MEJA 2.Penyebab Sekunder Nefrotik perpindahan cairan ini pada akhirnya menyebabkan retensi
Sindroma natrium untuk mengkompensasi rendahnya volume intravaskular.
Temuan ini tidak terlihat secara keseluruhan pada pasien nefrotik
INFEKSI
(yang mungkin datang dengan volume plasma yang lebih tinggi),
Hepatitis B Hepatitis C sehingga menimbulkan teori yang berlawanan mengenai
Defisiensi imun manusia Toksoplasmosis pengisian berlebihan yang menyatakan bahwa retensi natrium
virus
primer menyebabkan pembentukan edema. Salah satu mekanisme
Sipilis Malaria yang diusulkan adalah proteinuria menyebabkan peningkatan

PENYAKIT ATAU KONDISI
Amiloidosis Lupus
Henoch-Schönlein Nefropati IgA
purpura
Limfoma Membranoproliferatif
glomerulonefritis
OBAT/OBAT
Litium Antiinflamasi nonsteroid
narkoba
Heroin penisilamin
Emas InterferonG
Pamidronat
MN idiopatik lebih sering terjadi pada orang dewasa dibandingkan
pada anak-anak, dan insiden pastinya sulit dipastikan. Dalam 5
tahun terakhir, penelitian terhadap MN mengungkapkan adanya
autoantibodi terhadap reseptor fosfolipase A2 tipe M yang
meningkat pada orang dewasa dengan MN idiopatik; Meskipun
reseptor antifosfolipase A2 juga ditemukan pada anak-anak,
prevalensi pastinya pada pasien anak dengan MN masih belum
diketahui saat ini. (6)
FITUR KLINIS
Gambaran awal pasien sindrom nefrotik bisa bermacam-macam.
Gambaran klasiknya adalah seorang anak berusia antara 3 dan 9
tahun dengan edema yang bergantung pada gravitasi yang timbul
secara tiba-tiba. Pasien cenderung mengalami edema periorbital
yang sering disalahartikan sebagai gejala sisa alergi musiman.
Anak-anak lain dapat datang tanpa tanda-tanda klasik edema
tetapi memiliki kisaran proteinuria nefrotik (kadar protein >50 mg/
kg/hari atau rasio protein urin:kreatinin >2.000 mg/g) pada
urinalisis. Timbulnya sindrom nefrotik terkadang terjadi setelah
penyakit yang baru saja diderita, seperti infeksi saluran
pernapasan atas. Ada 2 teori dominan mengenai patogenesis
edema pada sindrom nefrotik. Secara klasik, hal ini dianggap
sebagai akibat dari penurunan tekanan onkotik intravaskular yang
mengakibatkan pergerakan cairan ke dalam
retensi natrium di tubulus distal melalui peningkatan aktivasi
saluran natrium epitel. (7)
Evaluasi laboratorium lebih lanjut pada pasien dengan sindrom
nefrotik dapat menunjukkan kelainan lain. Urinalisis dapat
mengungkapkan hematuria, yang dapat bersifat makroskopis atau
mikroskopis (>3 sel darah merah per bidang pandang daya tinggi).
Persentase pasien yang ditemukan hematuria lebih rendah pada
pasien MCNS dibandingkan dengan diagnosis lain yang
berhubungan dengan sindrom nefrotik, seperti FSGS dan MPGN.
(8) Meskipun hematuria mikroskopis diketahui terjadi pada 20%
anak-anak dengan MCNS, hematuria berat relatif jarang terjadi dan
harus mendorong dokter untuk mempertimbangkan diagnosis
selain MCNS. Protein yang hilang melalui urin terutama terdiri dari
albumin tetapi juga mencakup protein yang lebih besar, seperti
imunoglobulin. Kehilangan ini berkorelasi dengan
hipoalbuminemia yang disebutkan di atas dan berkontribusi
terhadap hiperlipidemia. Hiperlipidemia diakibatkan oleh berbagai
faktor pada sindrom nefrotik, termasuk penurunan tekanan
onkotik melalui hilangnya albumin dan perubahan laju produksi
dan degradasi berbagai produk sepanjang jalur kolesterol. Lebih
khusus lagi, ada peningkatanB-hidroksi-B-methylglutarylcoenzyme
Aktivitas reduktase (bertanggung jawab untuk sintesis kolesterol)
dengan penurunan 7A-aktivitas hidroksilase (enzim yang
bertanggung jawab untuk katabolisme kolesterol), menyebabkan
peningkatan kolesterol dan kadar kolesterol lipoprotein densitas
rendah. (9) Hipertrigliseridemia adalah akibat dari penurunan
konversi trigliserida yang bersirkulasi menjadi asam lemak bebas
karena glikoprotein yang bersirkulasi, seperti angiopoietin 4.
Glikoprotein ini ditemukan di berbagai jaringan dan disekresikan
sebagai respons terhadap proteinuria kisaran nefrotik dan
menyebabkan hipertrigliseridemia. (10)
Elektrolit serum umumnya normal pada pasien nefrotik.
Kadar kalsium bisa rendah akibat hipoalbuminemia,
namun kalsium yang terionisasi akan berada dalam batas
normal. Selain itu, kadar natrium dapat menurun akibat
penurunan volume sirkulasi efektif ditambah dengan
sekresi hormon antidiuretik yang tidak tepat, yang
menyebabkan retensi air di ginjal. Hiponatremia juga
dapat bersifat iatrogenik pada penggunaan diuretik untuk
edema.

