MAKALAH KEPERAWATAN GERONTIK

“PERUBAHAN BIOLOGI”

Dosen Pengampu : Septi Ardianty, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Disusun Oleh :
1. Jesica Mutiara bintang 21120023
2. Julian Dwi Saputra 21120024
3. Kelvin Aditya 21120025
4. M. Alba Jilio Aldin 21120027
5. Nabila Azahra 21120028
6. Nabila Malahati 21120029
7. Nadila Dea Amanda 21120030
8. Padila Putri Syalsabillah 21120031
9. Patri Tindavan Darnis 21120032
10. Pradita Agustiani Putri 21120033
11. Putri Anggraeni 21120034
12. Deni Ardiansyah 21119009

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
INSTITUT ILMU KESEHATAN DAN TEKNOLOGI
MUHAMMADIYAH PALEMBANG
TAHUN AJARAN 2023/2024
 KATA PENGANTAR
Bismillahirohmanirrohim.
Puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya
kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktunya
walaupun masih dalam bentuk yang sederhana. Makalah ini dibuat untuk melengkapi tugas
Mata Kuliah keperawatan Gerontik.
Penulis menyelesaikan makalah dalam bentuk makalah ini melibatkan banyak pihak
oleh karena itu dalam kesempatan ini dengan rendah hati penulis mengucapkan terimah kasih
kepada seluruh pihak yang membantu sehingga terselesainya makalah ini.
Dalam penulisan makalah ini penulis menyadari masih sangat banyak kekurangan yang
ada dalam makalah ini, untuk itu penulis sangat mengharapkan segenap kritik dan saran yang
bersifat mendidik dan membangun guna kemajuan yang lebih baik pada makalah berikutnya.
Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua.
 DAFTAR ISI

Contents
BAB I ......................................................................................................................................... 5
PENDAHULUAN ..................................................................................................................... 5
Latar Belakang Masalah ......................................................................................................... 5
Rumusan Masalah .................................................................................................................. 6
Tujuan Umum......................................................................................................................... 6
BAB II........................................................................................................................................ 7
PEMBAHASAN ........................................................................................................................ 7
Definisi Penuaan .................................................................................................................... 7
Teori Penuaan ......................................................................................................................... 8
Tipe Lanjut Usia ................................................................................................................... 15
Faktor Faktor Penuaan ......................................................................................................... 18
Perubahan Akibat Proses Penuaan ....................................................................................... 18
Perubahan Fisik ................................................................................................................ 18
Sel ..................................................................................................................................... 18
Sistem persarafan .............................................................................................................. 19
Sistem Pendengaran .......................................................................................................... 19
Sistem Penglihatan ........................................................................................................... 19
Sistem Kardiovaskuler ...................................................................................................... 19
Sistem Pengaturan Suhu tubuh. ........................................................................................ 20
Sistem Respirasi ............................................................................................................... 20
Sistem pencernaan ............................................................................................................ 20
Sistem Reproduksi Wanita ................................................................................................ 21
Sistem Genitourinaria ....................................................................................................... 21
Sistem Endokrin ............................................................................................................... 21
Sistem Integumen ............................................................................................................. 22
Sistem Muskuloskeletal .................................................................................................... 22
Belajar Dan Memori ......................................................................................................... 22
Intelegentia Quation (IQ).................................................................................................. 22
BAB III .................................................................................................................................... 23
PENUTUP................................................................................................................................ 23
Kesimpulan........................................................................................................................... 23
Saran ..................................................................................................................................... 23
Daftar Pustaka .......................................................................................................................... 24
 BAB I
PENDAHULUAN
Latar Belakang Masalah
Proses menua atau menjadi tua adalah proses alami yang terjadi dalam
kehidupan manusia, tahap yang paling krusial adalah tahap lansia. Tahapan ini
merupakan siklus terakhir pada kehidupan manusia. Menurut Harlock, menjadi tua
merupakan keadaan yang tidak dapat dihindari sebagai salah satu tahapan
perkembangan yang harus dilewati dalam rentang kehidupan manusia. Pada masa ini
manusia secara alamiah mengalami penurunan fungsi atau perubahan pada biologis,
psikologi, sosial budaya dan spiritual. Penurunan fisik atau biologis biasanya ditandai
dengan kulit yang mengendur, rambut memutih, gigi mulai ompong, pendengaran
kurang jelas, penglihatan semakin memburuk, gerakan lambat, dan figur tubuh yang
tidak proposional.
Menurut United States Bureau of the Cencus dalam Darmojo dan Martono
tahun 2011, populasi lanjut usia didunia akan bertambah dengan cepat dibandingkan
penduduk seluruhnya, maka relative akan lebih besar di negara- negara sedang
berkembang seperti Indonesia. Populasi lanjut usia di Indonesia diproyeksikan antara
tahun 1990-2025 akan naik 414% suatu angka yang tertinggi diseluruh dunia. Penduduk
di Indonesia usia 60 tahun ke atas antara tahun 1971- 1980, serta antara 1980-1990
masih berkisar di bawah 1%. Jika peningkatan presentase antara tahun 1990-2000
diperkirakan 0,9%, maka presentase penduduk usia 60 tahun ke atas pada saat ini
diproyeksikan sebesar 7,2% dari total populasi atau sekitar 14,9 juta orang.
Semua orang akan mengalami proses menua, dimana pada masa ini orang
mengalami kemunduran fisik, mental dan sosial sedikit demi sedikit sehingga tidak
dapat melakukan tugasnya sehari-hari secara maksimal. Secara umum manusia ingin
hidup panjang, untuk itu berbagai upaya dilakukan, meskipun demikian muncul
kesadaran akan datangnya kematian sebagai tahap terakhir kehidupannya didunia ini.
Meskipun demikian lansia sering mengalami kecemasan hingga depresi, mereka
mengatakan kekhawatiran tentang rasa takutnya terhadap kematian, kehilangan
keluarga, atau teman karib, kedudukan sosial, pensiun dari pekerjaan atau kondisi fisik
yang tidak memungkinkan lagi aktif dipekerjaan seperti dulu membuat seorang lansia
dibebani perasaan tidak berguna.
Proses menua (Aging) adalah proses alami yang disertai adanya penurunan
fisik, psikologis maupun sosial yang saling berinteraksi satu sama lain. Seseorang yang
berusia lanjut akan mengalami perubahan-perubahan akibat penurunan fungsi sistem
tubuh. Menjadi tua merupakan keadaan yang harus dilalui oleh semua makhluk hidup,
apabila memiliki usia yang panjang. Walaupun proses penuaan benar adanya dan
merupakan sesuatu yang normal, akan tetapi pada kenyataannya, proses ini lebih
menjadi beban bagi orang lain dibandingkan proses lain yang terjadi, sehingga berbagai
upaya dilakukan untuk menghambat proses tersebut (Musri, 2003 dalam Wicaksono
2011). Pada umumnya usia madya atau setengah baya dipandang sebagai masa usia
antara 40-60 tahun. Usia madya merupakan periode yang panjang dalam rentang
kehidupan manusia, biasanya usia tersebut dibagi kedalam dua sub bagian, yaitu : usia
madya dini yang membentang dari usia 40 hingga 50 tahun dan usia madya lanjut yang
 berbentang antara usia 50 hingga 60 tahun. Masa tersebut akhirnya ditandai oleh adanya
perubahan-perubahan fisik dan mental (Hurlock, 1999).
Secara biologis penduduk lanjut usia adalah penduduk yang mengalami proses
penuaan secara terus menerus, yang ditandai dengan menurunnya daya tahan fisik yaitu
semakin rentannya terhadap serangan penyakit yang dapat menyebabkan kematian. Hal
ini disebabkan terjadinya perubahan dalam struktur dan fungsi sel, jaringan, serta sistem
organ. Menurut UU no 4 tahun 1965 lansia adalah seseorang yang mencapai umur 55
tahun, tidak berdaya mencari nafkah sendiri untuk keperluan hidupnya sehari-hari dan
menerima nafkah dari orang lain,sedangkan menuru UU no.12 tahun 1998 tentang
kesejahteraan lansia (lanjut usia) adalah seseorang yang telah mencapai usia diatas 60
tahun (Depsos, 1999 dalam Aindaniyah). Usia lanjut adalah sesuatu yang harus diterima
sebagai suatu kenyataan dan fenomena biologis. Kehidupan itu akan diakhiri dengan
proses penuaan yang berakhir dengan kematian

