RISIKO KEMATIAN PASCA TRANSFUSI PACKED RED CELL PADA

USIA LANJUT

SYSTEMATIC REVIEW

Untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai Spesialis Konsultan

Minat Bank Darah dan Kedokteran Transfusi

Diajukan oleh :

Setio Rini

Program Pendidikan Dokter Sub Spesialis Patologi Klinik

Departemen Patologi Klinik dan Kedokteran Laboratorium

Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan

Universitas Gadjah Mada Yogyakarta

2020

1
 HALAMAN PENGESAHAN

RISIKO KEMATIAN PASCA TRANSFUSI PACKED RED CELL PADA USIA LANJUT

SYSTEMATIC REVIEW

untuk memenuhi sebagian persyaratan mencapai Spesialis Konsultan

Minat Bank Darah dan Kedokteran Transfusi

Program Pendidikan Dokter Sub Spesialis Patologi Klinik

Departemen Patologi Klinik dan Kedokteran Laboratorium

Fakultas Kedokteran Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan

Universitas Gadjah Mada

Diajukan oleh :

Setio Rini

Telah disetujui oleh :

Pembimbing 1

Dr. dr. Teguh Triyono, M.Kes, Sp PK(K) Tanggal : September 2020

Tanda tangan

Pembimbing

Dr.dr.Usi Sukorini,M.Kes, Sp PK(K) Tanggal : September 2020

Tanda tangan

2i
 HALAMAN PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa Systematic Review ini bukan merupakan karya yang pernah
diajukan untuk memperoleh gelar konsultan di suatu Perguruan Tinggi, dan sepanjang
sepengetahuan saya juga bukan merupakan karya atau pendapat yang pernah ditulis atau
diterbitkan oleh orang lain, kecuali secara tertulis diacu dalam naskah ini dan disebutkan dalam
daftar pustaka.

Yogyakarta, 16 September 2020

Setio Rini

ii
3
 KATA PENGANTAR

Kami panjatkan puji dan syukur kehadirat Allah SWT, sebab hanya berkat rahmat dan
karunia-Nya penulis dapat menyelesaikan Systematic Review dengan judul “RISIKO
KEMATIAN PASCA TRANSFUSI PACKED RED CELL PADA USIA LANJUT”. Penyusunan
Systematic Review ini untuk merupakan salah satu syarat untuk memenuhi persyaratan mencapai
derajat Dokter Spesialis Konsultan Program Studi Subspesialis Patologi Klinik Minat Bank
Darah dan Kedokteran Transfusi Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat, dan Keperawatan
Universitas Gadjah Mada Yogyakarta. Dengan selesainya penulisan Systematic Review ini
penulis mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada DR. dr. Teguh Triyono,
M.Kes. SpPK(K) sebagai pembimbing I dan DR. dr. Usi Sukorini, M.Kes, SpPK(K) sebagai
pembimbing II yang telah sabar dan ikhlas mendidik, membimbing, memberikan pengarahan dan
saran-saran dalam penyusunan Systematic Review ini.

Ucapan terima kasih juga penulis haturkan kepada yang terhormat:

1. Dekan Fakultas Kedokteran ,Kesehatan Masyarakat dan Keperawatan Universitas Gadja Mada
Yogyakarta dan Direktur RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta dan Kepala Instalasi Laboratorium
Klinik RSUP Dr. Sardjito Yogyakarta beserta staf.

2. Kepala Departemen, Ketua Progran Studi dan seluruh staf pendidik Departemen Patologi
Klinik dan Kedokteran Laboratorium Fakultas Kedokteran, Kesehatan Masyarakat dan
Keperawatan Universitas Gadja Mada Yogyakarta.

3. Guru besar dan orantua kami Prof. dr. Budi Mulyono, SpPK(K), MM serta guru- guru kami
dr. Setyawati, SpPK(K), Dr. dr. Osman Sianipar, DMM., Msc., SpPK(K), Dr. dr. Tri
Ratnaningsih, M.Kes, SpPK(K), Dr. dr. Umi Solekhah Intansari, M.Kes., SpPK(K), Dr. dr.
Andaru Dahesihdewi, M.Kes., SpPK(K), dr. Elizabeth Henny Herningtyas, Msi., Ph.D, SpPK
yang senantiasa memberikan arahan, bimbingan maupun saran selama penulisan menjalani
Pendidikan sampai pada penyusunan karya akhir Systematic review ini. 4. Para petugas di UPTD

iii4
RSUP. Dr. Sardjito Yogyakarta yang telah membimbing penulis dalam melakukan praktik di
Laboratorium UPTD.

5. Segenap teman Subspesialis Patologi Klinik Minat Bank Darah dan Kedokteran Transfusi
yang senantiasa saling mendukung dalam menjalani Pendidikan, berbagai keceriaan dan
kekompokan yang tidak akan terlupakan oleh penulis.

6. Semua pihak yang tidak dapat disebut satu persatu yang telah membantu proses penyusunan
Systematic Review ini .

Penulis tidak lupa mengucapkan terima kasih kepada suami tercinta Lalu Irwan Suyadi, SH, MH,
anakda tersayang Hafizh Haidar, Risa Rafana, SKed, Nisrina Mumtaz, Naznin Almira dan
Kalyla Azzita atas dukungan, doa dan kesabarannya selama penulis menjalani pendidikan.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih jauh dari kesempurnaan, oleh karena itu saran dan
kritik untuk penyempurnaan akan sangat penulis harapkan dan semoga tulisan ini bermanfaat
bagi kita semua. Akhir kata penulis ucapkan semoga Allah SWT kiranya memberikan dan
melimpahkan rahmat-Nya kepada kita semua.

Yogyakarta, 16 September 2020

Penulis

i5v
 DAFTAR ISI

Halaman

Halaman Pengesahan ................................................................................................................... i

Halaman Pernyataan.................................................................................................................... ii

Kata Pengantar ........................................................................................................................... iii

Daftar Isi ......................................................................................................................................v

Daftar Gambar ..........................................................................................................................viii

Daftar Tabel ................................................................................................................................ix

Daftar Singkatan ..........................................................................................................................x

Abstrak ........................................................................................................................................xi

Abstract.......................................................................................................................................xii

BAB I. PENDAHULUAN .........................................................................................................1

A. Latar Belakang .........................................................................................................1

B. Perumusan Masalah ..................................................................................................3

C. Pertanyaan Penelitian................................................................................................4

D. Keaslian Penelitian....................................................................................................4

E. Tujuan Penelitian.......................................................................................................5

F. Manfaat Penelitian.....................................................................................................5

Bab II. TINJAUAN PUSTAKA ..................................................................................................6

A. Anemia......................................................................................................................6

B. Prevalensi Anemia pada Usia Lanjut .......................................................................7

C. Anemia dan Mortalitas .............................................................................................8

D. Etiologi Anemia .......................................................................................................9

6v
 E. Anemia pada Usia Lanjut .......................................................................................10

F. Indikasi Transfusi ...................................................................................................12

G. Transfusi Sel Darah Merah .....................................................................................15

H. Pedoman Transfusi .................................................................................................16

I. Risiko Transfusi .....................................................................................................18

J. Manajemen .............................................................................................................18

K. Landasan Teori .......................................................................................................19

L. Kerangka Teori .......................................................................................................21

M. Kerangka konsep ....................................................................................................23

N. Hipotesis..................................................................................................................23

Bab III. METODE .....................................................................................................................24

A. Kriteria Seleksi .......................................................................................................24

1. Kriteria Inklusi ...................................................................................................24

2. Kriteria Ekslusi....................................................................................................24

B. Strategi Pencarian Referensi...................................................................................24

C. Koleksi Data ...........................................................................................................25

D. Penyajian Data ........................................................................................................25

E. Analisis dan Sintesis ...............................................................................................26

Bab IV. HASIL DAN PEMBAHASAN.....................................................................................27

A. HASIL.....................................................................................................................27

1. Seleksi Literature ....................................................................................................27

2. Karakteristik Dasar Literatur...................................................................................28

3. Primary Outcomes...................................................................................................29

4. Secondary Outcomes...............................................................................................29

vi
7
 a. Reaksi Transfusi .................................................................................................29

b. Perbaikan Klinis..................................................................................................31

c. Lama Rawat Inap ................................................................................................33

B. PEMBAHASAN .......................................................................................................35

Bab V. SIMPULAN DAN SARAN ...........................................................................................45

A.Simpulan.....................................................................................................................45

B. Saran...........................................................................................................................45

DAFTAR PUSTAKA ................................................................................................................46

vii
8
 DAFTAR GAMBAR

Gambar 1. Kerangka Teori ....................................................................................................... 22

Gambar 2. Kerangka Konsep......................................................................................................23

Gambar 3. Alur Pencarian Jurnal Menggunakan Diagram Prisma.............................................25

Gambar 4. Alur Pencairan Literature menggunakan Diagram Prisma ......................................27

Gambar 5. Nilai hemoglobin pada pasien anemia sebelum dan sesudah transfusi darah ..........31

Gambar 6. Skor gejala pada pasien anemia sebelum dan sesudah transfusi darah.....................32

Gambar 7. Patofisiologi yang kompleks dan multifaktorial dari anemia pada usia lanjut........37

viii
9
 DAFTAR TABEL

Tabel 1. Keaslian Penelitian ....................................................................................................... 4

Tabel 2. Karakteristik Dasar Literature .....................................................................................28

Tabel 3. Perbandingan keluaran antara pasien usia m uda dan usia lanjut yang mengalami

trauma.........................................................................................................................30

Tabel 4. Pemberian Transfusi PRC, Outcomes...........................................................................34

Tabel 5. Reaksi transfusi darah (%) pada 382 unit kantong darah............................................43

ix
10
 DAFTAR SINGKATAN

PRC : Packed Red Cell

Hb : Hemoglobin

MCV : Mean Corpuscular Volume

MCH : Mean Corpuscular Hemoglobin

TSAT : Transferin Saturasi

CRP : C Reaktif Protein

EPO Level : Erythropoietin Level

WHO : World Health Association

NHANES III : National Health and Nutritions Examination Survey III

CKD : Chronic Kidney Disease

IL 1 : Interleukin 1

IL 6 : Interleukin 6

TNF : Tumor Necrosis Factor

MDS : Myelodisplasia Syndrome

IDA : Iron Deficiency Syndrome

PUD : Pepticum Ucus Disease

NSAIDs : Non Steroidal Anti Inflammatory Drugs

AABB : The American Association of Blood Bank

HIV : Human Immunodeficiency Virus

GVHD : Graft Versus Host Disease

ACUB : Appropriate Clinical Use Blood

TRALI : Transfusion Related Acut Lung Injury

x
11
 ABSTRAK

Latar belakang: Transfusi darah biasa dilakukan pada usia lanjut, anemia adalah kondisi yang
biasa terjadi pada usia lanjut dan memiliki prognosa yang buruk. Transfusi PRC memiliki indeks
terapi yang tinggi dan cenderung efektif hanya jika anemia bergejala atau sangat parah, sebagai
konsekuensinya tindakan transfusi juga dibatasi. Penggunaannya terbatas pada orang dewasa
muda dan situasi klinis tertentu. Ahli geriatri banyak merawat sejumlah besar pasien dengan
anemia yang signifikan, tetapi tidak ada pedoman transfusi yang digunakan dengan baik untuk
pasien yang lemah dan usia lanjut.

Tujuan: Menganalisis risiko kematian pasca transfusi PRC pada usia lanjut. Metode:
Pengambilan jurnal dari PUBMED dan google Scholar. Kata kunci untuk pencarian literature
adalah “Transfusion in Elderly “. Artikel dapat berupa short communication, studi potong
lintang, prediktor, tinjauan pustaka, meta analisis atau systematic review. Data akan disajikan
dalam bentuk tabel yang menjelaskan jumlah jurnal yang didapat berdasarkan penelusuran
artikel, kemudian direview dan ditentukan jurnal yang dapat dianalisis dan dieksklusi. Data hasil
yang lain akan dibuat tabulasi, grafik atau jika memungkinkan digambarkan nilai prediksi risiko
transfusi pada usia lanjut, selanjutnya akan dilakukan analisis dan sintesis.