120 Ulasan Pediatri

KOMPLIKASI
Pasien dengan sindrom nefrotik berisiko mengalami berbagai
komplikasi, termasuk trombosis, infeksi, dislipidemia
(dijelaskan pada bagian sebelumnya), dan disfungsi ginjal.
Trombosis vena lebih sering terjadi pada pasien dengan
sindrom nefrotik dibandingkan dengan trombosis arteri;
trombosis, jika ada, dapat terjadi pada vena ginjal, sinus
sagital, atau arteri pulmonalis. Trombosis pada populasi
pasien ini bersifat multifaktorial. Pasien mungkin memiliki
faktor risiko keturunan (seperti mutasi Faktor V Leiden) yang
mempengaruhi pembentukan bekuan darah. Mereka mungkin
terkuras secara intravaskular akibat sindrom nefrotik yang
mungkin diperburuk oleh penggunaan diuretik untuk
mengendalikan edema. Bila dikombinasikan dengan hilangnya
regulator kaskade koagulasi urin (seperti antitrombin III) dan
peningkatan produksi faktor prokoagulan di hati (seperti
fibrinogen, faktor V, dan faktor VIII), akan terjadi kondisi yang
mendukung pembentukan trombus. Trombositosis dan
agregasi trombosit juga terjadi pada sindrom nefrotik dan
mungkin berperan dalam trombosis. (11)
Selain hilangnya faktor hematologi melalui urin, juga terjadi
hilangnya imunoglobulin. Hilangnya antibodi yang bersirkulasi
menyebabkan anak-anak penderita nefrotik berisiko terkena
infeksi bakteri, terutama anak-anak dengan bakteri berkapsul
(misalnya,Streptococcus pneumoniae, Haemophilus
influenzae,dan streptokokus Grup B). Peritonitis disebabkan
olehS pneumoniaeadalah infeksi yang dijelaskan dengan baik
pada anak-anak dengan sindrom nefrotik. Pasien juga
mungkin mengalami infeksi serius seperti selulitis dan
pneumonia, serta dapat mengalami sepsis. Anak-anak ini
harus divaksinasi terhadap bakteri ini karena berkurangnya
kekebalan tubuh seiring berjalannya waktu akibat diagnosis
yang mendasarinya. Rekomendasi saat ini menyerukan
pemberian vaksin polisakarida pneumokokus 23 valensi untuk
semua anak berusia lebih dari 2 tahun dengan sindrom
nefrotik. Vaksin harus diberikan minimal 8 minggu setelah
dosis terakhir vaksin konjugasi pneumokokus 13 valensi,
dengan dosis tambahan vaksin polisakarida pneumokokus 23
valensi 5 tahun setelah dosis pertama pada pasien yang masih
menderita penyakit. Pasien yang menjalani pengobatan
sindrom nefrotik dengan imunosupresan juga mempunyai
risiko infeksi yang berkelanjutan, dan penyakit demam pada
populasi ini memerlukan tindak lanjut yang ketat.
Selain hilangnya albumin dan imunoglobulin melalui urin,
sindrom nefrotik juga menyebabkan hilangnya protein penting
lainnya, termasuk protein pengikat vitamin D dan globulin
pengikat tiroid. Kehilangan ini dapat menyebabkan kekurangan
vitamin D dan meningkatkan potensi metabolisme tulang
penyakit. Meskipun hipotiroidisme lebih sering terjadi
pada pasien dengan SSP, dimana proteinurianya berat dan
berlangsung lama, dokter umum harus menyadari hal ini
sebagai masalah potensial pada anak-anak yang resisten
terhadap kortikosteroid atau yang sering kambuh.
Disfungsi ginjal dapat terjadi pada sindrom nefrotik,
terutama pada pasien yang mengalami hipovolemia. Penyakit
sebelumnya, penggunaan diuretik yang agresif, atau sepsis
dengan hipotensi dapat menyebabkan penurunan aliran darah
ginjal, menyebabkan penurunan laju filtrasi glomerulus.
Cedera ginjal akut pada sebagian besar kasus bersifat
reversibel dengan remisi sindrom nefrotik dan pengisian
volume yang cukup.
MANAJEMEN DAN PROGNOSIS
Pemeriksaan awal pada anak dengan dugaan sindrom
nefrotik meliputi urinalisis dan rasio protein:kreatinin urin
untuk menentukan proteinuria berat (biasanya, rasio