Rumusan Masalah
1. Apa yang dimaksud dengan penuaan dan teori biologis proses penuaan?
2. Apa yang dimaksud dengan teori penuaan ?
3. Apa yang dimaksud dengan tipe lanjut usia?
4. Apa yang dimaksud dengan factor-faktor penuaan?
5. Apa yang dimaksud dengan perubahan akibat proses penuaan?

Tujuan Umum
1. Mahasiswa/i dapat menerapkan dan mengembangkan pola pikir berbagai teori
penuaan dan perubahan biologi, psikologi, Sosoial, Spiritual, Kultural.
2. Tujuan Khusus
Agar mahasiswa/ (i) mampu mengetahui dan memahami tentang:
a. Pengertian penuaan
b. Teori Proses penuaan
c. Perubahan Biologis, Psikologis, Sosial, Spiritual, dan Cultural Yang Lazim
Terjadi Pada Proses Menua
 BAB II
PEMBAHASAN
TOPIK : PROSES PENUAAN
Definisi Penuaan
Menua atau menjadi tua adalah suatu keadaan yang terjadi di dalam kehidupan
manusia. Proses menua merupakan proses sepanjang hidup, tidak hanya dimulai dari
suatu waktu tertentu, tetapi dimulai sejak permulaan kehidupan.
Menjadi tua merupakan proses alamiah, yang berarti seseorang telah melalui tiga tahap
kehidupannya, yaitu anak, dewasa, dan tua. Tiga tahap ini berbeda, baik secara biologis
maupun psikologis. Memasuki usia tua berarti mengalami kemunduran, misalnya
kemunduran fisik yang ditandai dengan kulit yang mengendur, rambut memutih, gigi
mulai ompong, pendengaran kurang jelas, penglihatan semakin memburuk, gerakan
lambat, dan figur tubuh yang tidak proporsional.

WHO dan Undang-undang Nomor 13 Tahun 1998 tentang kesejahteraan lanjut

usia pada Bab 1 Pasal 1 Ayat 2 menyebutkan bahwa umur 60 tahun adalah usia
permulaan tua. Menua bukanlah suatu penyakit, tetapi merupakan proses yang
berangsur-angsur mengakibatkan perubahan yang kumulatif, merupakan proses
menurunnya daya tahan tubuh dalam menghadapi rang-sangan dari dalam dan luar
tubuh yang berakhir dengan kematian.

Proses menua merupakan proses yang terus-menerus/berkelanjutan secara

alamiah dan umumnya dialami oleh semua makhluk hidup. Misalnya, dengan
terjadinya kehilangan jaringan pada otot, susunan saraf, dan jaringan lain, hingga tubuh
"mati" sedikit demi sedikit. Kecepatan proses menua setiap individu pada organ tubuh
tidak akan sama. Adakalanya seseorang belum tergolong lanjut usia atau masih muda,
tetapi telah menunjukkan kekurangan yang mencolok (deskripansi). Ada pula orang
yang telah lanjut usia penam-pilannya masih sehat, segar bugar, dan badan tegap.
Walaupun demikian, harus diakui bahwa ada berbagai penyakit yang sering dialami
lanjut usia.

Manusia secara lambat dan progresif akan kehilangan daya tahan terhadap
infeksi dan akan menempuh semakin banyak distorsi meteoritik dan struk-tural yang
 disebut sebagai penyakit degeneratif (mis., hipertensi, arteriosklerosis, diabetes
melitus, dan kanker) yang akan menyebabkan berakhirnya hidup dengan episode
terminal yang dramatis, misalnya stroke, infark miokard, koma asidotik, kanker
metastasis, dan sebagainya.

Proses menua merupakan kombinasi bermacam-macam faktor yang saling

berkaitan. Sampai saat ini, banyak definisi dan teori yang menjelaskan ten-tang proses
menua yang tidak seragam. Secara umum, proses menua dide-finisikan sebagai
perubahan yang terkait waktu, bersifat universal, intrinsik, progresif, dan detrimental.
Keadaan tersebut dapat menyebabkan berkurang-nya kemampuan beradaptasi terhadap
lingkungan untuk dapat bertahan hidup. Berikut akan dikemukakan bermacam-macam
teori proses menua yang penting.

