4
3
2
1
No
IBS
IGD
RAJAL
RANAP
UNIT
SC
> 60 menit
pasien Cito
Emergency
sesuai target
waktu tunggu
SC > 5 menit
daerah operasi
Keterlambatan
Potensial
terlambat/belum
Kejadian infeksi
pada pasien Cito
menurun
menurun
ketidakpuasan
ketidakpuasan
Kegawatan janin
Dampak
Image RS menurun
Long of stay pasien
pasien komplain dan
pasien komplain dan
pelayanan Image RS
pelayanan Image RS
1
2
2
2
2
2
Kadang (3-4x/th)/Medium
FREKWENSI
2
Sering (6-12x/thn) Very Hight
5
RUMAH SAKIT
1
1
1
5
5
dilaksanakan/Persipan
sangat
Peraturan ada, fasilitas ada, tidak
2
2
2
selalu dilaksanakan/Good
tidak dilaksanakan/Fair
ada, tidak
dilaksanakan/Poor
PENGONTROLAN/SISTEM
Total Skor
4
2
24
20
Skala Prioritas
1
3
8
9
FREKWENSI DAMPAK YANG DITIMBULKAN PENGONTROLAN/SISTEM
selalu dilaksanakan/Good
Sering (6-12x/thn) Very Hight
dilaksanakan/Persipan sangat
tidak dilaksanakan/Fair
dengan P3K (Minor)
Skala Prioritas
dilaksanakan/Poor
Total Skor
Kematian yang tidak
Potensial
No UNIT Dampak
Resiko/ Masalah
ada, tidak
psikologi dan
penyakitnya
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
KAMAR Tidak dilakukan Bayi bisa tertukar
BERSALIN pemasangan Kepercayaan pasien
identifikasi gelang menurun
5 1 4 3 12
bayi baru lahir
pada pasien Cito
SC 5
FRONT OFFICE Terjadi komplain Ketidakpuasan pasien
pada pasien Cito Image RS 2 3 2 12
6 SC menurun 5
REKAM MEDIS Ketidaklengkapan Berkas tidak lengkap
catatan rekam berdampak pada claim
7 medis pasien Cito BPJS 1 4 3 23
SC 2
Keterlambatan Mengancam
waktu Pelaporan keselamatan pasien
hasil lab kritis 2 4 2 16
pada pasien Cito
8 LABORATORIUM SC 4
FARMASI Pemberian Terjadi infeksi daerah
antibiotik operasi
9 profilaksis pada 1 4 2 8
pasien Cito SC
tidak tepat 7
3
14
13
12
11
10
No
IT
UNIT
N PASIEN
SASARAN
KESELAMATA
efektif
standar
SC tidak
dilakukan
Penginputan
sesuai dengan
pasien operasi
high alert tidak
tidak dilakukan
Potensial
Penandaan obat
Penandaan pada
Tidak dilakukan
pada pasien Cito
SOAP di SIMRS
Komunikasi tidak
identifikasi pasien
Resiko/ Masalah
operasi
meningkat
Bisa terjadi
sesuai standar
tindakan medis
obat menganam
kesalahan lokasi
Dampak
Terjadi kesalahan
Tingkat komplain
Administrasi tidak
keselamatan pasien
Kesalahan pemberian
1
1
1
2
2
2
2
Kadang (3-4x/th)/Medium
FREKWENSI
4
Sering (6-12x/thn) Very Hight
5
1
1
dilaksanakan/Persipan sangat
selalu dilaksanakan/Good
tidak dilaksanakan/Fair
ada, tidak
dilaksanakan/Poor
PENGONTROLAN/SISTEM
Total Skor
2
8
4
4
16
Skala Prioritas
4
9
7
8
8
18
17
16
15
No
UNIT
Tujuan Strategis
Perbaikan sistem
cito
jatuh
ibu akibat
dilakuakan
Kebersihan
tangan tidak
Terjadi pasien
pasien SC cito
Potensial
berkas RM pada
Terjadi kematian
Ketidak lengakpan
keterlamabatan SC
Resiko/ Masalah
BPJS
Image rs
kematian
Mnegancam
Resiko tinggi
sesuai standar,
Dampak
pembayaran claim
Administrasi tidak
keselamatan pasien
Menghambat proses
Terjadi risiko infeksi
Kadang (3-4x/th)/Medium
FREKWENSI
5
Sering (6-12x/thn) Very Hight
5
1
1
5
5
dilaksanakan/Persipan sangat
selalu dilaksanakan/Good
tidak dilaksanakan/Fair
ada, tidak
dilaksanakan/Poor
PENGONTROLAN/SISTEM
Total Skor
2
8
4
10
Skala Prioritas
9
6
7
8
19
No
Risiko
Manajemen
UNIT
ido