protein:kreatinin urin‡2); analisis kimia serum, termasuk
kreatinin, elektrolit, dan albumin; dan panel kolesterol dan
lipid. Komponen komplemen serum C3 dan titer antibodi
antinuklear dapat diindikasikan jika terdapat kelainan
pada analisis laboratorium awal yang disebutkan di atas
atau jika gambaran klinis menunjukkan proses selain
MCNS (hematuria, peningkatan kreatinin, atau gambaran
klinis yang menunjukkan penyakit autoimun [misalnya,
ruam, arthralgia, dan demam yang tidak dapat
dijelaskan]). Berdasarkan riwayat penyakit, dokter juga
dapat mempertimbangkan penyebab infeksi, termasuk
hepatitis B atau C atau human immunodeficiency virus.
Tes kulit tuberkulin harus dilakukan pada saat diagnosis
dan sebelum memulai terapi jika hasil tes kulit tuberkulin
dalam satu tahun terakhir tidak terdokumentasi.
Standarisasi penatalaksanaan pasien dengan sindrom
nefrotik berasal dari uji coba prospektif multisenter di bawah
Studi Internasional Penyakit Ginjal pada Anak (ISKDC) yang
dimulai pada akhir tahun 1960an. Melalui penelitian mereka
dan penelitian lainnya, perjalanan klinis dan prognosis telah
dijelaskan, dan definisi subkelompok dengan indikasi untuk
biopsi ginjal telah ditetapkan. Kelompok ini melibatkan anak-
anak dengan sindrom nefrotik berusia 3 bulan hingga 16
tahun dari Amerika Utara, Eropa, dan Asia, dan semua anak
menjalani biopsi ginjal saat masuk ke dalam penelitian. Sekitar
75% pasien memiliki MCNS yang terbukti dengan biopsi. (8)
Kortikosteroid menjadi ciri khas pengobatan sindrom nefrotik
dan terus berlanjut hingga saat ini. Pasien terutama
diklasifikasikan berdasarkan respons mereka terhadap terapi
kortikosteroid.
Jil. 36 Nomor 3 MARET 2015 121
 Ketika diagnosis MCNS dicurigai pada anak yang menderita MCNS
dalam rentang usia klasik dan dengan gambaran klasik serta infeksi
aktif atau laten telah disingkirkan, terapi dengan kortikosteroid harus
dimulai. Konsultasi dengan ahli nefrologi anak dan biopsi sebelum
memulai terapi kortikosteroid harus dipertimbangkan untuk pasien
yang berada di luar rentang usia umum (usia lebih tua dari 10-12 tahun
sering digunakan sebagai batasan) atau yang memiliki ciri-ciri MCNS
yang tidak khas (seperti sebagai hematuria besar, hipertensi, kadar
komplemen rendah, atau peningkatan kadar kreatinin). Meskipun
sebagian besar anak memberikan respons terhadap prednison,
pentingnya pengujian genetik disorot oleh fakta bahwa mutasi tertentu
menyebabkan sindrom nefrotik yang tidak responsif terhadap terapi
kortikosteroid. Untuk anak-anak di bawah 1 tahun, harus ada
kecurigaan yang tinggi terhadap diagnosis non-MCNS; walaupun
pasien-pasien ini mungkin juga memerlukan biopsi, pengujian genetik
kemungkinan besar memberikan hasil yang lebih tinggi pada kelompok
ini dan harus sangat dipertimbangkan. Dosis prednison dan prednisolon
berdasarkan bukti dan konsensus disorot dalam pedoman Konferensi
Konsensus Sindrom Nefrotik Anak (12) dan, yang terbaru, Penyakit
Ginjal: Peningkatan Hasil Global (KDIGO). (13) Strategi pemberian dosis
pada kedua pedoman serupa, meskipun rekomendasi mengenai lama
pengobatan agak berbeda. KDIGO merekomendasikan dosis awal 60
mg/m2per hari (2 mg/kg per hari), dengan dosis maksimum 60mg/hari
diberikan selama 4 hingga 6 minggu. Ini kemudian diikuti dengan dosis
40 mg/m22per dosis (1,5 mg/kg) setiap hari selama 2 hingga 5 bulan,
dengan pengurangan dosis. Hal ini berbeda dengan pedoman
konsensus yang diterbitkan oleh American Academy of Pediatrics, yang
menyerukan kortikosteroid setiap hari selama 6 minggu diikuti dengan