Teori Penuaan
Menurut (Potter, 2005) yaitu
1. Teori biologis terdiri dari :
a. Teori radikal bebas
Radikal bebas adalah produk metabolisme seluler yang merupakan bagian
molekul yang sangat reaktif. Molekul ini memiliki muatan ekstraseluler kuat yang
dapat menciptakan reaksi dengan protein, mengubah bentuk dan sifatnya,
molekul ini juga dapat bereaksi dalam lipid yang berada dalam membran sel,
mempengaruhi permeabilitasnya atau dapat berikatan dengan organ sel
(Christiansen dan Grzybowski, 1993).
Proses metabolisme oksigen diperkirakan menjadi sumber radikal bebas terbesar
(Hayflick, 1987), secara spesifik oksidasi lemak, protein dan karbohidrat dalam
tubuh menyebabkan formasi radikal bebas. Polutan lingkungan merupakan
sumber eksternal radikal bebas (Ebersole dan Hess, 1994). Teori ini menyatakan
bahwa penuaan disebabkan karena terjadinya akumulasi kerusakan ireversibel
akibat senyawa pengoksidasi ini.
b. Teori cross link
Teori cross link atau jaringan ikat menyatakan bahwa molekul kolagen dan elastis,
komponen jaringan ikat, membentuk senyawa yang lama meningkatkan rigiditas
sel, cross linkage diperkirakan akibat reaksi kimia yang menimbulkan senyawa
antara molekul-molekul yang normalnya terpisah (Ebersole dan Hess, 1994). Saat
 serat kolagen yang awalnya di deposit dalam jaringan otot polos, molekul ini
menjadi renggang berikatan dan jaringan menjadi fleksibel. Seiring berjalannya
waktu, bagaimanapun sisi aktif pada molekul kolagen yang berdekatan
mengakibatkan molekul lebih berikatan erat, sehingga jaringan menjadi lebih
kaku (Christiansen dan Grzybowski, 1993). Kulit yang menua merupakan contoh
cross linkage elastin. Contoh cross linkage jaringan ikat terkait usia meliputi
penurunan kekuatan daya rentang dinding arteri, tanggalnya gigi, tendon kering
dan berserat.
c. Teori imunilogis
Beberapa teori menyatakan bahwa penurunan atau perubahan dalam keefektifan
sistem imun berperan dalam penuaan. Mekanisme seluler tidak teratur
diperkirakan menyebabkan serangan pada jaringan tubuh melalui autoagresi atau
imunodefesiensi (penurunan imun) (Ebersole dan Hess, 1994). Tubuh kehilangan
kemampuan untuk membedakan proteinnya sendiri dengan protein asing, sistem
imun menyerang dan menghancurkan jaringannya sendiri pada kecepatan yang
meningkat secara bertahap. Dengan bertambahnya usia, kemampuan sistem imun
untuk menghancurkan bakteri, virus dan jamur melemah. Bahkan sistem ini
mungkin tidak memulai serangannya sehingga sel mutasi terbentuk beberapa kali.
Semakin bertambahnya usia, fungsi sistem imun kehilangan keefektifan,
imunodefesiensi berhubungan dengan penurunan fungsi.

2. Teori Biologis

Teori ini berfokus pada proses fisiologi dalam kehidupan seseorang dari lair
sampai meninggal. Perubahan pada tubuh dapat secara independen atau dapat
dipengaruhi oleh faktor luar yang bersifat patologis. Sebagaimana dikemukakan
oleh Zairt (1980), bahwa Teori Biologis dalam proses menua mengacu pada
asumsi bahwa proses menua merupakan perubahan yang terjadi dalam struktur
dan fungi tubuh selama masa hidup. Teori ini lebih menekankan pada perubahan
kondisi tingkat struktural sel/ organ tubuh, termasuk di dalamnya adalah pengaruh
agen patologis. Menurut Hayflick (1977), fokus dari teori ini adalah mencari
determinan-determinan yang menghambat proses penurunan fungi organisme
yang dalam konteks sistemik, dapat memengaruhi/ memberi dampak terhadap
organ/sistem tubuh lainnya dan berkembang sesuai dengan peningkatan usia
kronologis.
Teori Biologis dapat dibagi menjadi dua bagian, yaitu Teori Stokastik/Stochastic
Theories dan Teori Nonstokastik/NonStochastic Theories.

a. Teori Stokastik/Stochastic Theories

Teori in mengatakan bahwa penuaan merupakan suatu kejadian yang terjadi secara
acak atau random dan akumulasi setiap waktu. Termasuk teori menua dalam lingkup
proses menua biologis dan bagian dari Tori Stokastik/Stochastic Theories adalah
Teori Kesalahan (Error Theory), Tori Keterbatasan Hayflick (Hayflick Limit
Theory), Teori Pakai dan Usang (Wear & Tear Theory), Teori Imunitas (Immunity
Theory), Teori Radikal Bebas (Free Radical Theory), dan Tori Ikatan Silang (Cross
Linkage Theory).

1) Teori Kesalahan (Error Theory)

Error Theory atau teori kesalahan dikemukakan ole Goldteris dan Brocklehurst

(1989) dalam Darmojo dan Martono (1999) dan Kane (1994) dalam Tamher S.
dan Noorkasiani (2009), yaitu didasarkan pada gagasan manakala kesalahan
dapat terjadi dalam rekaman sintesis DNA. Kesalahan ini diabadikan dan
secepatnya didorong ke arah sistem yang tidak berfungsi di tingkatan yang
optimal. Jika proses transkripsi dari DNA terganggu maka akan memengaruhi
suatu sel dan akan terjadi penuaan yang berakibat pada kematian. Sejalan dengan
perkembangan umur sel tubuh, maka terjadi beberapa perubahan alami pada sel
pada DNA dan RNA, yang merupakan substansi pembangun/pembentuk sel baru.
Peningkatan usia memengaruhi perubahan sel di mana sel-sel nukleus menjadi
lebih besar tetapi tidak dikuti dengan peningkatan jumlah substansi DNA.