Hasil: Awal pencarian ditemukan 8 literatur sesuai kata kunci. Seleksi duplikat judul, judul
yang sesuai, kriteria inklusi, kriteria eksklusi, akhirnya didapatkan 4 literatur yang akan
direview. Risiko kematian yang merupakan primary outcomes. Risiko kematian ditunjukkan
pada 1 literatur tetapi tidak menyebutkan jumlahnya, dilaporkan ada 6 kasus kematian pada 1
literatur dan tidak ada kasus kematian pada 2 literatur. Reaksi transfusi pada 2 literatur dan tidak
adanya reaksi transfusi pada 2 literatur. Perbaikan klinis ditunjukkan pada 4 literatur dan pada 4
literatur tidak menyebutkan lama hari rawat.

Simpulan: Pemberian transfusi PRC dapat memberikan dampak positif yaitu adanya perbaikan
klinis pada pasien dan menurunkan angka kematian.

Kata Kunci : Transfusi Darah, Usia Lanjut

xi
12
 ABSTRACT

The Background: Blood transfusions are commonly performed in the elderly, anemia is a
common condition in the elderly and has a poor prognosis. There are several specific diagnoses
that often occur in elderly patients, many cases of anemia that cannot be cured and require
symptomatic treatment, such as transfusion, in this case a PRC transfusion. Anemia has a poor
prognosis therefore symptomatic treatment by transfusion should be considered. PRC
transfusions have a high therapeutic index and tend to be effective only if the anemia is
symptomatic or very severe, consequently, transfusion is also limited. Its use is limited to young
adults and certain clinical situations. Many geriatrics treat a large number of patients with
significant anemia, but no transfusion guidelines are well used for frail and elderly patients. The
Purpose: To provide knowledge about the risk of death after PRC Transfusion in the elderly.
Methods: Taking journals from PUBMED and Google Scholar. The key word for literature
search is "Transfusion in Elderly". Articles can be in the form of short communication, cross-
sectional studies, predictors, literature reviews, meta-analyzes or systematic reviews. The data
will be presented in the form of a table that explains the number of journals obtained based on
article searches, then reviewed and determined which journals can be analyzed and excluded.
Other results data will be tabulated, graphed or if possible depicted the predictive value of the
risk of transfusion in the elderly, then analysis and synthesis will be carried out.
Result: According to keywords, as much as 8 literatures were collected. After the selection of
title duplication, same titles, inclusion and exclusion criteria was performed, there were 4
literatures to review. The Risk of death which is primary outcomes. The risk of death is shown in
1 literature but does not mention the number, 6 cases of death were reported in 1 literature and
no cases of death in 2 of literature. The reaction of transfusion in 2 literatures and no transfusion
reactions in 2 literatures. Clinical improvement is shown in the literature 4 and on 4 literature
does not mention length of stay.
Conclusion: PRC transfusion can have a positive impact, namely the clinical improvement in
patients and reduce mortality.

Keywords: Blood Transfusion, Elderly

xii
13
14
 BAB I

PENDAHULUAN

A. Latar Belakang

Anemia di kalangan usia lanjut (di atas usia 65 tahun) meningkatkan risiko rawat
inap dan kematian. Sebuah studi besar di Kanada baru-baru ini lebih dari 17000 orang
usia lanjut ( > 66 tahun ) menunjukkan hubungan yang signifikan antara anemia dan
risiko rawat inap untuk semua penyebab, termasuk kardiovaskular dan semua penyebab
kematian . Demikian juga studi Eropa tentang 4500 orang dewasa antara usia 65 - 84
tahun juga mengungkapkan kemungkinan peningkatan rawat inap dan kematian pada
pasien anemia dibanding pasien tidak anemia setelah menganalisa banyak kemungkinan
(Raza et al, 2014).

Studi prospektif lain dari Eropa dan Amerika Serikat juga menunjukkan
hubungan yang signifikan secara statistik antara orang usia lanjut dengan anemia dan
peningkatan risiko rawat inap dan kematian. Di antara pasien yang dirawat di tempat
rawat inap, penelitian telah menunjukkan peningkatan kemungkinan delirium,
keterbatasan mobilitas dan risiko jatuh yang sering mengakibatkan hari rawat inap yang
berkepanjangan (Raza et al, 2014).

Anemia adalah kondisi yang biasa terjadi pada usia lanjut dan memiliki
prognosa yang buruk. Ada beberapa diagnosis spesifik yang sering terjadi pada pasien
usia lanjut, banyak kasus anemia yang tidak dapat disembuhkan dan memerlukan
pengobatan simtomatik, seperti tindakan transfusi (Beyer et al, 2010).

Proses penuaan, menyebabkan usia lanjut berisiko terserang anemia karena

berbagai alasan, tetapi anemia mungkin tidak dikaitkan dengan penuaan kecuali jika
pemeriksaan diagnostik menyeluruh yang tidak memiliki etiologi lain. Kekurangan
nutrisi sering terjadi, perlu diidentifikasi dan diobati dengan tepat. Penyakit radang dan
gagal ginjal juga sering menjadi faktor etiologis dan cenderung menjadi kronis.
Myelodysplastic syndrome meningkat frekuensinya seiring bertambahnya usia dan sulit
1
didiagnosis, hanya sebagian kecil kasus yang mendapat pengobatan yang tepat (Raza et
al 2014, Beyer et al 2010).

Anemia memiliki prognosa yang buruk oleh karena itu pengobatan simtomatik
dengan transfusi harus dipertimbangkan. Transfusi sel darah merah memiliki indeks
terapi yang tinggi dan cenderung efektif hanya jika anemia bergejala atau sangat parah,
sebagai konsekuensinya tindakan transfusi juga dibatasi. Penggunaannya terbatas pada
orang dewasa muda dan situasi klinis tertentu. Ahli geriatri banyak merawat sejumlah
besar pasien dengan anemia yang signifikan, tetapi tidak ada pedoman transfusi yang
digunakan dengan baik untuk pasien yang lemah dan usia lanjut (Beyer et al, 2010).

Ada sedikit keraguan bahwa transfusi darah telah menyelamatkan banyak nyawa
dalam kasus hipovolemia akut dan anemia, tetapi baik literatur dan praktisi masih tidak
menyetujui mengenai indikator yang tepat untuk transfusi pada pasien bedah jantung.
Selain itu, ada orang-orang yang berpendapat bahwa manfaat transfusi darah tidak pernah
ditunjukkan secara meyakinkan, dan bukti komplikasi terkait transfusi terus meningkat
(McMillan et al, 2009).

Penggunaan dosis profilaksis produk darah telah disarankan dan tidak efektif
mengurangi kehilangan darah. Ada banyak faktor yang mempengaruhi tindakan transfusi
termasuk menentukan hematokrit optimal di mana sangat tidak mungkin satu angka akan
berlaku untuk semua pasien. Perumusan pedoman dan algoritma transfusi yang telah
disepakati oleh semua praktisi yang terlibat dalam perawatan pasien bedah jantung dapat
memiliki efek positif jika semua orang setuju untuk mentransfusi pasien melalui
pedoman atau algoritma yang telah dirumuskan. Oleh karena itu tidak ada seorang pun
yang dapat membuat keputusan apakah pasien memerlukan transfusi darah, karena harus
selalu menjadi keputusan tim, baik di ruang operasi ataupun unit perawatan intensif
(McMillan et al, 2009).

Berdasarkan berbagai pertimbangan di atas penulis berkeinginan untuk menulis

tentang risiko kematian pasca transfusi PRC pada usia lanjut, dikarenakan banyaknya
berbagai penyakit yang terjadi pada usia lanjut yang menyebabkan anemia yang pada

2
 akhirnya menganjurkan pasien untuk dilakukan tindakan transfusi darah, diharapkan
tulisan ini menjadi acuan untuk membantu dalam melakukan tindakan transfusi darah
pada usia lanjut untuk mengurangi terjadinya risiko kematian pasca transfusi PRC.

B. Perumusan Masalah

1. Anemia adalah masalah yang signifikan pada usia lanjut, ini berkaitan dengan proses
penuaan. Selama 10 tahun terakhir beberapa studi mengungkapkan gejala yang timbul
akibat anemia baik akut maupun jangka panjang seperti delirium, kelemahan,
imobilitas, jatuh, hari rawat inap yang panjang dan penderitaan yang lama. Penyebab
anemia ditemukan pada 80% pasien usia lanjut, karena itu harus diamati secara
menyeluruh dan dengan pengobatan yang tepat (Raza et al, 2014).

2. Anemia merupakan kejadian yang umum terjadi di antara usia lanjut disertai dengan
komorbid. Sekitar 10% dari subyek usia lanjut ( ≥ 65 tahun ) adalah anemia dengan
kadar hemoglobin (Hb) < 12 g/dL pada wanita dan < 13 g/dL pada pria. Pada usia 85
tahun, prevalensi keseluruhan anemia meningkat menjadi 20% , menjadi dua kali
lipat meningkat sebagai penyebab kematian (Loftus et al, 2018)

3. Studi Perancis melaporkan bahwa transfusi darah memiliki hasil yang lebih baik pada
usia lanjut, di mana tingkat reaksi transfusi yang rendah. Data dasar analisa
kedokteran menunjukkan peningkatan terjadinya reaksi transfusi berupa demam non
hemolitik, TRALI dan kelebihan cairan pada usia 80-an tahun, dibandingkan yang
berusia 65 – 79 tahun (LeCalve et al, 2017).

4. Transfusi yang diberikan pada usia lanjut adalah PRC. Dengan alasan tersebut di atas
diperlukan Systematic Review yang menjelaskan risiko kematian pasca transfusi
PRC pada usia lanjut.

3
 C. Pertanyaan Penelitian
Berdasarkan latar belakang di atas maka disusun pertanyaan penelitian sebagai
berikut : Bagaimana risiko kematian pasca transfusi PRC pada usia lanjut?

D. Keaslian Penelitian
Tabel 1. Keaslian Penelitian

Nama Peneliti Judul Jurnal Kesimpulan Perbedaan

Raza S,et al Are blood transfusions useful Gejala anemia pada usia lanjut Anemia pada
for non specific symptom of sering dikaitkan dengan proses usia lanjut
anemia in the elderly ? penuaan dan komorbiditas. hanya
Keputusan transfusi darah pada dikaitkan
usia lanjut harus melihat kondisi dengan proses
pasien. penuaan dan
Segera lakukan tindakan transfusi komorbiditas.
bila pasien bergejala.
Jika dipantau secara tepat,
transfusi dapat memperpanjang
kelangsungan hidup,
meningkatkan kualitas hidup dan
status fungsional pada pasien usia
lanjut.

LeCalve S, et al Blood transfusion in elderly Keputusan untuk memberikan Pengambilan

patients with chronic anemia : transfusi ke pasien usia lanjut keputusan
a qualitative analysis of the dengan anemia kronis dianggap transfusi pada
general practitioners attitudes kompleks, dokter umum pasien usia
Lubar E, t et al mengambil keputusan sendiri, lanjut adalah
Blood transfusion reactions in kadang dipandu oleh keluarga keputusan
elderly patients hospitalized in pasien. dokter umum
multilevel geriatric hospital mengevaluasi
Jumlah kasus reaksi transfusi frekuensi
relatif rendah pada pasien usia reaksi
lanjut, diperkirakan karena faktor transfusi
demensia sehingga tidak ada
darah yang
laporan kejadian reaksi transfusi.
merugikan
pada pasien
lansia di
rumah sakit
selama satu
tahun
periode.

4
E. Tujuan Penelitian
Menganalisis risiko kematian pasca transfusi PRC pada usia lanjut.

F. Manfaat Penelitian
Manfaat dari penyusunan penulisan ini adalah :
1. Manfaat teoritis
Hasil penulisan dapat menambah pengetahuan tentang risiko kematian pasca transfusi
PRC pada usia lanjut.
2. Manfaat klinis
a. Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi dan pengetahuan
tindakan terapi pada usia lanjut sehingga terhindar dari risiko kematian pasca
transfusi PRC.
b. Hasil penulisan ini diharapkan dapat memberikan informasi dan pengetahuan
tentang risiko kematian pasca transfusi PRC pada usia lanjut sehingga dapat
meningkatkan kondisi klinis pasien dan menurunkan angka kematian pada usia
lanjut.