kortikosteroid bergantian selama 6 minggu berikutnya, tanpa
pengurangan dosis. (12)(13) Penelitian awal yang membandingkan total
terapi kortikosteroid selama 8 minggu dengan terapi kortikosteroid
selama 12 minggu menunjukkan lebih sedikit kekambuhan sindrom
nefrotik pada pasien dengan terapi kortikosteroid yang lebih lama. (14)
Meskipun terdapat rekomendasi agar terapi kortikosteroid dihentikan
pada akhir minggu ke-12, terdapat bukti yang menunjukkan bahwa
pengurangan dosis prednison selama berminggu-minggu atau
berbulan-bulan menghasilkan penurunan tingkat kekambuhan. (13)
Kebanyakan anak dengan sindrom nefrotik akan memberikan respons
dalam beberapa minggu pertama terapi dan diberi label responsif
terhadap kortikosteroid (Tabel 3).
Perjalanan alami penyakit pada sebagian besar pasien
adalah kambuh dan remisi; jumlah kekambuhan bervariasi
dan bergantung pada orangnya. Dalam kohort ISKDC, 75%
dari responden awal yang tetap mengalami remisi dalam 6
bulan setelah gejala awal tetap mengalami remisi atau
jarang kambuh (sepertiga dari total kohort). Pasien yang
kambuh dalam 6 bulan pertama
122 Ulasan Pediatri
TABEL 3.Definisi Umum Pasien Dengan
Sindrom NefrotikA
KETENTUAN DEFINISI
Pengampunan Protein urin:rasio kreatinin <0,2 atau
dipstick negatif atau pembacaan jejak selama
3 hari berturut-turut
Kambuh Peningkatan urin pagi pertama
rasio protein:kreatinin‡2 atau pembacaan
dipstick‡2+ selama 3 dari 5 hari berturut-turut
Kortikosteroid Pencapaian remisi lengkap
responsif dengan terapi kortikosteroid
Kortikosteroid Ketidakmampuan untuk menginduksi remisi dalam
tahan 4 minggu terapi kortikosteroid setiap hari
Jarang kambuh 1–3 Kambuh setiap tahunnya
Sering kambuh ‡2 Kambuh dalam waktu 6 bulan setelahnya
terapi awal atau‡4 kambuh
dalam periode 12 bulan
Kortikosteroid Kambuh selama lancip atau dalam waktu 2 minggu
bergantung penghentian terapi
kortikosteroid
ADiadaptasi dari Gipson dkk (12) dan Tarshish dkk (15).
rata-rata mampu mencapai perjalanan penyakit yang tidak
kambuh dalam waktu 3 tahun sejak presentasi awal. Delapan
puluh persen dari seluruh kelompok ditemukan secara retrospektif
mengalami remisi 8 tahun setelah pendaftaran dalam penelitian
ini. (15) Sebagian besar anak-anak ini tercatat menderita MCNS
dibandingkan FSGS. Terapi tambahan pada pasien rawat jalan yang
stabil mungkin termasuk penggunaan diuretik (misalnya
furosemide) untuk membantu penatalaksanaan edema, terutama
jika edema cukup parah sehingga mengganggu ambulasi. Pasien
dengan proteinuria berkelanjutan harus menjalani pemantauan
serial dislipidemia, dan obat statin mungkin dipertimbangkan pada
anak-anak yang sering kambuh atau resisten terhadap
kortikosteroid. Namun, obat-obatan ini umumnya tidak diperlukan
pada sebagian besar pasien MCNS.
Fakta bahwa sebagian besar anak-anak dengan sindrom
nefrotik menerima kortikosteroid setidaknya selama 3 sampai 5
bulan memerlukan diskusi tentang penggunaan kortikosteroid
jangka panjang pada populasi ini. Efek buruk dari prednison sudah
diketahui dan termasuk (namun tidak terbatas pada) gangguan
pertumbuhan, penambahan berat badan dengan peningkatan
indeks massa tubuh dan obesitas, intoleransi glukosa, penurunan
mineralisasi tulang, katarak, gangguan perilaku dan/atau suasana
hati, dan hipertensi. Prednison merupakan imunosupresan
sehingga akan meningkatkan kerentanan terhadap infeksi. Dokter
anak harus memantau infeksi saat pasien menjalani terapi dan
memiliki ambang batas yang lebih rendah
TABEL 4.Terapi Alternatif untuk Sindrom Nefrotik
OBAT KLASIFIKASI MEKANISME AKSI DAMPAK BURUK PERLU TAHU FAKTA