Monitoring
Potensial
kepatuhan budles
Resiko/ Masalah
daerah operasi
kejadian infeksi
Dampak
Kadang (3-4x/th)/Medium
FREKWENSI
6
Sering (6-12x/thn) Very Hight
5
1
dilaksanakan/Persipan sangat
selalu dilaksanakan/Good
tidak dilaksanakan/Fair
ada, tidak
dilaksanakan/Poor
PENGONTROLAN/SISTEM
Total Skor
8
Skala Prioritas
7
5
4
3
2
1
A
No
ISK
IDO
VAP
IADP
PHLEBITIS
Resiko/
Masalah
Potensial
SURVEILAN HAIs
Dampak
Image RS menurun
Image RS menurun
Image RS menurun
Image RS menurun
Image RS menurun
1
1
1
1 Jarang (> 1-2x/thn)/Low
2
2
Kadang (3-4x/th)/Medium
3
3
7
Cidera sedang,
berkurangnya fungsi
3
3
3
3
3
3
motorik/ sensorik/
RUMAH SAKIT
psikologi dan
memperpanjang lama
Cidera luas/ berat,
4
kehilangan fungsi
motorik (Mayor)
Kematian yang tidak
INFECTION CONTROL RISK ASSESMENT
berhubungan dengan
5
DAMPAK YANG DITIMBULKAN
perjalanan
penyakitnya
Peraturan ada, fasilitas
1
ada, dilaksanakan/Persipan
sangat bagus/Solid
Peraturan ada, fasilitas
2
2
2
dilaksanakan/Good
Peraturan ada, fasilitas
3
ada, tidak
dilaksanakan/Fair
Peraturan ada, fasilitas tidak
4
ada, tidak
PENGONTROLAN/SISTEM
Total Skor
6
6
6
18
12
3
3
9
3
6
Skala Prioritas
3
2
1
B
No
sekali
sesuai
prosedur
2minggu
dilakukan
APD tidak
Kebersihan
tidak sesuai
Penggunaan
tangan tidak
pembersihan
Resiko/
prosedur dan
Masalah
Potensial
Sterilisasi alat
tidak dilakukan
berbahaya
berbahaya
KEWASPADAAN STANDAR
Terpapar bahan
Terpapar bahan
Dampak
Terjadi penularan
Terjadi penularan
Terjadi penularan
2
Kadang (3-4x/th)/Medium
3
3
4
8
Cidera sedang,
berkurangnya fungsi
3
3
motorik/ sensorik/
psikologi dan
memperpanjang lama
Cidera luas/ berat,
4
kehilangan fungsi
motorik (Mayor)
Kematian yang tidak
berhubungan dengan
5
DAMPAK YANG DITIMBULKAN
perjalanan
penyakitnya
Peraturan ada, fasilitas
ada, dilaksanakan/Persipan
1
sangat bagus/Solid
Peraturan ada, fasilitas
ada, tidak selalu
2
2
2
2
dilaksanakan/Good
Peraturan ada, fasilitas
3
ada, tidak
dilaksanakan/Fair
Peraturan ada, fasilitas tidak
4
ada, tidak
PENGONTROLAN/SISTEM
Total Skor
12
12
12
6
6
6
Skala Prioritas
5
4
No
sesuai
sesuai
prosedur
prosedur
dilakukan
dilakukan
lingkungan
Kebersihan
tinggi tidak
Pengelolaan
limbah tidak
pembersihan
Resiko/
Masalah
Potensial
ruangan resiko
rumah sakit dan
penyakit
penyakit
berbahaya
berbahaya
Terpapar bahan
Terpapar bahan
Dampak
Terjadi penularan
Terjadi penularan
2
2 Kadang (3-4x/th)/Medium
3
4
9
Cidera sedang,
berkurangnya fungsi
3
3
motorik/ sensorik/
psikologi dan
memperpanjang lama
Cidera luas/ berat,
4
kehilangan fungsi
motorik (Mayor)
Kematian yang tidak
berhubungan dengan
5
DAMPAK YANG DITIMBULKAN
perjalanan
penyakitnya
Peraturan ada, fasilitas
1
ada, dilaksanakan/Persipan
sangat bagus/Solid
Peraturan ada, fasilitas
2
2
2
ada, tidak
dilaksanakan/Fair
Peraturan ada, fasilitas tidak
4
ada, tidak
PENGONTROLAN/SISTEM
Total Skor
8
12
6
4
Skala Prioritas
8
7
6
No
tidak
karyawan
kesehatan
dilakukan
dijalankan
bersin tidak
dengan baik
Resiko/
Masalah
Perlindungan
dengan benar
an linen tidak
Potensial
Penatalaksana
penyakit
penyakit
penyakit
terganggu
pelayanan
berbahaya
Terjadi infeksi
Terpapar bahan
Dampak
Terjadi penularan
Terjadi penularan
Terjadi penularan