5
 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

A. Anemia

Anemia didefinisikan sebagai konsentrasi hemoglobin (Hb) dalam darah yang

berada di bawah nilai yang diharapkan, dengan pertimbangan usia, jenis kelamin dan
faktor lingkungan tertentu, seperti berada pada ketinggian (Moftah, 2005).

Penyebab terjadinya anemia adalah :

1. Peningkatan hilangnya sel darah merah.

2. Penurunan produksi sel darah merah.

3. Peningkatan penghancuran sel darah merah.

4. Meningkatnya permintaan sel darah merah.

5. Peningkatan produksi sel darah merah abnormal. (Moftah, 2005).

Ketika anemia muncul menyebabkan berbagai perubahan fisiologis, yang paling

penting adalah respons kompensasi yang bertujuan untuk melancarkan aliran oksigen ke
jaringan. Ketika anemia cukup parah sehingga terjadi dekompensasi, disini peran
transfusi sel darah merah dianggap sangat penting meningkatkan aliran oksigen ke
jaringan. Dekompensasi mungkin terjadi dalam kasus penyakit kardiovaskular yang
signifikan, demam atau infeksi yang menyebabkan peningkatan permintaan oksigen.
(Moftah, 2005).

Evaluasi laboratorium dasar pada pasien anemia harus mencakup parameter dasar,
termasuk Hb, differential count, MCV, MCH, jumlah retikulosit, feritin, retikulosit,
TSAT, EPO level, CRP, fibrinogen, kreatinin/laju filtrasi glomerulus, vitamin B12, serum
folate, copper, thyrotropin, lactate dehydrogenase, haptoglobin, alanin

6
aminotransferase/aspartat aminotransferase, dan serum electrophoresis (Stauder et al,
2018).

B. Prevalensi anemia pada usia lanjut

Usia lanjut didefenisikan sebagai usia 65 tahun atau lebih. Pada tahun 2015, usia
lanjut menyumbang 8,5% dari populasi global, dan jumlah ini terus meningkat. Sebuah
studi pada populasi usia lanjut, kejadian anemia 10% dari yang tinggal di masyarakat
dan > 50% yang berada dalam perawatan. Anemia telah terbukti terkait dengan hasil
kesehatan yang buruk, penurunan fungsi, berkurangnya kualitas hidup dan penyakit
bersamaan dan komorbiditas (Jones et al, 201 ).

Anemia terjadi sekitar sepertiga dari populasi dunia dan penyebab utama karena
penurunan fungsi dalam produksi darah. Organisasi Kesehatan Dunia (WHO)
mendefinisikan anemia dimana kadar hemoglobin (Hb) < 13 g/dl pada pria dan < 12
g/dl pada wanita (Raza et al 2014, Bayer et al 2010, Stauder et al 2018). Menurut kriteria
ini, anemia pada populasi usia lanjut sering terjadi di bawah nilai ini dan National Health
and Nutritions examination Survey (NHANES III) melaporkan prevalensi anemia di
antara masyarakat orang dewasa usia > 65 tahun adalah 11 % dan 10 % pada pria dan
wanita masing-masing (Stauder et al, 2018).

Prevalensi anemia juga diamati pada usia > 85 tahun adalah 29.3% pada pria dan
16.5-17.7% pada wanita. Kemudian tak satu pun dari 4 studi referensi yang dikutip
dalam penulisan ini menyebutkan pada pasien di atas usia 65 tahun. (Beyer et al, 2010).
Prevalensi anemia pada usia lanjut meningkat, dan ini terutama disebabkan oleh
diagnostik dan demografi yang lebih sering diterapkan pada masyarakat kita (Stauder et
al, 2018).

Selanjutnya, kadar Hb yang lebih rendah pada wanita mungkin dipertanyakan pada
usia lanjut karena terjadi kehilangan darah saat menstruasi pada kelompok usia ini.
Namun, studi populasi besar, seperti National Health and Nutritions examination Survey
(NHANES III) dan database Scripps Kaiser telah mengkonfirmasi validitas kriteria ini
7
untuk pasien usia lanjut; namun, kadar Hb mungkin sedikit lebih rendah pada sub
kelompok usia lanjut (Beyer et al 2010, Stauder et al 2018).

Penelitian lainnya dari NHANES III dengan melakukan evaluasi laboratorium lebih
dari 5.000 usia lanjut, 10% di antaranya memiliki anemia sesuai dengan kriteria WHO.
Sebagian besar mengalami anemia ringan, dengan tingkat hemoglobin < 10 g/dl. Anemia
ringan ini dikaitkan dengan efek yang kurang baik, yaitu terjadi penurunan kinerja fisik ,
peningkatan kelemahan tubuh, penurunan kognisi, peningkatan demensia, peningkatan
rawat inap, dan peningkatan mortalitas. Para peneliti NHANES III menggunakan
laboratorium sebagai penentu sekitar sepertiga dari pasien anemia ini memiliki bukti
kekurangan gizi, terutama zat besi; sepertiga memiliki peradangan kronis atau penyakit
ginjal kronis (CKD); dan sepertiga memiliki anemia yang tidak dapat dijelaskan
(TimGoodnough et al, 2014, LeCalve et al 2017).

C. Anemia dan mortalitas

Anemia merupakan penanda prognosis buruk, berkaitan dengan peningkatan

mortalitas, terjadi pada pasien medis dan bedah, kematian karena anemia yang terjadi
pada pasien usia lanjut bersamaan dengan penyakit kardiovaskular. Anemia dikaitkan
juga dengan peningkatan insiden dan keparahan penyakit jantung dan gagal jantung,
kerusakan kognitif, jatuh dan patah tulang, penurunan fungsi, seperti yang ditunjukkan
oleh adanya kesulitan mobilitas dan penggandaan hari rawat di rumah sakit (Beyer et al,
2010).

Dengan meningkatnya usia di populasi Barat, sistem perawatan kesehatan dan

dokter akan semakin dihadapkan dengan kondisi kesehatan terkait usia, komorbiditas,
pendekatan diagnostik dan terapeutik yang berbeda, pada usia lanjut dan pasien yang
lebih muda. Anemia dan kelemahan adalah 2 sindrom umum pada pasien yang lebih tua,
keduanya menggambarkan keadaan kekurangan dan ketidakseimbangan unphysiologi
( Rohrig, 2016). Anemia sekarang diakui sebagai faktor risiko pada orang tua, termasuk
rawat inap, morbiditas, dan mortalitas (TimGoodnough et al, 2014).

8
 Beberapa studi baru-baru ini juga telah mengungkapkan hubungan antara anemia,
kelemahan, dan kondisi yang berkaitan dengan lamanya peradangan kronis. Proses
"radang" ini ditandai oleh associated chronic upregulation of the inflammatory immune
respons dengan peningkatan kadar sitokin proinflamasi seperti interleukin-1 (IL-1) , IL-6,
dan Tumor Necrosis Factor (TNF). Peradangan disebabkan paparan antigenik dan radikal
bebas, mengakibatkan terjadi proinflamasi kronis. Pada tulisan tersebut menghubungkan
antara anemia, kelemahan, dan radang (Rohrig et al, 2016).

D. Etiologi anemia

Pada orang berusia 65 tahun atau lebih, ada etiologi yang mendasari terjadinya
anemia seperti penyakit kronis, defisiensi zat besi, atau myelodysplastic syndrome yang
dapat diidentifikasi dengan penelitian lebih lanjut. Dalam sebuah studi 232 pasien berusia
65 – 98 tahun (median 81), 24% ditemukan anemia. Dari jumlah tersebut, setelah
dianalisa secara komprehensif 17% tidak memiliki alasan yang mendasari diidentifikasi
(TimGoodnough et al, 2013).

Penyebab utama anemia dan prevalensi pada usia lanjut : didapat dari tiga
penelitian, penyebab anemia adalah anemia yang tidak diketahu penyebabnya (34% –
44%); karena defisiensi zat besi (12% – 25%); CKD (4% – 8%); MDS (9% – 16%);
hematologi ganas (misalnya, leukemia limfositik kronis) kelainan darah lainnya (2%);
atau peradangan (6% – 20%). Sementara 10% – 20% pasien usia lanjut telah
digambarkan sebagai kekurangan vitamin B12 ( didefinisikan sebagai penurunan kadar
serum vitamin B12), defisiensi vitamin B12 yang signifikan secara klinis jarang,
didiagnosis hanya 1/190 subyek dan 1/174 subyek pada 2 studi (TimGoodnough et al,
2013, Girelli et al, 2018 ).

Anemia dikaitkan dengan banyak penyakit yang mendasarinya, seperti

Myelodysplasia Syndrome (MDS), berkembang cepat pada orang lanjut usia. Etiologi
anemia pada usia lanjut umurnya kompleks dan berkisar dari kegagalan sumsum tulang,
penyakit ginjal kronis, dan dari kekurangan nutrisi hingga proses inflamasi termasuk
radang. Dalam sejumlah kecil kasus, ada penyebab yang tidak dapat dijelaskan. Pasien

9
dirujuk sebagai anemia yang tidak dapat dijelaskan atau sitopenia idiopatik dengan
gejala.yang tidak diketahui (Stauder et al, 2018).

E. Anemia pada usia lanjut

Anemia cukup sering didiagnosis pada individu usia lanjut dan merupakan indikator
utama berbagai kondisi (Stauder et al, 2018). Berdasarkan tingkat keparahan, gejala dan
konsekuensinya anemia dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
1. Ringan
2. Sedang
3. Berat
Anemia ringan mempunya prognosis baik kecuali diikuti dengan kondisi
mengancam lainnya. Anemia sedang tidak memiliki gejala namun terjadi pengurangan
kemampuan pasien untuk menyesuaikan diri dengan kejadian seperti infeksi. Anemia
berat terjadi gangguan pasokan ke jaringan pasien sampai pada tingkat kritis. Dalam
situasi ini, diperlukan pengobatan mendesak dan kebutuhan transfusi harus dinilai.
Anemia berat biasanya merupakan tanda dari penyakit yang mendasari lanjutan.
Gambaran klinis anemia dalam tiga kondisi yang disebutkan di atas berdasarkan anemia
itu sendiri atau penyebab yang mendasari (Moftah, 2005).

Anemia mempunyai prognosis yang relatif buruk di antara pasien dengan

berbagai kondisi, termasuk kanker, penyakit ginjal kronis dan gagal jantung kongestif.
Gejala seperti kelelahan dan sesak napas bersifat subjektif, tetapi masih dipakai dalam
menentukan kebutuhan untuk transfusi sel darah merah pada pasien dengan anemia
kronis. Anemia penyakit kronis biasanya diikuti dengan gejala yang lain. Namun
anemia kronis dalam situasi ini mungkin memiliki beberapa gejala yang akan sangat
meningkat jika pasien berkembang mendadak hemolisis, perdarahan atau selama
kondisi fisiologis lain seperti kehamilan atau kerja berat.Pentingnya mengenali anemia
penyakit kronis dengan mengidentifikasi penyebab yang mendasari anemianya.
(Moftah, 2005).

10
 Gejala anemia pada usia lanjut sering dikaitkan dengan penuaan atau morbiditas
lainnya. Gejala non spesifik seperti dyspnea, kelelahan dan kebingungan tidak boleh
diabaikan. Keputusan manajemen mengenai anemia harus melibatkan penilaian
fungsional pada pasien usia lanjut. Pengaturan segera untuk transfusi harus dilakukan
jika pasien usia lanjut bergejala terlepas dari tingkat anemianya. Jika dipantau secara
tepat, transfusi darah dapat memperpanjang kelangsungan hidup, meningkatkan
kualitas hidup dan status fungsional individu usia lanjut (Raza et al, 2014).

Menurut data dari NHANES III, anemia pada usia lanjut di Amerika Serikat
disebabkan kekurangan gizi (besi, vitamin B12 dan folat) 34 %, penyakit kronis 20 %,
dan tidak diketahui penyebabnya 34 %. (Raza et all 2014, TimGoodnough et al, 2014).
Di antara kelompok kekurangan gizi, disebabkan karena Iron Deficiency Anemia /
anemia defisiensi besi (IDA) atau bersamaan dengan defisiensi folat atau B12,
kejadiannya lebih dari satu setengah kali dari kelompok ini (Raza et al, 2014).