Siklofosfamid Agen alkilasi Menghabiskan kompetensi imun Alopecia, sumsum tulang
sel dengan menambahkan penindasan, gonad
gugus alkil pada DNA toksisitas dengan risiko
infertilitas, sistitis
hemoragik, sekunder
tumor ganas
Terbukti mengurangi risiko
kambuh pada 6-12 bulan.
Studi observasional
telah menemukan variasi dalam
tingkat remisi yang dilaporkan16

Klorambusil Agen alkilasi Sama seperti siklofosfamid Penekanan sumsum tulang, Satu uji coba head-to-head
kejang menemukan efek yang serupa
dalam risiko kekambuhan jika
dibandingkan dengan
siklofosfamid.16

Levamisol Antihelmintik dan Mekanisme yang tepat tidak berjalan dengan baik Leukopenia, agranulositosis, Ditarik dari AS
imunomodulator dipahami hepatotoksisitas, vaskulitis, pasar pada tahun 2000.
dan ensefalopati Penurunan tingkat kekambuhan
jika dibandingkan dengan plasebo
atau prednison tetapi
kekambuhan akan terulang kembali

tak lama setelah

penghentian.16

siklosporin Penghambat kalsineurin Menurunkan aktivitas sel T Nefrotoksisitas, hirsutisme, Efektif dalam menginduksi dan
dan menstabilkan diabetes, hipertensi, mempertahankan remisi
sitoskeleton aktin podosit hiperkalemia, dislipidemia, pada pasien. Pasien sering
hiperplasia gingiva kambuh setelahnya
penghentian. Ditemukan
mirip dengan
siklofosfamid
mempertahankan remisi
pada 12 bulan dalam
meta-analisis.16–18

Tacrolimus Penghambat kalsineurin Sama seperti siklosporin Nefrotoksisitas, diabetes, Tidak ada keuntungan kapan
hipertensi, hiperkalemia dibandingkan dalam ukuran kecil

uji coba head-to-head

dengan siklosporin.16,19

Mikofenolat Proliferasi sel T dan B Menghambat enzim vital (IMP Sakit perut, diare, Keterbatasan data kapan
mofetil penghambat dehidrogenase) untuk leukopenia dibandingkan dengan
sel T dan B siklosporin dan
takrolimus. Lebih besar
uji coba terkontrol
diperlukan. Uji coba kecil
atau penelitian menemukan
beberapa efek pada pasien
dengan CDNS.16,20