Konsep yang diajukan oleh Orgel (1963), menyampaikan bahwa kemungkinan

terjadinya proses menua adalah akibat kesalahan pada saat transkripsi sel pada
saat sintesis protein, yang berdampak pada penurunan kemampuan kualitas (dava
hidup) sel atau bahkan sel-sel baru relatif sedikit terbentuk. Kesalahan yang terjad
pada proses transkripstini dimungkinkan oleh karena reproduksi dar enzim dan
rantai peptida (protein) tidak dapat melakukan penggandaan substansi secara
tepat. Menurut Sonneborn (1979), kondisi ini akhirnya mengakibatkan proses
transkripsi sel berikutnya juga mengalami perubahan dalam beberapa generasi
yang akhirnya dapat mengubah komposisi yang berbeda dari sel awal.
2) Teori Keterbatasan Hayflick (Hayflick Limit Theory)

Theori ini dikemukakan oleh Haiflick (1987) dalam Darmojo dan Martono
(1999).

Dalam teori ini, protein mengalami metabolisme tidak normal sehingga banyak
produksi sampah dalam sel dan kinerja jaringan tidak dapat efektif dan efisien.
Menurut Hayflick dan Moorehead (1961) dalam Lueckenote (1996) bahwa sel-
sel mengalami perubahan kemampuan reproduksi sesuai dengan bertambahnya
usia. Selain pendapat di atas, menurut Stanley, Pye, McGregor (1996) dalam
Lueckenote (1996), dikenal juga istilah Jam Biologis Manusia yang diperkirakan
antara 110 - 120 tahun. Jam Biologis Manusia diasumsikan sebagai waktu dimana
sel-sel tubuh manusia mash dapat berfungsi secara produktif untuk menunjang
fungsi kehidupan. Tori Hayflick menekankan bahwa perubahan kondisi fisik pada
manusia dipengruhi ole adanya kemampuan reproduksi dan fungsional sel organ
yang menurun sejalan dengan bertambahnya usia tubuh setelah usia tertentu.

3) Teori Pakai dan Usang (Wear and Tear Theory)

Dalam teori ini, dinyatakan bahwa sel-sel tetap ada sepanjang hidup manakala
sel-sel tersebut digunakan secara terus-menerus. Teori ini dikenalkan oleh
Weisman (1891). Hayflick menyatakan bahwa kematian merupakan akibat dari
tidak digunakannya sel-sel karena dianggap tidak diperlukan lagi dan tidak dapat
meremajakan lagi sel-sel tersebut secara mandiri.

Teori ini memandang bahwa proses menua merupakan proses praprogram, yaitu
proses yang terjadi akibat akumulasi stres dan injuri dari trauma. Menua dianggap
sebagai "Proses fisiologis yang ditentukan oleh sejumlah penggunaan dan
keusangan dari organ seseorang yang terpapar dengan lingkungan (Matesson,
Mc.Connell, 1988).

4) Teori Imunitas (Immunity Theory)

Dalam teori ini, penuaan dianggap disebabkan oleh adanya penurunan fungs;
sistem imun. Perubahan itu lebih tampak secara nyata pada Limposit-T, di
samping perubahan juga terjadi pada Limposit-B. Perubahan yang terjad meliputi
 penurunan sistem imun humoral, yang dapat menjadi faktor predisposisi pada
orans tua untuk: (a) menurunkan resistansi melawan pertumbuhan tumor dan
perkembangan kanker, (b) menurunkan kemampuan untuk mengadakan inisiasi
proses dan secara agresif memobilisasi pertahanan tubuh terhadap patogen, (c)
meningkatkan produksi autoantigen, yang berdampak pada semakin
meningkatnya risiko terjadinya penyakit yang berhubungan dengan autoimmun.

5) Teori Radikal Bebas (Free Radical Theory)

Teori ini dikemukakan ole Christiansen dan Grybowsky (1993), yang menyatakan
bahwa penuaan disebabkan akumulasi kerusakan ireversibel akibat senyawa
pengoksidan. Radikal bebas adalah produk metabolisme selular yang merupakan
bagian molekul yang sangat reaktif. Molekul in mempunyai muatan ekstraselular
kuat yang dapat menciptakan reaksi dengan protein, mengubah bentuk dan
sifatnya. Molekul ini juga dapat bereaksi dengan lipid yang berada dalam
membran sel, memengaruhi permeabilitasya, atau dapat berikatan dengan organ
sel lainnya. Proses metabolisme oksigen menurut Hayflick (1987), diperkirakan
menjadi sumber radikal bebas terbesar (secara spesifik, oksidasi lemak, protein,
dan karbohidrat dalam tubuh menyebabkan formasi radikal bebas. Polutan
lingkungan merupakan sumber eksternal radikal bebas. Teori radikal bebas
mengasumsikan bahwa proses menua terjadi akibat kekurangefektifan fungsi
kerja tubuh dan hal itu dipengaruhi ole adanya berbagai radial bebas dalam tubuh.
Harman D. (1956), menyatakan bahwa secara normal radikal bebas ada pada
setiap individu dan dapat digunakan untuk memprediksi umur kronologis
individu. Radikal bebas di sin adalah molekul yang memilki tingkat afinitas yang
tinggi, merupakan molekul, fragmen molekul, atau atom dengan elektron yang
bebas tidak berpasangan. Radikal bebas merupakan zat yang terbentuk dalam
tubuh manusia sebagai salah satu hasil kerja metabolisme tubuh. Walaupun secara
normal ia terbentuk dari proses metabolisme tubuh, tetapi a dapat terbentuk
akibat: (1) proses oksigenisasi lingkungan seperti pengaruh polutan, ozon, dan
pestisida; (2) reaksi akibat paparan dengan radiasi; (3) sebagai reaksi berantai
dengan molekul bebas lainnya.

Radikal bebas yang reaktif mampu merusak sel, termasuk mitokondria, yang
akhirnya mampu menyebaban cepatnya kematian (apoptosis) sel dan
 menghambat proses reproduksi sel. Hal lain yang mengganggu fungsi sel tubuh
akibat radikal bebas adalah bahwa radikal bebas yang ada dalam tubuh dapat
menyebabkan mutasi pada transkripis DNA - RNA pada genetik walaupun ia
tidak mengandung DNA. Dalam sistem syaraf dan jaringan otot, di mana radikal
bebas memiliki tingkat afinitas yang relatif tinggi dibanding lainnya, terdapat/
ditemukan substansi yang disebut juga dengan Lipofusin, yang dapat digunakan
juga untuk mengukur usia kronologis seseorang.