Anemia defisiensi besi adalah jenis anemia yang dominan terjadi pada populasi
usia lanjut, paling sering akibat dari gangguan gastrointestinal. Ketika berkembang
akut, dapat mengancam jiwa jika tidak diidentifikasi dan diobati tepat waktu. Pasien
dengan anemia harus diperiksa secara menyeluruh untuk mengetahui tanda kehilangan
volume dan ketidakstabilan hemodinamik. Gejala spesifik seperti sesak napas,
kelelahan, pusing, kebingungan dan kelesuan sering dikaitkan dengan komorbiditas
pada usia lanjut atau hanya karena proses penuaan, hal ini menyebabkan keterlambatan
penegakan diagnosis atau misdiagnosis. Anemia penyakit kronis adalah anemia kedua
setelah anemia yang disebabkan oleh kekurangan zat besi, terjadi pada pasien dengan
aktivasi akut atau kronis (Moftah, 2005).

Etiologi IDA pada usia lanjut di negara kurang maju seringkali disebabkan karena
asupan makanan yang kurang dan kehilangan darah pada penyakit gastrointestinal
kronis. Di 40-60% pasien, penyebabnya pada saluran cerna bagian atas (terkait dengan
penyakit ulkus peptikum (PUD), eksofagitis, gastritis, penggunaan NSAID, dan
angiodisplasia) dan 15-30% pada usus besar (lesi yang menjadi kanker kolorektal, polip
premaligna & angiodisplasia). Diet yang ketat, infeksi Helicobacter pylori ,
11
 malabsorpsi sekunder pada gastritis dan penyakit rarely celiac meskipun jarang,
sisanya pada populasi usia lanjut (Raza et al, 2014).

Anemia juga dikaitkan dengan berkurangnya kekuatan otot , kepadatan tulang

yang menurun, dan terjadi penurunan kualitas hidup. Beberapa laporan menunjukkan
bahwa sepertiga dari kasus anemia oleh penyakit kronis (anemia penyakit kronis,
termasuk penyakit inflamasi dan myelodysplasia) dan/atau insufisiensi ginjal, sepertiga
oleh kekurangan gizi (pada dasarnya kekurangan besi), dan sepertiganya lagi tidak
dapat dijelaskan (LeCalve et al, 2017).

F. Indikasi transfusi

Transfusi darah adalah bagian penting dari pengobatan modern dan perawatan
kesehatan, namun direkomendasikan hanya untuk mengobati kondisi yang berhubungan
dengan morbiditas signifikan atau mencegah kematian atau bisa juga dikelola dengan
cara lain selain transfusi. Kedua, layanan transfusi darah dan penggunaannya berupaya
untuk menetapkan dan melaksanakan kebijakan dan strategi yang bertujuan mengurangi
kebutuhan untuk transfusi, meminimalkan transfusi yang tidak perlu dan memastikan
aman, rasional dan tepat dalam penggunaan darah dan komponen darah. Darah tidak
boleh ditransfusikan kecuali telah dilakukan seleksi donor yang tepat, test uji saring
terhadap penyakit infeksi menular dan uji silang serasi sel darah merah donor dan
plasma pasien (Moftah, 2005).

The American Association of Blood Banks (AABB) merekomendasikan strategi

transfusi pada pasien rawat inap, transfusi hanya dipertimbangkan untuk individu
dengan Hb ≤ 7,0 g/dl. Pengecualian tertentu untuk pasien dengan penyakit
kardiovaskular yang sudah ada dan untuk pasien pasca operasi bedah simtomatik di
mana diberikan transfusi pada Hb ≤ 8,0 g/dl. Rekomendasi ini didasarkan pada
beberapa uji randomized controled trial termasuk pasien dengan perdarahan
gastrointestinal, ketergantungan transfusi serta pasien usia lanjut yang sedang sakit dan
menjalani rawat inap (Raza et al, 2014).

12
 Dalam banyak kasus, pengobatan penyebab anemia atau terapi suplementasi dapat
memperbaiki anemia. Dalam kasus lain, pengobatan jangka panjang dengan obat-
obatan intervensi, terapi terus-menerus dengan eritropoetin atau transfusi diperlukan
untuk mengontrol anemia. Dengan semua terapi ini, khasiat dan manfaat harus
diimbangi dengan keselamatan dan kualitas hidup. Perlu ditinjau konsep saat ini seputar
relevansi klinis, patogenesis, dan pengelolaan anemia pada pasien usia lanjut (Stauder
et al, 2018).

Anemia disebabkan oleh penyakit yang mendasari dalam dua pertiga kasus,
karena itu dianjurkan mengobati penyebab penyakitnya. Namun, pengobatan
simtomatik oleh transfusi darah mungkin terbukti perlu jika tidak ada pengobatan
penyebab penyakit yang efektif atau jika anemia tidak diketahui penyebabnya.
Beberapa penelitian telah melaporkan bahwa setengah dari pasien yang menerima
transfusi darah adalah usia lanjut (LeCalve et al, 2017).

Anemia simtomatik dan anemia berat dengan tingkat Hb di bawah 6 g/dl

dipertimbangkan apakah memerlukan transfusi sebagai mekanisme kompensasi, anemia
ringan dengan tingkat Hb di atas 10 g/dl jarang simtomatik sehingga tidak boleh
ditransfusi. Antara nilai rasio risiko untuk manfaat harus dievaluasi dan ini harus
dilakukan berdasarkan status kesehatan individu dan tingkat anemianya, jika transfusi
diindikasikan pada pasien lanjut usia harus ditransfusikan lebih lambat dari orang
dewasa muda dan pada pasien sedang pengobatan (Raza et al, 2014).

Keputusan manajemen mengenai anemia harus melibatkan penilaian fungsional

pasien usia lanjut. Pengaturan untuk transfusi harus dilakukan segera jika pasien usia
lanjut menunjukkan gejala anemia. Transfusi darah adalah pilihan pertama dan paling
efektif untuk pengobatan pasien usia lanjut yang sakitnya parah, terutama anemia
simtomatik (Raza et al 2014, Stauder et al 2018). Evaluasi dan pengobatan anemia
defisiensi besi juga dapat dilakukan pada pasien rawat jalan, dengan potensi
penghematan biaya dan penurunan morbiditas, lama rawat inap, rehabilitasi dan
penempatan usia lanjut ke panti jompo secara dini. Beberapa kasus dan sejumlah uji
klinis telah menunjukkan bahwa pengobatan anemia yang tepat menyebabkan
13
peningkatan substansial dalam kapasitas fungsional, produktivitas dan kualitas hidup
usia lanjut (Raza et al, 2014).

Pengalaman klinis secara keseluruhan serta beberapa studi yang dilakukan dalam
10 tahun terakhir menunjukkan bahwa dalam rangka mengurangi hari rawat inap
berkepanjangan, komplikasi medis, penempatan dini usia lanjut pada panti jompo dan
kematian pasien usia lanjut dengan anemia maka usaha untuk memperbaiki anemia
diperlukan pada tingkat Hb lebih tinggi daripada yang ditentukan, hal ini telah
dipergunakan oleh sebagian medical centers (Raza et al, 2014).

Tidak hanya hematopoiesis mengalami perubahan dengan bertambahnya usia

tetapi pengerasan arteri dan hipertrofi ventrikel kiri menggambarkan penuaan jantung
dan dapat dikompensasi oleh kontraksi miokard yang berkepanjangan dan terjadi
peningkatan pengisian atrium. β-adrenergic menurunkan respons, sehingga cadangan
jantung menurun dan menyebabkan orang usia lanjut pada risiko gagal jantung dalam
kasus penyakit seperti fibrilasi atrium (Beyer et al, 2010).

Volume residual pada paru meningkat seiring bertambahnya usia dan mengurangi
cadangan pernapasan pada situasi stress respirasi. Beberapa faktor, seperti hilangnya
elastisitas paru, peningkatan ventilasi dead space, menurunnya permukaaan paru dan
penurunan volume darah kapiler paru sehingga mengurangi pertukaran gas darah B
(Beyer et al, 2010).

Perubahan pada jantung dan paru ini dapat menyebabkan intoleransi relatif
terhadap Hb rendah pada orang usia lanjut dibandingkan dengan orang dewasa muda.
Namun demikian sebuah studi tentang pasien usia lanjut 76 tahun, tanpa diketahui
adanya penyakit jantung dan menjalani operasi abdomen menunjukkan bahwa
hemodilusi normovolemik menyebabkan penurunan 3 g/dl kadar Hb berarti (dari 11,6
ke 8 .8) dan penurunan lebih lanjut selama operasi menjadi 7,7 g/dl tetapi dapat
ditoleransi dengan baik. Meskipun 9 dari 20 pasien mengalami penurunan Hb < 7 g/dl,
tidak menunjukkan tanda-tanda iskemia jantung atau ketidakstabilan peredaran darah.
Penurunan pengiriman oksigen yang cukup mengkompensasi peningkatan curah

14
jantung dan ekstraksi oksigen dan konsumsi oksigen dapat dipertahankan (Beyer et al,
2010).

Anemia penyakit kronis pada pasien usia lanjut seringkali terjadi

( mempengaruhi > 20% pada usia > 85 tahun ) dan terkait dengan peningkatan
morbiditas mortalitas. Di Perancis, dokter umum bekerjasama dengan spesialis, pasien
anemia penyakit kronis dirawat di rumah ditindaklanjuti dengan tes laboratorium yang
biasa dilakukan. Dalam kasus anemia penyakit kronis, dokter umum menerima hasil
pemeriksaan jumlah sel darah merah dan didapati hasil pemeriksaan laboratorium yaitu
penurunan hemoglobin (LeCalve et al, 2017).

G.Transfusi sel darah merah

Dalam kasus seperti usia lanjut, keganasan dan penyakit kronis, konsentrat sel
darah merah adalah komponen pilihan, karena pemberian whole blood ( WB )
mempunyai risiko kelebihan cairan. Sel darah merah ( PRC / Packed Red Cell )
disiapkan dengan sentrifugasi dan dengan pemisahan dari whole blood. Komponen
PRC ini harus disimpan pada suhu 4°C dan harus diberikan dalam waktu 60 menit
setelah dikeluarkan dari penyimpanan. Konsentrat sel darah merah harus diberikan
melalui standar ( 170 mikron ) dengan menggunakan infus set (Moftah, 2005).

Satu unit konsentrat sel darah merah meningkatkan kadar hemoglobin pada orang
dewasa 1 g/dl. Konsentrat PRC ( berisi sel darah merah, atau plasma dikurangi sel
darah merah) adalah komponen sel darah merah yang paling sederhana. Komponen ini
lebih lanjut leukodepleted menggunakan filter lekosit, diradiasi oleh iradiasi gamma,
dicuci dengan salin normal untuk menghilangkan protein plasma atau disuspensi dalam
larutan nutrisi aditif untuk memperpanjang hidup dan mengurangi hematokritnya.
Disarankan leukodepleted semua unit konsentrat sel darah merah yang digunakan untuk
pasien yang menerima beberapa transfusi sebagai antisisipasinya. Hal ini untuk
menghindari reaksi yang timbul dari leukosit. Pasien dengan kekebalan tubuh seperti
keganasan yang menjalani kemoterapi harus menerima komponen seluler yang

15
diiradiasi untuk menghindari kemungkinan terjadinya GVHD ( Graft Versus Horse
Disease ) (Moftah, 2005).

Kompatibilitas PRC dengan penerima yang dituju harus diverifikasi oleh

pengujian pratransfusi yang sesuai . Cross matching ( uji kompatibilitas) dilakukan
antara sel darah merah donor dan serum pasien untuk setiap unit yang akan ditransfusi.
Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan ABO, rhesus dan K sel darah merah yang
kompatibel. Skrining antibodi sel darah merah harus dilakukan di setiap transfusi;
untuk menghindari reaksi hemolitik dimana dalam kondisi ini dapat menyebabkan
konsekuensi yang sangat serius (Moftah, 2005).