Rituximab Antibodi monoklonal Antibodi khusus untuk CD20 Toksisitas paru, tulang Seri kasus dan uji coba telah dilakukan
ditemukan pada sel B penekanan sumsum tulang ditemukan digunakan
bersamaan dengan obat lain
di CDNS diperbolehkan
untuk penghentian‡1
imunosupresan
obat-obatan. Sabar
kekambuhan sering berkorelasi
dengan pemulihan sel B
penting.5,16,21–22

Lanjutan

Jil. 36 Nomor 3 MARET 2015 123

 TABEL 4.(Lanjutan)
OBAT KLASIFIKASI MEKANISME AKSI
ACTH Hormon Mengandung peptida yang berhubungan dengan
melanocortin, yang berikatan
dengan reseptor melanocortin yang
diekspresikan dalam podosit
ACTH¼hormon adrenokortikotropik; CDNS¼sindrom nefrotik yang bergantung pada kortikosteroid; FSGS¼sklerosis glomerulus segmental fokal; IMP¼inosin-5'-
monofosfat dehidrogenase.
untuk pemeriksaan anak demam yang menerima
prednison atau pengobatan imunosupresif apa pun. Selain
itu, kemungkinan terdapat penekanan pada aksis
hipotalamus-hipofisis-adrenal karena pasien dengan
sindrom nefrotik menerima kortikosteroid dosis
suprafisiologis setiap hari selama minimal 4 minggu dan
mereka yang dianggap sering kambuh mungkin menerima
prednison dosis tinggi untuk jangka waktu yang lebih
lama. . Meskipun belum ada penelitian ekstensif mengenai
penekanan adrenal dengan rejimen dosis prednison yang
dianjurkan, hal ini berpotensi terjadi, dan dokter anak
harus mewaspadai risiko ini.
Pasien yang kambuh diobati dengan prednison lain dengan
tujuan mengurangi kemungkinan toksisitas kortikosteroid dengan
menghentikan pengobatan segera setelah pasien dalam remisi.
Terapi ini mencakup 60 mg/m22kortikosteroid per hari seperti pada
gejala awal dengan penyapihan hingga terapi dua hari (40 mg/m2
per dosis) setelah hasil tes dipstik urin negatif atau jejak protein
selama 3 hari berturut-turut. Pasien yang mengalami kekambuhan
yang jarang berbeda dengan pasien yang sering kambuh dalam
rekomendasi mengenai lama pengobatan setelah pasien
menerima terapi dua hari (4 minggu vs setidaknya 3 bulan pada
pasien yang sering kambuh). Terapi alternatif di bawah bimbingan
ahli nefrologi pediatrik direkomendasikan untuk anak-anak yang
sering mengalami kekambuhan atau ketergantungan steroid.
Terapi alternatif ini, sebagian besar merupakan obat
imunosupresif, mempunyai efek samping dan toksisitas tersendiri
serta tingkat keberhasilan yang bervariasi (Tabel 4).
Anak-anak yang tidak memberikan respon terhadap pemberian
prednison awal didefinisikan sebagai anak-anak yang resisten
terhadap kortikosteroid, yang terjadi pada sebagian kecil anak-
anak dengan sindrom nefrotik (sekitar 10%). (15) Sebagian besar
anak-anak ini cenderung memiliki diagnosis selain MCNS. Oleh
karena itu, rujukan ke ahli nefrologi anak direkomendasikan untuk
penatalaksanaan lebih lanjut, termasuk biopsi ginjal untuk
membantu diagnosis. Prognosis untuk anak-anak ini buruk
124 Ulasan Pediatri
DAMPAK BURUK PERLU TAHU FAKTA
Hipertensi, retensi cairan, Studi percontohan digunakan di
intoleransi glukosa nefropati membranosa
ditemukan penurunan
proteinuria. Penelitian kecil
menemukan potensi dalam
menginduksi remisi
di FSGS.23,24
karena mereka cenderung memiliki tingkat perkembangan penyakit
ginjal stadium akhir yang lebih tinggi (perkiraan laju filtrasi glomerulus
<15 mL/menit atau ketergantungan dialisis) dan akan terus memerlukan
dialisis atau transplantasi ginjal untuk penatalaksanaannya. Walaupun
transplantasi bersifat kuratif pada beberapa bentuk sindrom nefrotik
(CNF, misalnya), beberapa bentuk sindrom nefrotik mempunyai
kemungkinan lebih besar untuk kambuh; misalnya, FSGS memiliki
setidaknya 15% kemungkinan kekambuhan pada ginjal yang
ditransplantasikan, (25) dan penelitian lain melaporkan tingkat
kekambuhan lebih dari 30%. Terapi untuk anak-anak ini seringkali
serupa dengan terapi alternatif yang digunakan untuk anak-anak yang
sering kambuh dan bergantung pada kortikosteroid (Tabel 4). Tidak ada
obat yang lebih unggul dibandingkan obat lain, dan terdapat penelitian
yang sedang berlangsung untuk menentukan mekanisme penyakit agar
dapat menyesuaikan terapi dengan lebih baik. Inhibitor enzim
pengubah angiotensin dan penghambat reseptor angiotensin II juga
dapat digunakan sebagai terapi tambahan untuk membantu
mengurangi proteinuria persisten pada sindrom nefrotik yang resistan