Lipofusin yang merupakan pigmen yang diperkaya dengan lemak dan protein
ditemukan terakumulasi dalam jaringan orang-orang tua. Kesehatan kulit
berangsur-angsur menurun akibat suplai oksigen dan nutrisi yang makin sedikit
yang akhirnya dapat mengakibatkan kematian jaringan kulit it sendiri. Vitamin C
dan E merupakan dua substansi yang dipercaya dapat menghambat kerja radikal
bebas (sebagai antioksidan) yang memungkinkan menyebabkan kerusakan
jaringan kulit. Rockestein dan Sussman (1979) menyatakan bahwa Butilat
Hidroksitoluent dapat memiliki efek antioksidan ketika diberikan kepada tikus.

6) Teori Ikatan Silang (Cross Linkage Theory)

Teori ini dikemukakan oleh Oen (1993), yang dikutip dari Darmojo dan Martono
(1999). Teori ini mengatakan bahwa manusia dibaratkan seperti mesin sehingga
perlu adanya perawatan. Penuaan merupakan hasil dari penggunaan. J. Biorsten
(1942), menekankan pada postulat bahwa proses menua teriadi Sebagai akibat
adanya ikatan-ikatan dalam kimiawi tubuh. Teori ini menyebutkan bahwa secara
normal, struktur molekular dari sel berikatan secara bersama. Sama membentuk
reaksi kimia. Termasuk di dalamnya adalah kolagen yang merupakan rantai
molekul yang relatif panjang yang dihasilkan oleh fibroblast. Dengan
terbentuknya jaringan baru, maka jaringan tersebut akan bersingsungan dengan
jaringan yang lama dan membentuk ikatan silang kimiawi. Hasil akhir dari proses
ikatan silang ini adalah peningkatan densitas kolagen dan penurunan kapasitas
untuk transpor nutrient serta untuk membuang produk-produk sisa metabolisme
dari sel. Zat ikatan silang ditemukan pada lemak tidak jenuh, ions polyvalen
seperti alumunium, seng, dan magnesium.

b. Teori Nonstokastik/Non Stochastic Theories

 Teori ini dikemukakan oleh John Wiley & Sons dalam Ross (1996). Dalam teori ini
dikatakan bahwa proses penuaan disesuaikan menurut waktu tertentu (Christiansen
dan Grzybowsky, 1993). Termasuk teori menua dalam lingkup proses menua
biologis dan bagian dari Teori Nonstokastik/Non Stochastic Theories adalah
Programmed

Theory dan Immunity Theory.

1) Programmed Theory, dikemukakan oleh Baratawidjaya K.G. (1993). Teori ini

mengemukakan bahwa pembelahan sel dibatasi oleh waktu sehingga suatu saat
tidak dapat regenerasi kembali.

2) Immunity Theory, dikemukakan oleh Adler W.H. (1990). Teori ini

mengemukakan bahwa mutasi yang berulang atau perubahan protein
pascatranslasi, dapat menyebabkan berkurangnya kemampuan sistem imun
tubuh mengenali dirinya sendiri. Mutasi somatik menyebabkan terjadinya
kelainan pada antigen permukaan sel. Hal ini dapat menyebabkan sistem imun
tubuh mengalami perubahan dan dapat dianggap sebagai sel asing. Hal inilah
yang menjadi dasar terjadinya peristiwa autoimun. Di lain pihak, daya
pertahanan sistem imun tubuh sendiri mengalami penurunan pada proses
penuaan dan daya serangnya terhadap sel kanker mengalami penurunan.

c. Teori Biologis Menurut Horan M.

Horan M. (1997), mengemukakan bahwa Teori Biologis meliputi Teori Genetik

Clock, Tori Mutasi Somatik (Teori Error Catastrophe), Teori Autoimun, Teori
Radikal Bebas, dan Teori Stres.

1) Teori Genetik Clock, menyatakan bahwa menua telah terprogram secara

genetik untuk spesies- species tertentu. Dalam nukleusnya (inti selnya), tiap
spesies mempunyai suatu jam genetik yang telah diputar menurut suatu
replikasi tertentu. Jam in akan menghitung mitosis dan akan menghentikan
replikasi sel bila tidak diputar. Jadi, menurut konsep in bila jam kita berhenti
kita akan meninggal dunia, meskipun tapa disertai kecelakaan lingkungan atau
penyakit akhir yang katastrofal. Konsep ini didukung kenyataan bahwa ini
merupakan cara menerangkan mengapa pada beberapa species terlihat adanya
perbedaan harapan hidup yang nyata. Menua terjadi sebagai akibat dari
 perubahan biokimia yang diprogram ole molekul/DNA dan setiap sel pada
saatnya akan mengalami mutasi.

2) Teori Mutasi Somatik (Teori Error Catastrophe). Sebagaimana dikemukakan

oleh Suhana (1994) dan Constantinides (1994), menurut teori in faktor yang
menyebabkan mutasi somatik adalah lingkungan. Sebagai contoh diketahui
bahwa radiasi dan zat kimia dapat memperpendek umur. Sebaliknya,
menghindarina dapat memperpanjang umur. Menurut teori ini, terjadinya
mutasi yang progresif pada DNA sel somatik akan menyebabkan terjadinya
penurunan kemampuan fungi sel tersebut. Salah satu hipotesis yang
berhubungan dengan mutasi sel somatik adalah hipotesis Error Catastrope.

3) Teori Autoimun. Teori ini dikemukakan ole Goldstein (1989), yang menvatakan
bahwa dalam proses metabolisme tubuh, suatu sat diproduksi suatu zat Khusus.
Ada jaringan tubuh tertentu yang tidak tahan terhadap zat tersebut, sehingga
jaringan tubuh menjadi lemah dan sakit/mati.

4) Teori Radikal Bebas. Teori ini dikemukan ole Harman Denham (1956). Dalam
teori radikal bebas, bahwa zat-zat tertentu dapat dibentuk di alam bebas. Tidak
stabilnya radikal bebas mengakibatkan oksigenasi bahan-bahan organik seperti
karbohidrat dan protein. Radikal in menyebabkan sel-sel tidak dapat
beregenerast.

5) Teori Stress. Sebagaimana dikemukakan ole Jos Madani (2002), dalam teori in
menua terjadi akibat hilangnya sel-sel yang biasa digunakan. Regenerasi
jaringan tidak dapat mempertahankan kestabilan lingkungan internal dan stres
menyebabkan sel-sel tubuh lelah dipakai.

