UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Taman Sari No. 22 Telp. (022) 4203368 (Hunting) Pes. 6169 Fax. (022) 4231213
Bandung 40116

BAGIAN ILMU KESEHATAN MASYARAKAT DAN KEDOKTERAN KERJA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

RUMAH SAKIT PENDIDIKAN UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG

Berkas Okupasi
Nama Fasilitas Pelayanan Kesehatan : -
No Berkas :-
No Rekam Medis :-

Data Administrasi
Tanggal : …………… diisi oleh Nama : ……………………. NPM/NIP : …………

Nama
Alamat
Umur Tempat/tanggal lahir :
Kedudukan dalam
keluarga
Jenis kelamin
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Kedatangan yang ke
Telah diobati sebelumnya
Alergi obat
Sistem pembayaran

Data Pelayanan

I. ANAMNESIS (subyektif)
dilakukan secara: autoanamnesis dengan pasien sendiri

A. Alasan kedatangan/keluhan utama

……

B. Keluhan lain /tambahan

C.Riwayat perjalanan penyakit sekarang:

D. Riwayat penyakit keluarga:

………………………

E. Riwayat penyakit dahulu:

……………………………..

F. Riwayat Sosioekonomi dan kebiasaan

………………………………….

Anamnesis Okupasi (khusus untuk pasien yang bekerja)

1. Tuliskan jenis pekerjaan yang dilakukan sejak pertama kali, serta lama kerja di tiap pekerjaan tersebut

Jenis pekerjaan bahan/material yang tempat kerja (perusahaan) Masa kerja

digunakan (dalam bulan / tahun)

2. Uraian tugas/pekerjaan

……………………………………………..

Uraian Tugas Rutin

……………………………
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Taman Sari No. 22 Telp. (022) 4203368 (Hunting) Pes. 6169 Fax. (022) 4231213
Bandung 40116

3. Bahaya Potensial (potential hazard) dan risiko kecelakaan kerja pada pekerja serta pada lingkungan kerja

Urutan Bahaya Potensial Gangguan Risiko

kegiatan kesehatan kecelakaan
Fisik Kimia Biologi Ergonomi Psiko yang mungkin kerja

……….

4. Hubungan pekerjaan dengan penyakit yang dialami (gejala / keluhan yang ada)

5. Body Discomfort Map:

Keterangan :
1. Tanyakan kepada pekerja atau pekerja
dapat mengisi sendiri
2. Isilah : keluhan yang sering dirasakan oleh
pekerja dengan memberti tanda/mengarsir
bagian- bagian sesuai dengan gangguan
muskulo skeletal yang dirasakan
pekerja

Tanda pada gambar area yang dirasakan :

Kesemutan = x x x Pegal-pegal = / / / / /
Baal = v v v Nyeri = ////////
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Taman Sari No. 22 Telp. (022) 4203368 (Hunting) Pes. 6169 Fax. (022) 4231213
Bandung 40116
II. PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda Vital
a. Nadi : x/menit c. Tekanan Darah (duduk) : mmHg

o
b. Pernafasan : x/menit d. Suhu Badan : C

2. Status Gizi
a. Tinggi Badan : cm Berat Badan : Kg c IMT = kg/m 2
b. Lingkar perut : - cm d. Bentuk badan : ☐ Astenikus ☐ Atletikus ☐Piknikus

3. Tingkat Kesadaran dan keadaan umum Keterangan

a. Kesadaran : ☐Compos Mentis ☐ Kesadaran menurun
b. Tampak kesakitan : ☐Tidak ☐Ya
c. Gangguan saat berjalan : ☐ tidak ☐ Ya

4. Kelenjar Getah Bening jumlah, Ukuran, Perlekatan, Konsistensi

a. Leher : ☐Normal ☐ Tidak Normal
b. Submandibula ☐Normal ☐ Tidak Normal
c. Ketiak : ☐Normal ☐ Tidak Normal
d. Inguinal ☐Normal ☐ Tidak Normal

5. Mata mata kanan mata-kiri Ket

a. Persepsi Warna ☐Normal ☐ Buta Warna Parsial ☐Normal ☐ Buta Warna Parsial
☐ Buta Warna Total ☐ Buta Warna Total
b. Kelopak Mata ☐Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
c. Konjungtiva ☐Normal ☐ Hiperemis ☐ Sekret ☐ Normal ☐ Hiperemis ☐ Sekret
☐ Pucat ☐ Pterigium ☐ Pucat ☐ Pterigium
d.Kesegarisan / gerak bola ☐ Normal ☐ Strabismus ☐ Normal ☐ Strabismus
mata
e. Sklera ☐ Normal ☐ Ikterik ☐ Normal ☐ Ikterik
f. Lensa mata ☐tidak keruh ☐ Keruh ☐tidak keruh ☐ Keruh
g. B ulu Mata ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal

h. Penglihatan 3 ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal

dimensi

i. Visus mata : tanpa

koreksi :
Dengan
koreksi:

6.Telinga Telinga kanan Telinga kiri

a. Daun Telinga ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
b. Liang Telinga ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
- Serumen ☐ tidak ada ☐ ada serumen ☐ tidak ada ☐ ada serumen
☐ Menyumbat (prop) ☐ Menyumbat (prop)
c. Membrana Timpani ☐ Intak ☐ Tidak intak ☐ Intak ☐ Tidak intak
☐ lainnya…… ☐ lainnya sulit dinilai
d. Test berbisik ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
e. Test Garpu tala Rinne ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
f. Weber
g. Swabach
h. Lain – lain ……….