terhadap kortikosteroid. Golongan obat ini mengurangi proteinuria dan
memperlambat perkembangan penyakit ginjal kronis melalui blokade
sistem renin-angiotensin.
Anak-anak yang tidak memberikan respons terhadap pengobatan
atau sering mengalami kekambuhan mungkin mengalami tekanan
besar dalam kehidupan sehari-hari mereka dan berisiko mengalami
gejala sisa penyakit kronis dalam jangka panjang. Di luar efek
pengobatan yang diuraikan pada Tabel 4, pasien dan keluarga harus
menghadapi pemicu stres psikososial dan pengaruhnya terhadap
kualitas hidup. Selain kesulitan dalam menangani pemberian
pengobatan jangka panjang, kunjungan ke dokter berkali-kali dan rawat
inap pasti menyebabkan hilangnya pekerjaan dan sekolah. Selain itu,
seseorang harus menyadari efek samping kosmetik dari banyak obat
yang digunakan untuk mengobati sindrom nefrotik. Obesitas, striae,
jerawat, fasies cushingoid, atau hirsutisme yang disebabkan oleh
siklosporin mungkin memiliki implikasi sosial yang signifikan bagi anak-
anak dan remaja dan dapat mempengaruhi kepatuhan pengobatan.
KESIMPULAN
Sindrom nefrotik mencakup berbagai proses penyakit dengan
proteinuria berat dan hipoalbuminemia sebagai intinya.
Meskipun terdapat upaya penelitian mengenai mekanisme
penyakit, terapi lini pertama relatif tidak berubah selama
beberapa dekade, dan kortikosteroid tetap menjadi
pengobatan andalan. Pedoman yang diterbitkan oleh
American Academy of Pediatrics dan KDIGO dapat memandu
dokter anak dalam pengobatan MCNS. Kebanyakan anak
menderita MCNS, yang menandakan prognosis yang baik;
gagal ginjal jarang terjadi pada pasien dengan MCNS.
Perjalanan penyakit pasien dengan sindrom nefrotik
bervariasi, namun sebagian besar pasien akan mengalami
masa kekambuhan dan remisi. Terdapat alternatif terapi
kortikosteroid yang telah berhasil dalam induksi dan/atau
pemeliharaan remisi, walaupun temuannya tidak konsisten,
sehingga memerlukan uji coba multisenter lebih lanjut untuk
membandingkan obat-obat ini secara langsung. Pengujian
genetik semakin menjadi alat yang berharga dalam
mengidentifikasi variasi genetik yang terkait dengan sindrom
nefrotik dan dapat menghilangkan kebutuhan akan biopsi
dalam jumlah besar di masa depan. Dokter anak harus
mewaspadai komplikasi sekunder akibat sindrom nefrotik dan
terapinya, dengan tujuan utama meminimalkan masalah ini
pada pasiennya agar dapat meningkatkan pertumbuhan,
perkembangan, dan kualitas hidup.
Ringkasan
• Berdasarkan studi observasional, penyebab paling umum dari
sindrom nefrotik pada anak usia sekolah adalah penyakit perubahan
minimal. (8)
• Berdasarkan bukti penelitian dan konsensus, kortikosteroid dianggap
sebagai terapi lini pertama untuk pengobatan sindrom nefrotik. (11)
(12)
• Berdasarkan konsensus, terapi prednison harus dimulai dengan dosis
60 mg/m22per hari (2 mg/kg per hari) diberikan selama 4 sampai 6
minggu, diikuti dengan 40 mg/m22per dosis (1,5 mg/kg) setiap hari
selama setidaknya 6 hingga 8 minggu. (12)(13)
• Berdasarkan konsensus dan pendapat ahli, penting untuk
mengenali dan menangani komplikasi yang dapat timbul
pada pasien sindrom nefrotik, seperti dislipidemia, infeksi,
dan trombosis. (9)(11)(12)
• Berdasarkan bukti penelitian, konsensus, dan pendapat ahli,
beberapa terapi alternatif telah diamati memiliki kemanjuran yang
bervariasi pada anak-anak dengan sindrom nefrotik yang bergantung
pada kortikosteroid dan yang resisten terhadap kortikosteroid,
meskipun kehati-hatian harus dilakukan dalam pemberian obat
sekunder kortikosteroid ini. terhadap efek samping toksik.
• Berdasarkan studi observasional, perjalanan sindrom nefrotik
pada sebagian besar pasien adalah kambuh dan remisi. (15)
Referensi artikel ini ada di http://pedsinreview.aappublications. org/
content/36/3/117.lengkap.
Jil. 36 Nomor 3 MARET 2015 125
 Kuis PIR
1. Berikut ini yang merupakan penyebab paling umum terjadinya sindrom nefrotik pada anak usia PERSYARATAN:Pelajar
sekolah: dapat mengambilUlasan
A. Tipe Finlandia. Pediatrikuis dan klaim
B. Glomerulosklerosis segmental fokal. kredit online hanya di:
C. Nefropati IgA. http://pedsinreview.org.
D. Nefropati membran.
E. Penyakit perubahan minimal. Untuk berhasil menyelesaikan
2. Anak-anak dengan sindrom nefrotik mempunyai risiko khusus untuk: tahun 2015Pediatri dalam artikel