Tenaga medis yang memberikan transfusi kepada pasien bertanggung jawab

untuk kontrol identitas dan tindakan keselamatan lainnya. Verifikasi identitas harus
dilakukan baik dengan meminta pasien untuk memberitahu namanya atau rincian
identifikasi lainnya pada tali pergelangan tangan yang telah melekat pada pasien sesuai
dengan aturan yang ditentukan dengan baik. Pemantauan dekat pasien selama transfusi
sangat penting dalam rangka untuk mengelola efek samping pada waktunya. Dosis dan
frekuensi transfusi PRC harus sesuai dengan usia pasien, berat badan, dan kondisi
klinis. Karena risiko kerusakan pada komponen darah, tidak ada produk medis atau
larutan infus dapat ditambahkan ke unit darah (Moftah, 2005).

H. Pedoman transfusi

Filosofi Appropriate Clinical Use Blood ( ACUB ) adalah langkah rasional untuk
dipergunakan oleh klinisi. Dalam rangka untuk mencapai praktek ini, penyedia layanan
keehatan dan sistem harus menerapkan program dan layanan kesehatan yang efektif dan
berkelanjutan. Hal ini menyebabkan kontrol dan standardisasi dari praktek transfusi
darah. Menetapkan pedoman Nasional untuk transfusi darah sebagai protokol adalah
alat yang sangat penting untuk manajemen yang tepat dari semua kondisi yang
membutuhkan transfusi darah atau alternatif, termasuk anemia. Dukungan pemerintah
sangat berguna dalam kebijakan ini (Moftah, 2005).

16
 Pedoman nasional berisi hal - hal yang sangat rumit seperti informasi tentang
komponen darah yang berbeda, kebijakan pemesanan darah, kompatibilitas,
penanganan, pemantauan dan pengelolaan efek samping untuk darah. Banyak negara
telah mempertimbangkan hal ini dan menghasilkan pedoman nasional bagi negaranya.
WHO telah mengeluarkan beberapa publikasi mengenai penggunaan komponen darah
yang sangat rasional dan dapat diterapkan dalam sistem kesehatan (Moftah, 2005).

Panduan transfusi darah khusus untuk anemia penyakit kronis pada pasien usia
lanjut tidak ada, dan WHO menganggap bahwa definisi anemia adalah independen dari
usia. Namun, ada hubungan statistik terbukti antara anemia dan peningkatan gangguan
kognitif, risiko jatuh, dan rawat inap (LeCalve et al, 2017).

Di Prancis panduan resmi tentang tranfusi adalah perjanjian profesi, meskipun

tanpa bukti ilmiah. Di sana tidak membedakan antara usia lanjut dan populasi umum
atau antara anemia akut dan kronis. Pedoman ini, menentukan bahwa orang berusia 80
atau lebih mentolerir anemia dibanding anak dan orang dewasa muda, bahwa gejala
klinis anemia terutama tergantung pada onset, bukan dari kadar hemoglobin (LeCalve
et al, 2017).

Di Amerika Serikat, pedoman dari AABB memfokuskan pada populasi

hemodinamik stabil, dengan tidak menyebutkan kriteria usia, dan merekomendasikan
strategi transfusi berdasarkan kadar hemoglobin ≤ 7 g/dl, atau ≤ 8 g/dl pada pasien
dengan riwayat penyakit kardiovaskular. Para penulis mengatakan bahwa kelebihan
pedoman ini telah dilakukan uji klinis dalam beberapa populasi termasuk pada usia
lanjut. Strategi restriktif dan liberal telah gagal untuk menentukan kadar hemoglobin
yang tepat pada usia lanjut dengan anemia kronis (LeCalve et al, 2017).

Keputusan untuk memberikan transfusi darah pada pasien usia lanjut dengan
anemia kronis adalah kompleks karena berbagai faktor harus dipertimbangkan dan
karena dokter umum tidak dapat memastikan manfaat yang diharapkan untuk pasien
tertentu. Keputusan tersebut didasarkan pada kondisi dan preferensi pasien, serta pada
data ilmiah dan kondisi klinis (LeCalve et al, 2017).

17
I. Risiko transfusi darah

Transfusi sel darah merah mempunyai beberapa risiko: transmisi infeksi virus
seperti HIV, hepatitis B atau C. Hal ini sangat jarang terjadi di negara maju, dengan
insiden sekitar 1 dari 2-3 juta tetapi masih menjadi masalah bagi 1 dari 6 transfusi di
negara yang tidak menyaring darah donor untuk virus ini. Transfusi dengan kejadian
ABO inkompatibel tetap menjadi penyebab utama reaksi transfusi fatal dengan
perkiraan insiden 1 dari 15.000 transfusi (Beyer et al, 2010).

Hemolisis akut dapat terjadi setelah beberapa mililiter transfusi darah diberikan
kemudian bisa menjadi lebih parah, dengan insiden 1 dari 13.000 transfusi, sementara
hemolisis tertunda terjadi 1 – 2 minggu setelah transfusi, yang paling sering bereaksi
ringan dan memiliki insiden sekitar 1 dari 9000 transfusi. Reaksi transfusi non
hemolitik tidak dilaporkan dan diperkirakan terjadi pada 1 dari 5 transfusi (Beyer et al,
2010).

Transfusi dapat menyebabkan reaksi transfusi yaitu infeksi dan TRALI

( Transfusion Related Acut Lung Injury ), dimana terjadinya infiltrat pada paru yang
tidak menular dan biasanya menjadi parah, insiden 1 dari 4000, transfusi mempunyai
kaitan dengan sistem imun. Reaksi transfusi pada peredaran darah kurang dilaporkan
dan secara khusus lebih sering pada pasien usia lanjut dengan perkiraan insiden 1%
(Beyer et al, 2010).

J. Manajemen

Transfusi darah secara umum harus diresepkan, diberikan dan dipantau sangat
hati-hati oleh tenaga medis yang kompeten. Hal ini disebabkan fakta yang membawa
potensi risiko dan bahaya. Pasien mungkin memiliki beberapa penyebab anemia, seperti
kekurangan gizi, infeksi, keganasan atau hemoglobinopati. Ada beberapa pertimbangan
yang harus diperhatikan dalam pengelolaan transfusi, 3 kondisi tersebut adalah sebagai
berikut :

1. Usia lanjut: laju transfusi sel darah merah harus lebih lambat daripada pada pasien
usia muda. Pasien usia lanjut mengalami gagal jantung karena overload volume
18
 darah jika laju transfusi cepat. Diuretik harus dipertimbangkan dalam dosis yang
tepat ketika transfusi tidak dapat dihindari. Anemia sedang menjamin koreksi pada
pasien yang > 65 tahun, terutama mereka yang memiliki faktor risiko tambahan
[seperti penyakit arteri koroner, penyakit paru, atau penyakit ginjal kronis] atau
kombinasi dari faktor ini.

2. Keganasan: biasanya pasien dengan keganasan membutuhkan transfusi sel darah

merah serta komponen darah lainnya dan konsentrat trombosit. Karena frekuensi
terapi ini, harus mempertimbangkan protokol transfusi , kaitannya dengan
leukodepletion, iradiasi dan erythropoietic agens.

3. Penyakit kronis: pertimbangan yang sama dengan keganasan diterapkan juga pada
kasus anemia karena penyakit kronis. Pasien dengan gagal ginjal yang menerima
dialisis dan pasien dengan kanker yang menjalani kemoterapi, koreksi anemia hingga
kadar 12 g/dl karena berhubungan peningkatan kualitas hidup (Moftah, 2005).

K. Landasam Teori

Pengelolaan anemia pada usia lanjut tergantung pada (1) tingkat keparahan
anemia, (2) kondisi yang mendasari, dan (3) faktor yang berhubungan dengan pasien,
termasuk komorbiditas. Bahkan anemia ringan secara substansial dapat mempengaruhi
kapasitas fisik dan kognitif serta kualitas hidup.

Aspek yang sering diabaikan karena perubahan yang berkaitan dengan usia,
fungsi organ seperti produksi erythropoietin dalam ginjal mungkin menjadi kurang
optimal. Manajemen dan pengobatan anemia pada pasien usia lanjut sering memerlukan
pendekatan multidisiplin dan investigasi rinci fungsi organ. Dalam penulisan itu
mengamati konsep saat ini di sekitar anemia pada usia lanjut, dengan penekanan khusus
pada etiologi, implikasi klinis, dan konsep inovatif dalam pengelolaan pasien ini.

Transfusi darah adalah adjuvant therapy, dan selalu disertai dengan tindakan
pengobatan. Tindakan pengobatan lain harus dipertimbangkan saat merencanakan,
mengelola dan memantau transfusi darah. Hal yang sangat rasional bila setiap pasien
dikelola secara individual dan aturan baku harus dihindari.
19
 Manajemen transfusi darah dalam kasus yang disebutkan di atas tergantung pada
berbagai faktor seperti usia, penyakit yang mendasari, durasi dan tingkat keparahan
anemia dan komplikasinya. Transfusi sel darah merah dilakukan bila anemia cukup
parah sehingga menyebabkan berkurangnya aliran oksigen ke jaringan dan
menyebabkan situasi dekompensasi. Tujuan dari transfusi sel darah merah untuk
meningkatkan kadar hemoglobin pada pasien sehingga menghindari hipoksia.

Agar transfusi darah menjadi efektif, penting untuk mengobati penyebab yang
mendasari anemia. Kebutuhan untuk transfusi dapat dihindari dengan mencegah atau
segera menegakkan diagnosis dini atau melakukan pengobatan anemia dan kondisi
yang menyebabkan anemia, atau koreksi anemia dan penggantian kehilangan besi
dengan resep besi oral dalam dosis dan frekuensi yang relevan . Transfusi sangat
membantu mengobati anemia berat ( < 8,0 g/dl ) atau anemia mengancam nyawa
( < 6,5 g/dl ) terutama ketika kondisi diperparah oleh komplikasi seperti perdarahan.

Klinisi yang menangani anemia dalam situasi tersebut harus memiliki

pengetahuan yang baik tentang komponen sel darah merah mengenai indikasi, risiko,
penyimpanan dan manfaat. Klinisi juga dapat menginformasikan pasien tentang
potensi bahaya dan manfaat dari transfusi sel darah merah dan alternatif yang relevan.

Selain itu, ada sejumlah pertimbangan khusus yang berlaku untuk pasien usia
lanjut dengan anemia yaitu a) Lebih dari 50% orang di atas usia 65 tahun menderita 4 –
5 kondisi komorbid termasuk penyakit jantung atau paru yang menyulitkan diagnosis
anemia dengan tanda dan gejala yang dikaitkan dengan kondisi penyakit lainnya; b)
Kerusakan kognitif pada usia lanjut sering menyebabkan masalah dalam memperoleh
riwayat penyakit yang jelas; c) Gejala penyakit sering atipikal pada orang usia lanjut;
d) Orang usia lanjut biasanya memiliki lebih sedikit cadangan hemostatik dan
penurunan drastis status klinis jika diagnosis terlambat ditegakkan; e) Adanya
keterbatasan dalam melakukan diagnostik invasif karena usia lanjut dalam kondisi
lemah; f) Tujuan terapi pada usia lanjut kognitif seringkali untuk mempertahankan
fungsi dan meningkatkan kualitas hidup.

20
 L. Kerangka Teori

Anemia Defisiensi 21 Anemia Ringan

Besi
Anemia Penyakit Anemia Sedang
Kronis
USIA LANJUT Kadar
Hb↓
dengan Anemia
Anemia Anemia Berat
Keganasan

Anemia tidak Anemia

diketahui Mengancam
penyebabnya Nyawa

Komorbid Tanpa Komorbid

Kadar Hb ↑

Perbaikan Klinis
Kematian↓ TRANSFUSI DARAH

Hari Rawat ↑

Reaksi Transfusi

Overload TRALI Demam Infeksi

cairan

Gambar 1. Kerangka Teori

M.Kerangka konsep

22
 USIA LANJUT

dengan Anemia

Transfusi darah

Hb ↑ Kematian↓

Perbaikan Klinis

Hari Rawat ↑

Reaksi Transfusi: Fungsi organ ↓

Overload Cairan

TRALI

Demam

Infeksi

Gambar 2. Kerangka Konsep

O. Hipotesis

Pemberian transfusi PRC mempunyai risiko kematian pada usia lanjut.

