Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN PASER

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MENDIK
Jln. Negara RT. 017 DesaMendik Kec. Long KaliKab. Paser, 76281

KodePuskesmasP.17060202puskesmasmendik90@gmail.com

FORMULIR IDENTIFIKASI PASIEN DENGAN KONDISI KHUSUS

NO RM :
NAMA :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
JENIS KELAMIN :
PEKERJAAN :
AGAMA :

IDENTIFIKASI PASIEN KONDISI KHUSUS


Tidak sadar
pasien cacat
pasien luka bakar lengan
pasien Mr X
Pasien gangguan jiwa
jenazah

Petugas Pelaksana

………………………………

Anda mungkin juga menyukai