Terjadi risiko infeksi
Berkurangnya kualitas
kinerja karyawan Proses
tidak ada/sangat Jarang /Very
1
2
2
2
Kadang (3-4x/th)/Medium
3
4
10
Cidera sedang,
3 berkurangnya fungsi
3
3
motorik/ sensorik/
psikologi dan
memperpanjang lama
Cidera luas/ berat,
4
kehilangan fungsi
motorik (Mayor)
Kematian yang tidak
berhubungan dengan
5
DAMPAK YANG DITIMBULKAN
perjalanan
penyakitnya
Peraturan ada, fasilitas
1
ada, dilaksanakan/Persipan
sangat bagus/Solid
Peraturan ada, fasilitas
2
2
2
2
ada, tidak
dilaksanakan/Fair
Peraturan ada, fasilitas tidak
4
ada, tidak
PENGONTROLAN/SISTEM
Total Skor
8
12
12
6
6
4
Skala Prioritas
9
11
10
No
Praktek
prosedur
Tindakan
sesuai SOP
sesuai SOP
tidak sesuai
Pengelolaan
penyuntikan
Resiko/
Masalah
Potensial
makanan tidak
Lumbal fungsi
tidak dilakukan
pasien
penyakit
penyakit
pada pasien
benda tajam
Dampak
Terjadi penularan
Terjadi penularan
Terjadi penularan
Resiko keracunan
penyakit Tertusuk
1
2 Jarang (> 1-2x/thn)/Low
2
2
Kadang (3-4x/th)/Medium
3
4
11
Cidera sedang,
berkurangnya fungsi
3
3
3
motorik/ sensorik/
psikologi dan
memperpanjang lama
Cidera luas/ berat,
4
kehilangan fungsi
motorik (Mayor)
Kematian yang tidak
berhubungan dengan
5
DAMPAK YANG DITIMBULKAN
perjalanan
penyakitnya
Peraturan ada, fasilitas
1
ada, dilaksanakan/Persipan
sangat bagus/Solid
Peraturan ada, fasilitas
2
2
2
dilaksanakan/Good
Peraturan ada, fasilitas
3
ada, tidak
dilaksanakan/Fair
Peraturan ada, fasilitas tidak
4
ada, tidak
PENGONTROLAN/SISTEM
Total Skor
6
8
12
4
Skala Prioritas
6
3
1
C
No
penularan
Penempatan
dengan jenis
Resiko/
pasien sesuai
Masalah
Potensial
penyakit
KEWASPADAAN TRANSMISI
Dampak
Terjadi penularan
Terjadi risiko infeksi
tidak ada/sangat Jarang /Very
1
2
Kadang (3-4x/th)/Medium
3
4
12
Cidera sedang,
berkurangnya fungsi
3
motorik/ sensorik/
psikologi dan
memperpanjang lama
Cidera luas/ berat,
4
kehilangan fungsi
motorik (Mayor)
Kematian yang tidak
berhubungan dengan
5
DAMPAK YANG DITIMBULKAN
perjalanan
penyakitnya
Peraturan ada, fasilitas
1
ada, dilaksanakan/Persipan
sangat bagus/Solid
Peraturan ada, fasilitas
2
ada, tidak
dilaksanakan/Fair
Peraturan ada, fasilitas tidak
4
ada, tidak
PENGONTROLAN/SISTEM
Total Skor
12
Skala Prioritas
6
RISK REGISTER MANAJEMEN FASILITAS DAN KESELAMATAN
RUMAH SAKIT
TOTAL
FREKUENSI DAMPAK PENGONTROLAN / SISTIM
PRIORITA
SKOR
SKALA
DAFTAR RISIKO
S
Aga
Sgt Sgt Sgt Aga
Sgt Jaran Seri Ring Seda Bera Mud k
Seri Ring Bera k None
Jarang g Kadang ng an ng t ah Mud
ng an t Sulit Sulit
ah
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
KESELAMATAN
13
Anggota tubuh terjepit mesin 2 3 3 18 4
2 3 4 24 3
2 3 3 18 4
KEAMANAN
2 2 2 8 7
14
Pengawasan akses CCTV oleh yang tidak
2 3 3 18 4
berwenang
Penculikan bayi 1 5 3 15 5
Terjadinya tumpahan B3 2 3 1 6 8
Petugas terpapar B3 2 3 2 12 6
Petugas terciprat B3 2 3 2 12 6
Petugas terhirup B3 3 3 2 18 4
Petugas tertelan B3 2 3 2 12 6
Pembuangan limbah B3 2 3 2 12 6
15
SISTEM UTILITAS
Pemadaman listrik 2 2 2 8 7
Kebocoran septictank 2 2 2 8 7
PENGENDALIAN BENCANA
16
Ketidaktahuan petugas atau staf dalam
2 3 2 12 6
melakukan evakuasi
PERALATAN MEDIS
17
2
PROTEKSI KEBAKARAN
() ()
Menyetujui :
19
19