7. Hidung

a. Meatus Nasi ☐Normal ☐ Tidak Normal

b. Septum Nasi ☐Normal ☐ Deviasi ke ........
c. Konka Nasal ☐Normal ☐ Udem warna merah lubang hidung normal
d. Nyeri Ketok Sinus ☐Normal ☐ Nyeri tekan positif di ……..
maksilar
e. Penciuman : normal
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
8. Gigi dan Gusi FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Taman Sari No. 22 Telp. (022) 4203368 (Hunting) Pes. 6169 Fax. (022) 4231213
Bandung 40116

9. Tenggorokan
a. Pharynx ☐ Normal ☐ Hiperemis ☐ Granulasi

b. Tonsil : Kanan : To T1 T2 T3 Kiri : To T1 T2 T3

Ukuran ☐ Normal □ Hiperemis ☐ Normal □Hiperemi

c. Palatum ☐ Normal ☐ Tidak Normal

d. Lain- lain

10. Leher Keterangan

a. Gerakan leher ☐ Normal ☐ Terbatas
b. Kelenjar Thyroid ☐Normal ☐ Tidak Normal
c. Pulsasi Carotis ☐Normal ☐ Bruit
d. Tekanan Vena Jugularis ☐Normal ☐ Tidak Normal
e. Trachea ☐ Normal ☐ Deviasi
f. Lain-lain : …..
Spurling test :

11. Dada Keterangan

a. Bentuk ☐ Simetris ☐ Asimetris
b. Mammae ☐ Normal ☐ Tidak Normal Tumor : Ukuran
Letak
Konsistensi
c. Lain – lain

12. Paru- Paru dan Jantung Keterangan

a. Palpasi ☐ Normal ☐ Tidak Normal
Kanan Kiri

b. Perkusi ☐ Sonor ☐ Redup ☐ Hipersonor ☐Sonor ☐Redup ☐ Hipersonor

Iktus Kordis : ☐ Normal ☐ Tidak Normal , sebutkan .............

Batas Jantung : ☐Normal ☐ Tidak Normal , sebutkan ………

c. Auskultasi : - bunyi napas ☐ Vesikular ☐ Bronchovesikular ☐ Vesikular ☐ Bronchovesikular

- Bunyi Napas tambahan ☐tak ada ☐Ronkhi 🗌Wheezing ☐tak ada ☐ Ronkhi ☐Wheezing memanjang

- Bunyi Jantung ☐Normal ☐ Tidak Normal Sebutkan ....

13. Abdomen Keterangan

a. Inspeksi ☐ Normal ☐ Tidak Normal
b. Perkusi ☐ Timpani ☐ Redup
c. Auskultasi: Bising Usus ☐ Normal ☐ Tidak Normal
d. Hati ☐ Normal ☐ Teraba…….jbpx ……jbac
e. Limpa ☐ Normal- ☐ Teraba shoeffne …..

Kanan ; ☐Normal Kiri : ☐Normal

f. Ginjal
☐ Tidak Normal ☐ Tidak Normal

Kanan ; ☐Normal Kiri : ☐Normal

g. Ballotement ☐ Tidak Normal ☐ Tidak Normal

Kanan ; ☑ Normal Kiri : ☑ Normal

h. Nyeri costo vertebrae
☐ Tidak Normal ☐ Tidak Normal

14. Genitourinaria
a. Kandung Kemih ☐ Normal ☐ Tidak Normal
b. Anus/Rektum/Perianal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
☐ Normal ☐ Tidak Normal
c Genitalia Eksternal
d. Prostat (khusus Pria) ☐ Normal ☐ Tidak Normal

Kanan Kiri
15a.Tulang / sendi Ekstremitas atas
- Gerakan ☐ Normal ☐ tidak normal ☐Normal ☐ tidak normal
- Tulang ☐ Normal ☐ tidak normal ☐ Normal ☐ tidak normal
- Sensibilitas ☐ baik ☐ tidak baik ☐ baik ☐ tidak baik
- Oedema ☐ tidak ada ☐ada ☐tidak ada ☐ ada
 - Varises ☐ tidak ada ☐ ada ☐ tidak ada ☐ ada
- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5
- vaskularisasi ☐baik ☐ tidak baik ☐ baik ☐ tidak baik
- kelainan Kuku jari ☐ tidak ada ☐ ada
☐ tidak ada ☐ ada
Pemeriksaan Khusus :
Tes Range of Motion : (+)