A.radang usus buntu. Review untuk Kredit AMA PRA

Kategori 1TM, peserta didik harus
B.gastritis.
C.Hepatitis.
D.miositis. menunjukkan minimal
E.Peritonitis. tingkat kinerja 60% atau lebih
tinggi dalam hal ini
3. Anak-anak dengan sindrom nefrotik berulang dan penyakit yang sedang berlangsung berisiko
penilaian, yang
terkena infeksi organisme berkapsul. Oleh karena itu, penting bagi mereka untuk menerima
mengukur pencapaian
vaksin polisakarida pneumokokus 23 valensi pada saat diagnosis dan:
maksud dan/atau sasaran
A.Setiap Tahun. pendidikan dari kegiatan
B.Setiap dua tahun sekali. ini. Jika skor Anda kurang
C.Dalam 5 tahun. dari 60% pada
D.Dalam 6 bulan penilaian, Anda akan
E.Dalam 10 tahun. diberikan tambahan
4. Seorang anak laki-laki berusia 7 tahun datang ke klinik Anda dengan riwayat edema periorbital dan kesempatan untuk
pedal. Dia baik-baik saja kecuali infeksi saluran pernapasan atas baru-baru ini, yang telah sembuh. menjawab pertanyaan
Anda mencurigai adanya sindrom nefrotik. Pemeriksaan awal Anda harus mencakup semua hal hingga skor keseluruhan 60%
berikut kecuali: atau lebih tercapai.

A.Albumin.
B. Panel kolesterol dan lipid. CME berbasis jurnal ini
C. Elektrolit serum. aktivitas tersedia
D. Kultur urin. hingga 31 Desember
E.Urinalisis. 2017, namun kredit
5. Anda baru-baru ini mendiagnosis seorang anak berusia 3 tahun menderita sindrom nefrotik. Perawatan lini akan dicatat pada
pertama untuk pasien ini adalah: tahun pelajar tersebut
menyelesaikan kuis.
A. Penghambat enzim pengubah angiotensin.
B. Penghambat reseptor angiotensin II.
C.Antibiotik.
D.Dialisis ginjal.
E. Kortikosteroid.

126 Ulasan Pediatri