Tipe Lanjut Usia

Tipe lanjut usia yang sering muncul antara lain:
1. Tipe arif bijaksana: Lanjut usia ini kaya dengan hikmah pengalaman,
menyesuaikan diri dengan perubahan zaman, mempunyai kesibukan, bersikap
 ramah, rendah hati, sederhana, dermawan, memenuhi undangan, dan menjadi
panutan.
2. Tipe mandiri: Lanjut usia ini senang mengganti kegiatan yang baru, selektif dalam
mencari pekerjaan dan teman pergaulan, serta memenuhi undangan.
3. Tipe tidak puas: Lanjut usia yang selalu mengalami konflik lahir batin, menentang
proses penuaan, yang menyebabkan kehilangan kecantikan, kehilangan daya tarik
jasmani, kehilangan kekuasaan, status, teman yang disayangi, pemarah, tidak sabar,
mudah tersinggung, menuntut, sulit dilayani, dan pengkritik.
4. Tipe pasrah: Lanjut usia yang selalu menerima dan menunggu nasib baik,
mempunyai konsep habis ("habis gelap datang terang"), mengikuti kegiatan
beribadat, ringan kaki, pekerjaan apa saja dilakukan.
5. Tipe bingung: Lanjut usia yang kagetan, kehilangan kepribadian, meng-asingkan
diri, merasa minder, menyesal, pasif, acuh tak acuh.

Lanjut usia dapat pula dikelompokkan dalam beberapa tipe yang bergantung pada
karakter, pengalaman hidup, lingkungan, kondisi fisik, mental, sosial, dan
ekonominya. Tipe ini antara lain:
1. Tipe optimis: Lanjut usia santai dan periang, penyesuaian cukup baik, mereka
memandang lanjut usia dalam bentuk bebas dari tanggung jawab dan sebagai
kesempatan untuk menuruti kebutuhan pasifnya. Tipe ini sering disebut juga lanjut
usia tipe kursi goyang (the rocking chairman).
2. Tipe konstruktif: Lanjut usia in mempunyai integritas yang baik, dapat menikmati
hidup, mempunyai toleransi yang tinggi, humoristik, fleksibel, dan tahu diri.
Biasanya, sifat ini terlihat sejak muda. Mereka dengan tenang menghadapi proses
menua dan menghadapi akhir.
3. Tipe ketergantungan: Lanjut usia ini masih dapat diterima di tengah masyarakat,
tetapi selalu pasif, tidak berambisi, mash tahu diri, tidak mempunyai inisiatif dan
jika bertindak yang tidak praktis. la senang pensiun, tidak suka bekerja, dan senang
berlibur, banyak makan, dan banyak mium.
4. Tipe defensif: Lanjut usia biasanya sebelumnya mempunyai riwayat
pekerjaan/jabatan yang tidak stabil, bersifat selalu menolak bantuan, emosi serine
tidak- terkontrol, memegang teguh kebiasaan, dan anehn, mereka takut
menehadapi "menjadi tua" dan menyenangi masa pensin.
5. Tipe militan dan serius: Lanjut usia yang tidak mudah menyerah, serius, senang
berjuang, bisa menjadi panutan.
6. Tipe pemarah frustrasi: Laniut usia yang pemarah, tidak sabar, muda tersinggung,
selalu menyalahkan orang lain, menunjukkan penyesuaian yang buruk. Lanjut usia
sering mengekspresikan kepahitan hidupnya.
7. Tipe bermusuhan: Lanjut usia yang selalu menganggap orang lain yang
menyebabkan kegagalan, selalu mengeluh, bersifat agresif, dan curiga. Biasanya,
pekerjaan saat ia muda tidak stabil. Menganggap menjadi tua itu bukanlah hal
yang baik, takut mati, in hati pada yang muda, senang mengadu untung pekerjaan,
aktif menshindari masa yang buruk.
8. Tipe putus asa, membenci, dan menyalahkan diri sendiri: Lanjut usia in bersifat
kritis dan menyalahkan diri sendiri, tidak mempunyai ambisi, mengalami
penurunan sosio-ekonomi, tidak dapat menyesuaikan diri.

Lanjut usia tidak hanya mengalami kemarahan, tetapi juga depresi, memandang lanjut
usia sebagai tidak berguna karena masa yang tidak menarik. Biasanya, perkawinan
tidak bahagia, merasa meniadi korban keadaan, membenci diri sendiri, dan ingin cepat
mati.
Petugas kesehatan perlu mengenal tipe lanjut usia sehingga dapat menghindari
kesalahan atau kekeliruan dalam melaksanakan pendekatan perawatan. Tentu saja tipe
tersebut hanya suatu pedoman umum. Dalam praktiknya, berbagai variasi dapat
ditemukan dalam kelompok sebagai berikut.
Menurut kemampuan dalam diri sendiri, lanjut usia dapat digolongkan
1. Lanjut usia mandiri sepenuhnya
2. Lanjut usia mandiri dengan bantuan langsung keluarganya
3. Lanjut usia mandiri dengan bantuan tidak langsung
4. Lanjut usia dibantu oleh badan sosial
5. Lanjut usia panti sosial tresna wreda
6. Lanjut usia yang dirawat di rumah sakit
7. Lanjut usia yang menderita gangguan mental
Faktor Faktor Penuaan
Wirakusuma (2000) dalam Noorkasiani Tamher (2009) menyampaikan beberapa faktor
proses penuaan yaitu :
1. Penuaan dini
Orang yang memiliki keturunan penuaan diri harus berwaspada dan berusaha dan
berusaha mencegah efek negatif dari faktor genetiknya.

2. Penyakit turunan
Orang mengidap penyakit turunan seperti penyakit jantung, hipertensi ataupun
diabetes meletus, harus memperhatikan dan menjaga pola makan serta
aktivitasnya.

3. Perbedaan tingkat intelegensi

Pada umumnya orang memilki intelegensia tinggi lebih lambat menjadi tua, itu
kerena ia aktif befikir dan melatih kemampuan intelektualnya sehingga dapat
memperlambat proses penurunan fungsi otak.

4. Warna kulit
Biasanya orang yang berkulit putih lebih muda terserang osteoporosis dari pada
mereka yang berkulit hitam.