BAB III

METODE

23
A. Kriteria Seleksi

1. Kriteria Inklusi

a. Waktu publikasi jurnal dipilih pada rentang tahun 2005 – 2020

b. Pemilihan jurnal mendekati keseragaman kriteria inklusi

c. Jurnal menggunakan Bahasa Inggris

d. Populasi : Pasien usia lanjut dengan anemia

e. Intervensi : transfusi PRC

f. Pembanding : dengan dan tanpa komorbid

g. Outcome : risiko kematian

2. Kriteria ekslusi

a. Jurnal yang tidak memiliki naskah lengkap ( abstrak, unresult )

b. Jurnal yang merupakan protokol penatalaksanaan terapi

B. Strategi Pencarian Referensi

Pengambilan jurnal dari PUBMED dan google Scholar. Kata kunci untuk pencarian

literature adalah “Transfusion in Elderly “. Penulisan ini dilakukan pada bulan Juni –

Agustus 2020. Artikel dapat berupa short communication, studi potong lintang, prediktor,

tinjauan pustaka, meta analisis atau systematic review.

C. Koleksi Data

24
 Data dikumpulkan dengan lembar checklist yang didapatkan dari template PRISMA yang
sesuai dengan guideline atau penelitian sebelumnya. Ekstraksi data jurnal yang
memenuhi kriteria inklusi dan kriteria eksklusi.

Pencarian jurnal melalui database Pubmed,

Google Scholer periode tahun 2005 – 2020
sesuai kata kunci ( n = 8 )

Seleksi judul yang sesuai ( n = 8 )

Kriteria Inklusi

Sesuai kriteria inklusi ( n = 8 )

Kriteria Eksklusi

Jurnal penelitian yang akan direview

Gambar 3. Alur Pencarian Jurnal Menggunakan Diagram Prisma

D. Penyajian Data

Data akan disajikan dalam bentuk tabel yang menjelaskan jumlah jurnal yang didapat
berdasarkan penelusuran artikel, kemudian direview dan ditentukan jurnal yang dapat
dianalisis dan dieksklusi. Data hasil yang lain akan dibuat tabulasi, grafik atau jika
memungkinkan digambarkan nilai prediksi risiko transfusi pada usia lanjut.

E. Analisis dan Sintesis

25
Dalam studi ini akan dinilai bias yang kemungkinan ada dalam studi penelitian dan
masing – masing keluaran. Mengumpulkan hasil penelitian yang satu atau mirip dalam
kelompok yang sama.

BAB IV
HASIL DAN PEMBAHASAN
26
A. HASIL
1. Seleksi Literature
Awal pencarian ditemukan 8 literature sesuai kata kunci dari beberapa database
publikasi jurnal. Seleksi judul yang sama dari beberapa literature (duplikat) didapat hasil
akhir 12 literature dikarenakan ada tambahan literature. Penyaringan literature
selanjutnya didapatkan 4 penelitian melalui seleksi judul yang sesuai. Penetapan kriteria
inklusi akhirnya terseleksi 4 penelitian, selanjutnya penyaringan akhir dengan penetapan
kriteria eksklusi didapatkan 12 literature yang akan direview( Gambar 4 ).

Pencarian jurnal melalui database Pubmed,

Google Scholer periode tahun 2005 – 2020
sesuai kata kunci ( n = 8 )

Seleksi judul yang serupa dari beberapa

database ( n = 12 )

Seleksi judul yang sesuai ( n = 12)

Kriteria Inklusi

Sesuai kriteria inklusi ( n = 4 )

Kriteria Eksklusi

Jurnal penelitian yang akan direview

Gambar 4. Alur Pencarian Literature Menggunakan Diagram Prisma

2.Karateristik Dasar Literature

27
 Tabel 2 memperlihatkan karateristik dasar literature yang akan direview. Karateristik
dasar penelitian berupa nama peneliti, tahun penelitian, negara tempat dilakukannya
penelitian, desain penelitian, jenis komorbid yang menyertai dan karateristik populasi
penelitian yang diteliti pada masing-masing penelitian.
Lokasi penelitian berasal dari negara USA, Perancis dan Israel. Desain penelitian terdiri
dari 1 case report, 1 retrospective cohort analysis, 1 semi structured interviews dan 1 Cohort
Prospective. Uji komparatif menggunakan kontrol sebagai pembanding usia lanjut dengan
komorbid.

Tabel 2. Karateristik Dasar Literature

Nama Peneliti dan Desain Populasi Penelitian

Negara Jenis komorbid
tahun penelitian Penelitian (n= orang)
Raza et al, Gejala non-spesifik
2014 seperti dyspnea, Usia lanjut usia 65 – 99
USA Case report
kelelahan dan tahun sebanyak 54 orang
kebingungan
Pasien usia lanjut dengan
Loftus et al, Retrospective Tidak disebutkan trauma usia ≥ 65 tahun
USA
2018 cohort analysis komorbidnya dan usia lebih muda 18 –
64 tahun
LeCalve et al, Semi Structured Mewawancarai usia 30 –
Perancis Penyakit jantung
2017 Interviews 65 tahun
Hipertensi,
demensia, diabetes Usia lanjut sebanyak 242
Lubart et al, Cohort mellitus, luka orang. 95 Laki- laki dan
Israel
2014 Prospective dekubitus, 143 perempuan ( 382 unit
CKD,CVA dan darah )
CHF

Komorbid yang menyertai pada usia lanjut bervariasi. Total jumlah populasi dari 4
literature yang akan direview terdiri dari 95 orang laki-laki dan 143 orang perempuan. Raza
et al , Loftus et al dan LeCalve et al dalam penelitian uji klinisnya tidak menyebutkan jenis
kelamin partisipan yang terlibat dalam penelitiannya. Sebagian besar populasi penelitian
adalah usia lanjut.

3. Primary Outcomes
28
 Angka kematian yang merupakan primary outcomes dilaporkan pada 4 literature.Raza
et al hanya menunjukkan ada risiko kematian tetapi tidak menyebutkan jumlahnya sedangkan
Loftus et al menunjukkan ada 6 kasus kematian. LeCalve et al menunjukkan bahwa tidak
ada kasus kematian sedangkan Lubart et al juga tidak menunjukkan adanya kasus kematian
selama 24 jam setelah transfusi.(Tabel 4)

4. Secondary Outcomes
a. Reaksi Transfusi
Pada tabel 3 menjelaskan hasil sebuah penelitian dengan populasi pasien trauma pada
usia lanjut dan usia muda mengatakan pasien trauma usia lanjut telah secara signifikan
lebih sedikit hari bebas ICU daripada pasien trauma usia muda (2,0 dan 6,0 hari,
p<0,001 ). Pasien usia muda lebih cenderung untuk dirawat ke fasilitas rehabilitasi
subakut untuk terapi fisik, sedangkan kelompok usia lanjut lebih mungkin untuk dirawat
ke fasilitas perawatan akut jangka panjang untuk rehabilitasi berkepanjangan dan
rekondisi. Kelompok usia lanjut juga memiliki angka kematian di rumah sakit signifikan
lebih tinggi, dengan enam kematian. Total yang dikaitkan dengan sepsis (n = 4), sindrom
gangguan pernapasan akut (n = 1), dan stroke (n = 1) (Loftus et al, 2018)

Tabel 3. Perbandingan keluaran antara usia muda dan usia lanjut pada pasien trauma.
(Loftus et al, 2018)
29
Gambar 5. Skor gejala pada pasien anemia sebelum dan sesudah transfusi darah.
( Raza S et al, 2014)

30
 Raza et al melaporkan tidak ada kejadian reaksi transfusi . Ada perbedaan yang
signifikan dalam jumlah total gejala pra transfusi dan paska transfusi. Tidak ada hasil yang
merugikan ( p < 0,01 ), sedangkan LeCalve et al melaporkan terjadinya reaksi transfusi
berupa peningkatan terjadinya demam non-hemolitik dan TRALI. Lubart el al juga
melaporkan reaksi transfusi seperti demam, menggigil, dispnea, sesak napas dan muntah.
(Tabel 4) .

b. Perbaikan Klinis

Perbaikan klinis yang merupakan primary outcomes dilaporkan pada 4 literature.

Pemberian transfusi pada usia lanjut menggunakan PRC, ini terdapat pada 4 literature
menunjukkan perbaikan klinis. ( Tabel 4 )

Sebuah studi mengatakan bahwa pasien usia lanjut yang menerima PRC tetapi tidak
dibandingkan dengan pasien usia lanjut yang tidak menerima transfusi. Meskipun pasien

31
usia lanjut menerima lebih banyak transfusi, tidak ada perbedaan dalam infeksi nosokomial
antara pasien trauma usia muda dan usia lanjut (Loftus et al, 2018).

Jumlah gejala non spesifik yang dialami oleh pasien pra transfusi adalah 19 dan paska
transfusi adalah 5, yang juga secara signifikan berbeda dengan p < 0.01(Mann-Whitney U
test), seperti yang ditunjukkan pada gambar 5. Perbedaan kadar Hb pra dan paska transfusi
signifikan dengan p < 0.03 (Mann-Whitney U test), seperti yang ditunjukkan pada gambar 6
(Raza S et al, 2014).

Gambar 6. Nilai hemoglobin pada pasien anemia sebelum dan sesudah transfusi darah.
(Raza S et al,2014)

c. Lama Rawat Inap

32
Semua literature tidak ada yang menyebutkan lamanya hari rawat. Raza et al
melaporkan ada risiko hari rawat yang panjang tapi tidak menyebutkan jumlah hari
rawatnya, sedangkan Loftus et al melaporkan pasien akan masuk rawat inap untuk
rekondisi. (Tabel 4)

33
Tabel 4. Pemberian Transfusi PRC, Outcomes

Pemberian Secondary Outcomes

Nama peneliti dan Primary
Transfusi Lama Rawat Inap
tahun penelitian Outcomes
PRC Reaksi Transfusi Perbaikan Klinis Post Transfusi
Ada risiko
Ada risiko rawat inap
kematian tapi
panjang tetapi tidak
Raza et al Ya tidak disebutkan Tidak Ada Ada Perbaikan
disebutkan jumlah
jumlah angka
hari rawat
kematian
Pasien masuk rawat
inap untuk rekondisi
Loftus et al Ya 6 Tidak Ada Ada Perbaikan
tapi tidak disebutkan
jumlah hari rawat
Tidak ada angka Demam non hemolitik, Tidak disebutkan
LeCalve et al Ya Ada Perbaikan
kematian TRALI jumlah hari rawat
Demam, menggigil,
dispneu, sesak nafas,
muntah. Kemungkinan ada
Tidak ada angka Tidak disebutkan
Lubart et al Ya hemolitik akut, Ada Perbaikan
kematian jumlah hari rawat
kontaminasi bakteri,
TRALI dan anafilaksis

34
 B. Pembahasan

Transfusi darah dapat menyelamatkan hidup seseorang namun seperti pada semua
perawatan lainnya juga mengakibatkan komplikasi akut atau tertunda. Selama ini tidak
ada parameter yang dipakai sebagai pedoman kebutuhan untuk transfusi sel darah merah.
Keputusan untuk memberikan transfusi sel darah merah tergantung pada faktor seperti
penyebab anemia, keparahan dan kronisitas, kemampuan pasien untuk mengimbangi
anemia, kemungkinan kehilangan darah lebih lanjut dan kebutuhan untuk memberikan
beberapa cadangan sebelum terjadinya hipoksia jaringan. Pengalaman klinis
menganjurkan transfusi darah sangat penting untuk pengelolaan anemia (Moftah, 2005).

Anemia mempengaruhi faktor substansial dari populasi usia lanjut, yang mewakili
masalah kesehatan masyarakat yang diperkirakan akan meningkat lebih lanjut dalam
tahun mendatang. Kejadian ini dianggap sebagai masalah kecil, terutama pada usia lanjut
dengan multimorbiditas, sehingga sering tetap tidak dikenali dan tidak diobati. Memang,
bukti menunjukkan bahwa anemia pada usia lanjut secara independen dikaitkan dengan
kecacatan dan hasil negatif utama lainnya, termasuk kematian (Girelli et al, 2018).