Kanan Kiri
15b.Tulang / Sendi Ekstremitas bawah
- Gerakan ☐ Normal ☐ tidak normal ☐Normal ☐ tidak normal
- Kekuatan otot 5/5/5/5 5/5/5/5
- Tulang ☐ Normal ☐ tidak normal ☐Normal ☐ tidak normal
- Sensibilitas ☐ baik ☐ tidak baik ☐ baik ☐ tidak baik
- Oedema ☐ tidak ada ☐ ada ☐ tidak ada ☐ ada
- Varises ☐ tidak ada ☐ ada ☐ tidak ada ☐ ada
- vaskularisasi ☐ baik ☐ tidak baik ☐ baik ☐ tidak baik
- kelainan Kuku jari ☐ tidak ada ☐ ada ☐ tidak ada ☐ ada

Pemeriksaan khusus :
Tes Range of Motion: (+)
Tes Strength: a. Heel walking: (+) b. Toe walking: (+) c. Resistes great toe dorsoflexion: (-)
Tes Patrick: (-)
Tes Kontra patrick : (-)

15c. Otot motoric

1. Trofi ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
2. Tonus ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
3. Kekuatan 5/5/5/5 5/5/5/5 Gerakan abnormal :
(Fs motorik) ☐ tidak ada
☐ tic ☐ ataxia ☐ lainya ..

16. Refleks kanan kiri

a. Refleks Fisiologis patella, ☐ Normal ☐ Tidak Normal ☐ Normal ☐ Tidak Normal
lainnya .........
b Refleks Patologis: Babinsky ☐ negatif ☐ Positif ☐ negatif ☐ Positif
lainnya ………

d. Knee jerk/ankle jerk: (…)

e. Straight leg raise: (…….)

17. Kulit Efloresensi dan Lokasi nya

a. Kulit ☐ Normal ☐ Tidak Normal
b. Selaput Lendir ☐ Normal ☐ Tidak Normal
c. Kuku ☐ Normal ☐ Tidak Normal
d. Lain – lain ………

18. Status Lokalis:

…………………………………..

Gambar lokasi kelainan kulit

 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
FAKULTAS KEDOKTERAN
Jl. Taman Sari No. 22 Telp. (022) 4203368 (Hunting) Pes. 6169 Fax. (022) 4231213
Bandung 40116

III. RESUME KELAINAN YANG DIDAPAT:

……………………
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

……………..

Hasil Body Map :

…………….

Hasil Brief Survey ;

…………………..

V. DIAGNOSIS KERJA :

………….

VI. DIAGNOSIS DIFERENSIAL :

………………
VII. DIAGNOSIS OKUPASI :
Langkah Diagnosis Pertama Diagnosis Kedua

1. Diagnosis
Klinis
Dasar diagnosis
(anamnesis,
pemeriksaan fisik,
pemeriksaan
penunjang, body
map, brief survey)
yang mendukung
diagnosis
2. Pajanan di
tempat kerja
Fisika
Kimia
Biologi
Ergonomi
Psikososial
3 . Evidence
Based
(sebutkan secara
teoritis) pajanan di
tempat kerja yang
menyebabkan
diagnosis klinis di
langkah 1.
Dasar teorinya
apa?
4. Apakah
pajanan
cukup
Masa kerja
Jumlah jam
terpajan/ hari
Pemakaian APD
Konsentrasi
pajanan
Lainnnya...........
Kesimpulan jumlah
pajanan dan dasar
perhitungannya
5. Apa ada faktor
individu yang
berpengaruh thd
timbulnya
diagnosis klinis?
Bila ada,
sebutkan.
6 . Apa terpajan
bahaya potensial
yang sama spt di
langkah 3 luar
tempat kerja?
Bila ada,
sebutkan
7 . Diagnosis
Okupasi
Apa diagnosis
klinis ini termsk
penyakit akibat
kerja?
 UNIVERSITAS ISLAM BANDUNG
Bukan penyakit
akibat kerja
(diperberat oleh
FAKULTAS KEDOKTERAN
pekerjaan/ Jl. Taman Sari No. 22 Telp. (022) 4203368 (Hunting) Pes. 6169 Fax. (022) 4231213
bukan sama sekali Bandung 40116
PAK)_
Butuh pemeriksaan
lbh lanjut)?

VIII. KATEGORI KESEHATAN (pilih salah satu)

a. Kesehatan baik (sehat untuk bekerja = physical fitness),
b. Kesehatan cukup baik dengan kelainan yang dapat dipulihkan (sehat untuk bekerja dengan catatan)
c. Kemampuan fisik terbatas untuk pekerjaan tertentu
d. Tidak fit dan tidak aman untuk semua pekerjaan

IX. PROGNOSIS
1. klinik : ad vitam :
ad sanasionam :
ad fungsionam :
2.Okupasi (bila ada d/ okupasi) :

X. PERMASALAHAN PASIEN & RENCANA PENATALAKSANAAN

Jenis permasalahan Rencana Tindakan (materi & metoda); Tatalaksana
No Medis & non medis medikamentosa; non medika mentosa(nutrisi, olahraga, konseling Target Hasil yang
dll) dan OKUPASI) waktu diharapkan

XI HIRARKI KONTROL PAJANAN DI TEMPAT KERJA

Urutan Upaya Pengendalian

Hazard
Kegiatan Eliminasi Substitusi Engineering Administratif APD