5. Kepribadian
Orang yang berambisi, bekerja keras dan dikejar-kejar tugasnya, lebih muda
tersinggung dan gelisah. Ia sering cepat stres, yang mengakibatkan rentan penyakit.
(zani)

Perubahan Akibat Proses Penuaan

Perubahan yang terjadi pada lansia meliputi perubahan fisik, sosial dan psikologis

Perubahan Fisik
Sel
1. Jumlah sel menurun /lebih sedikit
2. Ukuran sel lebih besar
3. Jumlah cairan tubuh dan cairan intraseluler berkurang
4. Proporsi protein di otak, otot ginjal, darah dan hati menurun
5. Jumlah sel otak menurun
 6. Mekanisme perbaikan sel terganggu
7. Otak menjadi atrofi, beratnya berkurang 5-10 %
8. Lekukan otak akan menjadi lebih dangkal dan melebar

Sistem persarafan
1. Saraf pancaindra mengecil sehingga fungsinya menurun serta lambat dalam
merespon dan waktu bereaksi khususnya yang berhubungan dengan stress.
2. Defisit memori
3. Kurang sensitif terhadap sentuhan
4. Berkurangnya atau hilangnya lapisan myelin akson, sehingga menyebabkan
berkurangnya respon motorik dan refleks

Sistem Pendengaran
9. Gangguan pendengaran, hilangnya daya pendengaran pada telinga dalam,
terutama terhadap bunyi suara atau nada yang tinggi, suara yang tidak jelas, sulit
mengerti kata-kata, 50 % terjadi pada usia diatas umur 65 tahun
10. Membran timpani menjadi atrofi menyebabkan otosklerosis
11. Terjadi pengumpulan serumen, dapat mengeras karena meningkatnya keratin
12. Fungsi pendengaran semakin menurun pada lanjut usia yang mengalami
ketegangan/ stress
13. Tinitus (bising yang bersifat mendengung, bisa bernada tinggi atau rendah, bisa
terus menerus atau intermitten)
14. Vertigo (persaan tidak stabil yang terasa seperti bergoyang atau berputar)

Sistem Penglihatan
1. Respon terhadap sinar menurun
2. Adaptasi terhadap gelap menurun
3. Akomodasi menurun
4. Lapang pandang menurun
5. Katarak

Sistem Kardiovaskuler
1. Katup jantung menebal dan kaku
2. Kemampuan memompa darah menurun (menurunnya kontraksi dan volume)
 3. Elastisitas pembuluh darah menurun
4. Meningkatnya resistensi pembuluh darah perifer sehingga tekanan darah
meningkat

Sistem Pengaturan Suhu tubuh.

Pada pengaturan suhu, hipotalamus dianggap bekerja sebagai suatu thermostat,
yaitu menetapkan suatu suhu tertentu. Kemunduran terjadi pada berbagai factor
yang mempengaruhinya. Yang sering ditemui antara lain:
1. Temperatur tubuh menurun (hipotermi) secara fisiologis + 35 °C ini akibat
metabolisme yang menurun
2. Pada kondisi ini, lanjut usia akan merasa kedinginan dan dapat pula menggigil,
pucat dan gelisah
3. Keterbatasan refleks menggigil dan tidak dapat memproduksi panas yang
banyak sehingga terjadi penurunan aktivitas otot

Sistem Respirasi
1. Otot-otot pernafasan kekuatannya menurun dan kaku, elastisitas paru menurun,
kapasitas residu meningkat sehingga menarik nafas lebih berat
2. Alveoli melebar dan jumlahnya menurun
3. Kemampuan batuk menurun
4. Penyempitan pada bronkus

Sistem pencernaan
1. Kehilangan gigi, penyebab utama periodontal disease yang biasa terjadi setelah
umur 30 tahun. Penyebab lain meliputi kesehatan gigi dan gizi yang buruk
2. Indra pengecap menurun, adanya iritasi selaput lendir yang kronis, atrofi indra
pengecap (‡80 %), hilangnya sensitivitas saraf pengecap dilidah, terutama rasa
manis dan asin
3. Esofagus melebar
4. Rasa lapar menurun, asam lambung menurun, motilitas dan waktu pengosongan
lambung menurun
5. Peristaltik melemah dan biasa timbul konstipasi
6. Fungsi absorbsi melemah (daya absorbsi terganggu, terutama karbohidrat)
 7. Hati semakin mengecil dan tempat penyimpanan menurun, aliran darah
berkurang

Sistem Reproduksi Wanita

1. Vagina mengalami kontraktur dan mengecil
2. Ovarium menciut, uterus mengalami atrofi
3. Atrofi payudara
4. Atrofi vulva
5. Selaput lendir vagina menurun, permukaan menjadi halus, sekresi berkurang,
sifatnya menjadi alkali dan terjadi perubahan warna

Pria
1. Testis masih dapat memproduksi spermatozoa, meskipun ada penurunan secara
berangsur-angsur
2. Dorongan seksual menetap sampai usia diatas 70 tahun, asal kondisi
kesehatannya baik, yaitu :
• Kehidupan seksual dapat diupayakan sampai masa lanjut usia
• Hubungan seksual secara teratur membantu mempertahankan kemampuan
seksual
• Tidak perlu cemas karena prosesnya alamiah
• Sebanyak +75% pria usia diatas 65 tahun mengalami pembesaran prostat

Sistem Genitourinaria
Ginjal : ginjal mengecil, aliran darah ke ginjal menurun, penyaringan di glomerulus
menurun, dan fungi tubulus menurun sehingga kemampuan mengonsentrasi urin ikut
menurun
Vesika Urinaria: otot-otot melemah, kapasitanya menurun, dan resistensi urin,
Prostat: Hipertrofi pada 75 % lansia Vagina: Selaput Lendir mengering dan sekresi
menurun

Sistem Endokrin
Kelenjar Endokrin adalah kelenjar buntu dalam tubuh manusia yang memproduksi
hormon. Hormon berperan sangat penting dalam pertumbuhan, pematangan
 pemeliharaan dan metabolisme organ tubuh. Dimana pada Lansia akan mengalami
penurunan produksi hormone

Sistem Integumen
1. Keriput serta kulit kepala dan rambut menipis
2. Rambut dalam hidung dan telinga menebal
3. Elastisitas menurun
4. Vaskularisasi menurun
5. Kuku keras dan rapuh
6. Kuku kaki tumbuh berlebihan seperti tanduk