WHO pada tahun 1968 mendefinisikan anemia sebagai tingkat hemoglobin

( Hb ) < 12 g/dL pada wanita dan < 13 g/dL pada pria. Konsentrasi Hb lebih rendah,
secara rata, pada orang usia lanjut dibandingkan dengan yang lebih muda, yang dapat
menghasilkan kinerja fisik yang buruk, seperti kelemahan otot dan jatuh. Pada usia lanjut
seringkali ringan dan asimtomatik jika tidak diobati, anemia telah ditunjukkan untuk
meningkatkan kecacatan, morbiditas, dan mortalitas. Pada anemia paska operasi telah
dikaitkan dengan delirium dan mengurangi kualitas hidup, serta kinerja fisik (Jones et al,
2018).

35
 Anemia pada usia lanjut umumnya multifaktorial, tetapi sebuah studi menyatakan
bahwa etiologi tetap tidak dapat dijelaskan pada sepertiga kasus. Pernyataan ini akhirnya
berubah karena kemajuan baru-baru ini menyoroti peran beberapa kondisi termasuk
klonal hematopoiesis, inflamasi, kekurangan androgen dikoreksi pada pria, dan
kekurangan zat besi. Dimulai dari sebuah Vignette kasus dunia nyata yang
mengilustrasikan contoh paradigmatik anemia pada pasien usia lanjut dengan
multimorbiditas, melihat aspek klinis dan patofisiologi utama anemia pada usia lanjut,
memberikan beberapa wawasan praktis tentang bagaimana mengelola kasus serupa
(Girelli et al, 2018).

Menurut literatur saat ini berdasarkan survei epidemiologi, etiologi anemia pada
usia lanjut dapat dibagi menjadi 3 kategori besar: 1) defisiensi nutrisi, terutama diwakili
oleh defisiensi besi , tetapi terkadang juga oleh asam folat dan defisiensi vitamin B12; 2)
anemia radang, kelompok heterogen termasuk CKD, penyakit radang atau infeksi, dan
tumor, banyak ditinjau di tempat lain, di mana anemia sebagian besar didorong oleh
penyerapan zat besi yang diinduksi hepcidin ke dalam makrofag dan bergantung pada
sitokin supresi sumsum tulang; dan 3) kasus yang tidak dapat dijelaskan (Girelli et al,
2018).

Studi epidemiologi yang disebutkan di atas mendefinisikan etiologi anemia pada

usia lanjut hanya berdasarkan beberapa parameter laboratorium, kadang-kadang
menggunakan nilai batas yang dipertanyakan. Dengan cara ini, anemia pada usia lanjut
tidak dapat dijelaskan karena hanya melihat parameter zat besi / asam folat / vitamin B12,
CRP, dan kreatinin, sementara yang lainnya harus dengan evaluasi klinis yang lebih
mendalam.

Mencari etiologi anemia pada usia lanjut lebih sulit daripada pada subjek yang
lebih muda, karena anemia pada usia lanjut penyebabnya multifaktorial karena beberapa
morbiditas bersamaan. Faktanya multimorbiditas meningkat secara substansial seiring
bertambahnya usia, sehingga, misalnya, hampir 40% pasien berusia > 80 tahun memiliki
≥ 4 penyakit bersamaan, yang sering mencakup sendiri terkait dengan anemia, seperti

36
CKD ( Chronic Kidney Disease ) atau CHF ( Chronic Heart Failure). (Girelli et al,
2018).

Gambar 7. Patofisiologi yang kompleks dan multifaktorial dari anemia pada usia lanjut.
Beberapa faktor utama yang berkontribusi terhadap etiologi anemia pada usia
lanjut diilustrasikan. Lebih dari 1 kondisi sering hadir pada pasien individu,
terutama pada usia lanjut dengan multimorbiditas.

Defisiensi Androgen
Defisiensi androgen merupakan kofaktor dari anemia yang tidak dapat dijelaskan
pada usia lanjut, terutama pada pria lanjut usia. Sebuah uji coba menggunakan plasebo
secara acak baru-baru ini termasuk pria yang lebih tua dengan kadar testosteron rendah
(< 275ng / dL) dan anemia ringan yang tidak dapat dijelaskan pada usia lanjut ( Hb >
10g / dL ) menemukan bahwa pemberian gel testosteron (1%) selama 12 bulan lebih
efektif dalam mengoreksi anemia daripada plasebo (masing-masing pada 58% dan 22%
kasus; p= 0,002) .

37
 Menariknya, terapi androgen juga meringankan anemia karena defisiensi besi,
kemungkinan karena dari kemampuan testosteron yang diketahui untuk menekan
produksi hepcidin dan dengan demikian kemudian meningkatkan absorpsi dan mobilisasi
zat besi dari penyimpanan ke eritropoiesis. Ukuran sampel yang relatif kecil dari setiap
subkelompok anemia menunjukkan perlunya konfirmasi dengan penelitian yang lebih
besar (Girelli et al, 2018).

Defisiensi Vitamin D
Usia lanjut berisiko tinggi mengalami defisiensi vitamin D, terutama ketika
multimorbiditas memengaruhi gaya hidup dan secara substansial mengurangi aktivitas di
luar ruangan. Dalam studi besar pada individu yang tinggal di masyarakat, kadar vitamin
D yang rendah sangat terkait dengan anemia. Beberapa mekanisme telah diusulkan,
termasuk modulasi sitokin proinflamasi, respons terhadap eritropoetin dan modulasi
kadar hepcidin, tetapi penelitian lebih lanjut diperlukan sebelum pemberian vitamin D
sebagai strategi yang mungkin untuk meningkatkan penemuan anemia pada usia lanjut
(Girelli et al,2018).

Peradangan
Istilah ini menunjuk pada keadaan peradangan kronis akibat akumulasi dari
endogenus yang berubah atau molekul yang rusak karena proses penuaan, dan dengan
peningkatan pembentukan oksigen reaktif. Peningkatan regulasi kronis sitokin
proinflamasi ini tampaknya terkait dengan aktivasi jalur NF-kB / inflammasome
pathway, dan kondisi terkait usia lainnya seperti sarkopenia, penurunan kognitif, dan
kelemahan, yang pada gilirannya terkait dengan anemia pada usia lanjut (Girelli et al,
2018).
Dalam kasus ini, anemia dapat terjadi, setidaknya sebagian, didorong oleh
peningkatan sitokin yang diinduksi oleh hepcidin, menyebabkan gangguan eritropoeisis
karena sekuestrasi besi ke dalam makrofag. Sementara tingkat hepcidin tampaknya tidak
meningkat pada populasi usia lanjut, dua penelitian kecil pada pasien terpilih dengan
anemia yang tidak dapat dijelaskan pada usia lanjut menunjukkan adanya peningkatan

38
kadar hepcidin.Ini akan menguatkan hipotesis, namun penelitian yang lebih besar
diperlukan untuk memperjelas (Girell et al, 2018).

Perubahan pada homeostasis eritropoeisis

Resistensi progresif prekursor eritroid yang menua terhadap eritropoeisis
merupakan salah satu mekanisme pada anemia yang tidak dapat dijelaskan pada usia
lanjut. Hal ini juga telah dikaitkan dengan efek yang diketahui dari sitokin proinflamasi,
yang juga dapat secara langsung menurunkan respons pada sumsum tulang. Pendapat
lain mengatakan karena produksi eritropoeisis yang tidak mencukupi pada ginjal yang
sudah menua. Namun, data ini tidak meyakinkan dan khususnya, pengobatan
eritropoeisis saat ini tidak dapat direkomendasikan untuk menangani anemia yang tidak
dapat dijelaskan pada usia lanjut (Girelli et al, 2018).

Hematopoiesis klonal terkait usia

Bukti yang muncul menunjukkan bahwa perubahan dalam sistem hematopoietik
dengan penuaan (penurunan produksi sel darah, perubahan tingkat kemokin / sitokin, dan
sumsum tulang ) sebagian besar disebabkan oleh pemilihan klon mutan dari sel induk
hematopoietik. Hematopoiesis klonal terkait usia dapat dideteksi dengan studi NGS pada
leukosit perifer, yang menunjukkan adanya mutasi somatik pada gen-kunci tertentu
(yaitu, DNMT3A, TET2, ASXL1, dan lain-lain) juga terlibat dalam keganasan
hematologi (Girelli et al, 2018).
Mutasi tersebut terjadi pada hampir 10% subjek sehat yang berusia 70 tahun
(kondisi yang disebut Clonal Hematopoeisis of Indeterminate Potential ( CHIP ) dan
prevalensinya cenderung meningkat dengan bertambahnya usia. Ini menimbulkan klon
dengan keunggulan kompetitif yang berkembang biak dibandingkan sel induk
hematopoietik normal yang menghasilkan eritropoiesis yang kurang efektif, mungkin
menyebabkan anemia (Girelli et al, 2018).
Studi molekuler awal pada usia lanjut dengan sitopenia yang tidak dapat
dijelaskan mendukung hipotesis hematopoiesis klonal sebagai fenomena yang mendasari
di sebagian kecil dari anemia yang tidak dapat dijelaskan pada usia lanjut. Subjek dengan

39
anemia dan mutasi klonal tunggal yaitu suatu kondisi yang disebut Clonal Cytopenia of
Undeterminate Significance ( CCUS ) tidak memenuhi semua kriteria untuk diagnosis
MDS, meskipun akuisisi mutasi lebih lanjut memberikan risiko pengembangan
keganasan hematologi (Girelli et al, 2018).
Subjek dengan CHIP memiliki peningkatan risiko kematian yang terutama
didukung oleh gangguan kardiovaskular daripada oleh keganasan hematologis. Penelitian
pada tikus telah menunjukkan bahwa makrofag yang kekurangan TET2 lebih bersifat
inflamasi daripada makrofag yang tidak berasal dari klon mutan, dan dapat mempercepat
aterosklerosis.Secara teoritis, keadaan proinflamasi sistemik yang digerakkan oleh CHIP
juga dapat berkontribusi secara independen terhadap peradangan, dan kemungkinan
hubungan antara 2 kondisi ini mewakili daerah yang merangsang untuk penelitian di
masa depan. Diingatkan bahwa pengukuran kadar sitokin dalam darah perifer tidak
selalu secara akurat mencerminkan kondisi proinflamasi subklinis, terutama pada kadar
sumsum tulang (Girelli et al, 2018).

Defisiensi besi
Defisiensi besi yang tidak diketahui merupakan penyebab tunggal paling sering
dari anemia di seluruh dunia, dan masalah kesehatan secara menyeluruhl.100 Lansia
dengan multimorbiditas berisiko tinggi defisiensi besi karena malnutrisi, penyerapan zat
besi yang berkurang (mungkin diperburuk dengan seringnya penggunaan penghambat
pompa proton, dan kehilangan darah gastrointestinal karena peningkatan insidensi
angiodisplasia dan tumor, sering diperburuk oleh terapi antitrombotik bersamaan.
Defisiensi besi pada usia lanjut seringkali multifaktorial dan diabaikan (Girelli et al,
2018).