Sistem Muskuloskeletal
1. Cairan tulang menurun sehingga mudah rapuh (osteoporosis)
2. Bungkuk (kifosis)
3. Persendian membesar dan menjadi kaku
4. Kram, tremor, tendon mengerut dan mengalami sklerosis

Belajar Dan Memori

1. Kemampuan belajar masih ada tetapi relatif menurun. Memori (daya ingat)
menurun karena proses encoding menurun.
2. Kenangan jangka panjang, beberapa jam sampai beberapa hari yang lalu dan
mencakup beberapa perubahan. Kenangan jangka pendek atau Seketika (0-10
menit), Kenangan buruk (bisa kearah demensia)

Intelegentia Quation (IQ)

IQ tidak berubah dengan informasi matematika dan perkataan verbal. Penampilan,
persepsi, dan keterampilan psikomotor berkurang. Terjadi perubahan pada daya
membayangkan karena tekanan faktor waktu.
 BAB III
PENUTUP
Kesimpulan
Penuaan atauproses terjadinya tua adalah suatu proses menghilangnya secara perlahan-
lahan kemampuan jaringan untuk memperbaiki diri/mengganti dan
mempertahankanfungsi normalnya sehingga tidak dapat bertahan terhadap infeksi serta
memperbaiki kerusakan yang diderita.
2. Teori- teori penuaan terdiri dari :
a. Teori Biologi :
1. Teori perkembangan genetika
Kelompok teori ini mengemukakan bahwa proses tua merupakan bagian dari
proses tumbuh kembang yang berkesinambungan, dimana secara genetik telah
terkontrol dan terprogram.
2. Teori stokastik
Pada kelompok ini proses tua dianggap sebagai akibat dari kumpulan dampak
negatif lingkungan.
a. Teori Penuaan Psikologi
Perubahan psikologis yang terjadi dapat dihubungkan pula dengan
keakuratan mental dan keadaan fungsional yang efektif.
b. Teori Penuaan sosial
Teori ini mencoba menjelaskan mengapa lansia bertindak pada suatu
situasi tertentu, yaitu atas dasar hal- hal yang dihargai masyarakat.
3. Semakin bertambahnya umur manusia, terjadi proses penuaan secara
degenerative yang akan berdampak pada perubahan-perubahan pada diri
manusia, tidak hanya perubahan fisik, tetapi juga kognitif, perasaan, sosial dan
spiritual.

Saran
Dengan disusunnya makalah ini mengharapkan kepada semua pembaca agar
dapat menelah dan memahami apa yang telah tertulis dalam makalah ini sehinggga
sedikit banyak bisa menambah pengetahuan dan wawasan kepada pembaca. Disamping
itu kami juga mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sehingga kami bisa
berorientasi lebih baik pada makalah kami selanjutnya.
 Daftar Pustaka
Aisyah 2007. Jurnal ilmiah Kesehatan keperawatan lansia. Volume 3.No.2. Oktober
2014.
Artinawati Sri., 2014. Asuhan Keperawatan Gerontik. Bogor
Dubois, B.,& Miley,K.K.1999. Social Work: An Empwering proffesion.4th Ed.
Boston:Allyn and bacon.
Gunawan S., Nardho.1995.Upaya Kesehatan Usia Lanjut., Jakarta : Dep Kes RI.
Leuckennnotte, Annette G. 1996. Gerontologic Nursing.St. Louis : Mosby Year
ncorporotion.
Masyita, dkk.2012. Buku Praktik Profesi Keperawatan Gerontik. Makasar:Graha
Husada.
Nugroho, Wahyudi. 1995. Perawatan Lanjut Usia. Jakarta: EGC
Nugroho, Wahyudi. 2000. Keperawatan Gerontik. Edisi 2. jakarta: EGC
Nasikin, Achmad. 2018. Modul Pelatihan Caregiver. Edisi 1. Jakarta: Insan Medika.
Darmojo dan Martono. 1999. Ilmu Kesehatan Usia Lanjut. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.
Adler, W.H., and Nagel J.E. 1990. Principal of Geriatric Medecine and Gerontology.
2nd ed.
New York: McGraw-Hill Inc.
Aging (Life Cycle). Available at: http://en.wikipedia.org/wiki/aging process.
Aging Process. Available at: http: //www.the rubins.com/aging/precess htm.
Baratawidjaya, K.G. 1993. Imunologi Dasar Edisi Ketiga. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.
Bjorksten, J. 1942. Chemistry of duplication.
Blakemore dan Boneham. 1995, Buku Saku Keperawatan Jiwa. Jakarta: EGC.
Christiansen dan Grybowsky. 1993. Biology of Aging. St Louis, Missouri: Mosby Inc.
Constantinides, P. 1994. In General Pathology, Chap. 3. Connecticut: Appleton and
Lange.
Curriculum Module on the Aging Process. Available at: http://en.wikipedia.org./wiki/
aging process.
Darmojo dan Martono. 1999. I/mu Kesehatan Usia Lanjut. Jakarta: Balai Penerbit
FKUI.
Darmojo, Boedhi. 2010. Geriatri (Ilmu Kesehatan Usia Lanjut). Jakarta: Balai
Penerbit FKUI.
Depkes R.I. 1999. Kesehatan Keluarga, Bahagia dalam Usia Senja. Jakarta: Medi
Media.
Erikson, Erik. 1950. Identity, Youth and Crisis. New York: Norton & Company.
Goldstein, S., Gallo J.J., Reichel, W. 1989. Biological Theories of Aging. Fam
Phisysician.
Hadi, Martono. 1991. Aspek Fisiologik dan Patologik Pada Usia Lanjut. Pertemuan
Ilmiah
Tahunan Penyakit Dalam, FK UNDIP-RS. Dr. Karyadi Semarang.
Hadi, Martono. 2006. Aspek Fisiologis dan Farmakologs pada Usia Lanjut. Jakarta:
Balai Penerbit FKUI.
Harman, Denham. 1956. "Aging: A Theory based on free radical and radiation
chemistry".
Journal Gerontology Ed.11.
Hayflick, L. 1980. The Cell Biology of Human Aging. Scientific American.
Hayflick, L., dan Moorehead, P. 1961. The Serial Cultivation of Human Diploid Cell
Strains.
Exp Cell Res 25: 585-621. CrossRef Medline Web of Science.