Dalam kasus seperti usia lanjut, keganasan dan penyakit kronis, konsentrat sel
darah merah adalah komponen pilihan, karena whole blood membawa risiko overload
volume. Sel darah merah disiapkan dengan sentrifugasi dan pemisahan dari darah utuh.
Ini harus disimpan pada suhu 4°C dan harus diberikan dalam 60 menit sejak darah

40
dikeluarkan dari suhu penyimpanan yang terkontrol. Konsentrat sel darah merah harus
diberikan melalui standar ( 170 mikron ) menggunakan infus set (Moftah, 2005).
Satu unit konsentrat sel darah merah harus menaikkan tingkat hemoglobin pada
orang dewasa 1 g/dL. Konsentrat sel darah merah ( dikemas sel darah merah, atau sel
darah merah yang dikurangi plasma ) adalah komponen sel darah merah yang paling
sederhana. Komponen ini lebih lanjut dapat leukodeplesi menggunakan filter leukosit,
diradiasi oleh iradiasi gamma, dicuci dengan normal saline untuk menghilangkan protein
plasma atau ditangguhkan dalam larutan nutrisi aditif untuk memperpanjang hidup dan
mengurangi hematokritnya. Disarankan untuk leukodeplesi semua unit konsentrat sel
darah merah yang digunakan untuk pasien yang diantisipasi untuk menerima beberapa
transfusi. Hal ini untuk menghindari semua konsekuensi yang tidak diinginkan dari
leukosit. Pasien dengan kekebalan tubuh seperti keganasan dengan kemoterapi harus
menerima komponen seluler yang diiradiasi untuk menghindari kemungkinan
pengembangan GVHD (Moftah, 2005).
Kompatibilitas PRC dengan penerima yang dituju harus diverifikasi oleh
pengujian pra transfusi yang sesuai. Uji silang ( tes kompatibilitas ) dilakukan antara sel
darah merah donor dan serum pasien untuk setiap unit untuk transfusi. Dianjurkan untuk
memasukkan sepenuhnya ABO, rhesus dan K sel darah merah yang kompatibel.
Skrining antibodi sel darah merah harus dilakukan di setiap transfusi; ini adalah untuk
menghindari reaksi hemolitik yang dalam kondisi ini mungkin menyebabkan konsekuensi
yang sangat serius (Moftah, 2005).
Tenaga medis yang memberikan transfusi kepada pasien bertanggung jawab
untuk kontrol identitas dan tindakan keselamatan lainnya. Verifikasi identitas harus
dilakukan baik dengan meminta pasien untuk memberitahu namanya atau rincian
identifikasi lainnya pada tali pergelangan tangan yang telah melekat pada pasien sesuai
dengan aturan yang ditentukan dengan baik (Moftah, 2005).
Pemantauan dekat dengan pasien selama transfusi sangat penting dalam rangka
untuk mengelola efek samping pada waktunya. Dosis dan frekuensi transfusi sel darah
merah harus sesuai dengan usia pasien, berat badan, dan kondisi klinis. Karena risiko

41
kerusakan pada komponen darah, tidak ada produk medis atau larutan infus dapat
ditambahkan ke unit darah (Moftah, 2005).
Transfusi PRC telah terbukti digunakan untuk mengobati anemia dan sering
memberikan pengobatan yang menyelamatkan nyawa untuk pasien kritis, hal ini terkait
dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas. Ada bukti untuk mendukung hubungan
antara transfusi darah dan komplikasi klinis, seperti ketidakseimbangan elektrolit,
kegagalan organ, kelebihan cairan dan kecenderungan untuk infeksi nosokomial,
mungkin karena perubahan seluler yang terjadi selama penyimpanan; hasil ini dapat
diperburuk pada pasien usia lanjut dengan penurunan cadangan fisiologis. Untuk
mengatasi risiko ini dan mengurangi transfusi yang tidak perlu, pedoman transfusi PRC
baru-baru ini mempromosikan ketat (yaitu, sebuah transfusi ditunjukkan dengan tingkat
Hb 7 ke 8 g/dl) versus liberal (yaitu, sebuah transfusi ditunjukkan dengan tingkat Hb 9 ke
10 g/dl), dari keduanya mana yang akan dipilih. Untuk berkontribusi terhadap
pemahaman tentang risiko dan manfaat dari transfusi, tujuan dari penelitian saat ini
adalah untuk melakukan peninjauan sistematis dari literatur saat ini mengenai indikasi
transfusi PRC, praktek, dan hasil yang terkait dalam populasi usia lanjut (Jones et al,
2018).
Tingkat kadar Hb sering sebagai dasar keputusan untuk melakukan transfusi
PRC. Alasan lain transfusi PRC dapat dipicu karena usia pasien dan komorbiditas yang
ada. Ambang transfusi PRC seringkali lebih rendah untuk orang usia lanjut
dibandingkan dengan yang lebih muda, meskipun kurangnya bukti klinis untuk
mendukung praktek ini.. Kurangnya bukti adalah kesenjangan signifikan kan dalam
literatur, sebagai pengalaman transfusi diberikan pada orang usia lanjut > 1.000.000
pada kasus rawa t inap di tahun 2012, kemudian dengan jumlah tetap di mana transfusi
PRC diperlukan dua kali lipat antara tahun 1997 dan tahun 2011 (Jones et al, 2018).
Usia lanjut lebih berisiko untuk transfusi PRC terkait overload karena mereka
mungkin telah mengalami kesulitan pengaturan cairan karena komorbiditas, seperti
penyakit kardiovaskular. Meskipun risiko ini meningkat dan menjadi lebih rentan
terhadap hasil yang buruk, penelitian sebelumnya sering menggabungkan orang usia
lanjut dengan usia lebih muda. Sebagai contoh, sebuah tinjauan sistematis baru-baru ini

42
oleh Lelubre dan Vincent (2013) dievaluasi risiko dari transfusi PRC pada pasien sakit
kritis, tetapi termasuk studi dari semua pasien dewasa (19 tahun atau lebih). Usia lanjut
menunjukkan gambaran yang kompleks untuk perawatan pasien dan mungkin
mengalami hasil yang berbeda dibandingkan dengan populasi pasien yang lebih muda,
sebagai bukti untuk mendukung penggunaan pedoman transfusi PRC saat ini di antara
populasi ini harus dievaluasi (Jones et al, 2018).
Pada tabel 5 menunjukkan ada sebuah penelitian selama 1 tahun di rumah sakit
geriatri, transfusi PRC telah diberikan pada 243 usia lanjut dengan 382 unit darah.
Reaksi transfusi darah terjadi pada 40 kasus (11%) dalam waktu 24 jam setelah transfusi.
Demam adalah reaksi transfusi yang muncul sekitar 29 orang (72%) . Tidak ada kasus
yang mematikan dalam periode 24 jam setelah dilakukan transfusi. Peneliti terkejut
melihat munculnya kejadian reaksi transfusi yang relatif rendah pada populasi usia lanjut
ini (Lubart et al, 2014).

Tabel 5. Reaksi transfusi darah (%) pada 382 unit kantong darah
(Lubart et al, 2014)
Fever Shortness Vomiting Rash Chills Hemolytic Total
(Non of breath
hemolytic)
24 hours 29 (8)⁎ 4 (1,04) 3 (0,8) 1 (0,3) 3(0,8) - 40 (10,5)
⁎
Percent out of 382 blood units

Studi Menis et al menunjukkan kegunaan potensial dalam penilaian pemanfaatan

darah, komplikasi terkait transfusi, dan faktor risiko pada usia lanjut di Amerika Serikat
dengan membandingkan data dilakukan dengan yang ada di rumah sakit umum dan
menunjukkan insiden reaksi transfusi darah yang sebanding. Insiden reaksi transfusi
secara keseluruhan sebesar 8,7% dilaporkan, dengan reaksi transfusi nonhemolitik
demam sebanyak 65% (Lubart et al, 2014).
Studi lain oleh Pyetal melaporkan bahwa reaksi demam ( 47% ) adalah reaksi
utama dalam studi pertama di 100 rumah sakit umum. Narvios dkk. melaporkan reaksi
merugikan ringan termasuk demam ringan pada 19% kasus dan gatal pada 41% kasus.
43
Penulis menyimpulkan bahwa adanya pelaporan kasus reaksi minim transfusi. Mereka
menyarankan bahwa evaluasi yang hati-hati terhadap setiap kejadian reaksi transfusi yang
dicurigai harus diberikan kepada dokter transfusi dari bank darah yang akan
mengevaluasi setiap kasus dan mendiskusikannya segera dengan dokter yang mengawasi.
Sebagian besar pasien yang dirawat di rumah sakit geriatri adalah usia lanjut
lemah dengan tingkat komorbiditas, imobilisasi, dan gangguan kognitif yang tinggi.
Karena banyak pasien tidak kooperatif, tidak melaporkan reaksi kecil seperti nyeri, mual,
pusing, dan lain-lain. Oleh karena itu, gejala minor awal tanpa keluhan yang
berhubungan dengan reaksi transfusi darah yang merugikan dapat membahayakan pasien
ini tidak terlapor (Lubart et al, 2014).
Hipotensi dapat menunjukkan manifestasi dari beberapa reaksi transfusi:
hemolitik akut, kontaminasi bakteri, TRALI, dan anafilaksis. Dalam kasus yang jarang
terjadi, hipotensi adalah satu-satunya manifestasi dari reaksi transfusi . Diasumsikan
bahwa tanda ini mungkin tidak terlalu dianggapdan tidak dikenali pada pasien rawat inap
seperti pada populasi usia lanjut.
Pada studi tersebut menggunakan analisis data prospektif hanya 1 tahun. Untuk
pendeteksian dan pemahaman yang lebih baik tentang reaksi yang terkait dengan
transfusi darah pada pasien rawat inap usia lanjut yang lemah, studi prospektif harus
dilakukan dan dibandingkan dengan hasil dari rumah sakit besar lain (Lubart et al, 2014).
Kelemahan pada hasil Systematic Review ini tidak bisa membandingkan usia
lanjut dengan dan tanpa komorbid dikarenakan populasi usia lanjut dengan anemia rata-
rata mempunyai komorbid, apalagi pada usia di atas 80 tahun bisa memiliki 4 jenis
komorbid. Didukung dengan praktek dan pengalaman pada rata – rata setiap penanganan
pasien usia lanjut dengan anemia di Rumah Sakit sebagian besar dan hamper seluruhnya
memberikan transfusi PRC.

44
 BAB V

SIMPULAN DAN SARAN

A. Simpulan

Simpulan dari hasil systematic review ini adalah pemberian transfusi PRC dapat
memberikan dampak positif yaitu adanya perbaikan klinis pada pasien dan menurunkan angka
kematian.

B. Saran
1. Transfusi PRC dipertimbangkan ketika anemia yang telah menyebabkan kekurangan
pasokan oksigen untuk kebutuhan pasien. Jika tidak, pasien harus segera ditangani untuk
menghindari situasi ini. Transfusi darah adalah pengobatan suportif yang penting untuk
usia lanjut dengan anemia.
2. Keputusan untuk melakukan transfusi darah didasarkan penilaian yang teliti serta
indikator laboratorium yang jelas menunjukkan tindakan transfusi dibutuhkan untuk
menyelamatkan nyawa atau mencegah morbiditas yang signifikan. Salah satu
pertimbangan untuk keputusan transfusi darah adalah kemungkinan reaksi yang
merugikan.

45
 DAFTAR PUSTAKA

Raza S, Wei J, AshadAbid S et al. “Are blood transfusion useful for non specific
symptoms of anemia in the elderly?” Open Medicine Jurnal ( 2014 ) 1 : 36 – 49.
Beyer I, Compte N, Busuioc A, et al. “Anemia and transfusion in geriatric patients : a
time for evaluation. “Hematology ( 2010 ) 15.2 : 116 – 121.
McMillan D, CCP et al.” Getting in right : optimizing transfusion management during the
procedure. “The Journal of Extra Corporal Technology ( 2009 ) 41 : 65 – 70.
Loftus TJ, Brakenridfe SC, Murphy TW, et al. “ Anemia and blood transfusion in elderly
trauma patients. “ Journal of Surgical Research ( 2018 ) 229 : 288 – 293.
LeCalve S, Somme D, Prudhomm J, et al. “Blood transfusion in elderly patients with
chronic anemia : a qualitative analysis of the general practitioners attitudes. “BMC
Family Practice ( 2017 ) 18.76: 1 – 8.
Moftah F. “Blood transfusion and alternatives in elderly, malignancy and chronic disease.
“Hematology ( 2005 )10.1 : 82 – 85.
Stauder R, Valent P, Theurl I. “Anemia at older age : etiologies, clinical implications and
management. “ The American Society of Hematology ( 2018 ) 131.5 : 505 – 512.
Jones AR, McGhan G, Deaver J. “Packed Red Cell transfusionin older adults. “Journal
of Gerontologycal Nursing ( 2018 ) 44. 3 : 39 – 46.
TimGoodnough L, Schrier S.”Evaluation and management of anemia in the elderly.
“American Journal of Hematology ( 2014 )89.1 : 88 – 94.
Rohrig G. “Anemia in the frail, elderly patient. “Clinical Interventions in Aging ( 2016 )
11 : 319 – 326.
Girelli D, Marchi G, Camaschella C. “Anemia in the elderly. “ Hemasphere ( 2018 ) : 1
- 10.
Lubart E, Segal R, Tryhub N, et al. “ Blood transfusion reaction in elderly patients
hospitalized in a multilevel geriatric hospital. “ Journal of Aging Research ( 2014 ): 1 – 3.

46