ASSESSMENT OF

PRECLINICAL PREECLAMPSIA

RUDI PRIYO UTOMO

OBSTETRIC AND GYNECOLOGY

B R AW I J AYA M E D I C A L FA C U LT Y /
D R S A I F U L A N WA R H O S P I TA L
 PENDAHULUAN

• Preeklampsia : 2 – 5 % dari kehamilan di seluruh dunia à penyebab

mortalitas dan morbiditas ibu dan janin
• Diperlukan asesmen untuk identifikasi risiko à intervensi à rekomendasi à
untuk menurunkan PE
• Assesmen bagaimana yang optimal à tunggal/ kombinasi
• Assesmen apa saja yang dapat mendeteksi sebelum terjadinya PE
• Diperlukan rekomendasi asesmen yang efektif untuk menurunkan morbiditas
dan mortalitas o/k PE
 KRITERIA DIAGNOSIS
HIPERTENSI:

• Definisi: tekanan darah > 140/90 mmhg

• Pengukuran tekanan darah harus diulang untuk memastikan hipertensi
sesungguhnya.
• Jika Hipertensi berat (tekanan darah > 160/110 mmHg) maka tekanan darah
dapat dikonfirmasi ulang dalam 15 menit.
• Jika hipertensi (tekanan darah < 160/110 mmHg) pengukuran tekanan darah
dapat diulang dalam beberapa jam
 PREEKLAMPSIA
KRITERIA :
Hipertensi dalam kehamilan yang muncul pada usia kehamilan > 20 minggu dan disertai
salah satu gejala di bawah ini:

1. Proteinuria
2. Gangguan organ maternal, meliputi:
§ Gangguan ginjal (Acute Kidney Injury/Renal insufficiency)
§ Gangguan liver (peningkatan enzim liver ALT atau AST > 40 IU/L dengan
atau tanpa nyeri kuadran kanan atas perut/epigastrium)
§ Gangguan neurologis (nyeri kepala, eclampsia, gangguan mental,
kebutaan, stroke, klonus, dan gamgguan penglihatan scotomata)
§ Gangguan hematologis (trombositopenia [kadar platelet < 150.000/uL],
disseminated intravascular coagulation, hemolisis)
3. Gangguan Uteroplasenta (seperti pertumbuhan janin terhambat, gangguan doppler arteri
uterine, atau kematian janin dalam rahim)
 PREEKLAMPSIA

• Istilah Preeklampsia ringan telah dihilangkan

• Klasifikasi: Preeklampsia disertai gejala berat atau tidak (severe
features)
• Gejala berat meliputi: trombositopenia, gangguan fungsi liver
(nyeri ulu hati), insufisiensi renal, edama paru, nyeri kepala
hebat, atau gangguan penglihatan
 SKRINING PREEKLAMPSIA

• Skrining Preeklampsia dilakukan dengan menilai faktor risiko

klinis maternal, gambaran USG doppler velocimetri arteri
uterine, dan atau serum marker (jika fasilitas tersedia)

• Skrining Preeklampsia dapat dikerjakan pada usia 11-28

minggu, namun idealnya dilakukan sebelum usia kehamilan
16 minggu
 SKRINING PREEKLAMPSIA
Ibu hamil dikatakan memiliki risiko tinggi Preeklampsia jika Memiliki 2
faktor risiko moderat meliputi:
• nullipara/primipara,
• usia > 35 tahun
• jarak kehamilan sebelumnya > 10 tahun
• Obesitas (IMT > 30 kg/m2)
• Riwayat keluarga preeklampsia
• Riwayat keluarga memiliki penyakit kardiovaskular
• riwayat IUGR
• kadar trigliserida meningkat
• kehamilan multiple
 SSKKRRIINNIINNGG PPRREEEEKKLLAAM
MPPSSIIAA

Ibu hamil yang teridentifikasi memiliki risiko tinggi preeklampsia

akan diberikan:

• Aspirin 75-160 mg/hari (ideal dimulai < 16 minggu) sampai

usia kehamilan 36-37 minggu, dan
• Kalsium 1-2.5 g/hari sampai persalinan, terutama pada ibu
dengan defisiensi kalsium
 TATA
S K R ILNAI KNSGA P
NRAE PE R
K EL A
E KMLPASM
I AP S I A
• Penatalaksanaan preeklampsia tergantung usia kehamilan saat pertama didiagnosis
• Preeklampsia pada usia kehamilan > 37 minggu akan dilakukan terminasi
• Preeklampsia yang didiagnosis pada usia kehamilan < 37 minggu dapat dilakukan
perawatan poliklinis sesuai dengan ketentuan di bawah ini:
• Kontrol 1-2x per minggu
• Evaluasi gejala pemberatan preeklampsia (peningkatan tekanan darah, tanda
impending eclampsia, edema paru, dan gejala berat preeklampsia lainnya)
• Cek laboratorium (trombosit, serum kreatinin, albumin, AST/ALT) setiap minggu
• Evaluasikondisijanin:hitunggerakjanin/hari,USGNST(2x/minggu),dan evaluasi
pertumbuhan janin setiap 2 minggu
• Jika dalam perawatan poliklinis didapatkan perburukan kondisi ibu atau janin maka
dilakukan penanganan sesuai protocol preeklampsia berat
• Jika kondisi ibu dan janin baik, kehamilan dapat dipertahankan sampai usia 37
minggu sebelum dilahirkan
TATA L A K S A N A P R E E K L A M P S I A
 TATA L A K S A N A
P R E E K L A M P S I A G E J A L A B E R AT
 ASESMEN PRA KLINIKAL
PREEKLAMPSIA

Ø Diperlukan strategi yang efektif aman dan hemat biaya

Ø Pendekatan asesmen dapat menggunakan karakteristik demografi
ibu, riwayat medis, obstetri dan biomarker

Faktor Risiko Mean Arterial

Biomarker
Maternal Pressure

Doppler (UtA-PI) Marker Genetik

 MEAN ARTERIAL PRESSURE/ MAP

MAP= (sBP+ 2dBP)/3.

Terdapat peningkatan 5,2% pada MAP MAP memprediksi preeklampsia dengan

kelompok normotensif, dibandingkan dengan cukup baik dibandingkan tekanan darah
13,3% pada kelompok preeklampsia onset sistolik dan tekanan darah diastolik
lambat, dengan perbedaan yang signifikan pada
usia hamil sebelum 15 minggu Cnossen et al. (2008):

Mayrink et al. (2019)

 MEAN ARTERIAL PRESSURE/ MAP
Pengukuran MAP harus dilakukan pada semua wanita hamil baik yang tanpa risiko
maupun yang berisiko terjadinya preeklampsia

Terdapat manfaat substansial dari

skrining preeklampsia pada
wanita hamil dengan pengukuran
tekanan darah.

Posisi yang benar dalam pengukuran tekanan darah

Pengukuran tekanan darah harus diperoleh selama setiap kunjungan ANC.

BIOMARKER DARAH
 PAPP-A
BIOMARKER DARAH

Pregnancy-associated plasma protein-A

PAPP-A : pengatur utama bioavailabilitas insulin-like growth factor (IGF) yang
penting untuk perkembangan janin normal.

• PAPP-A meningkat selama • Kehamilan dengan kadar PAPP-A <

kehamilan. Setelah melahirkan
tingkatnya menurun.
• Rutin digunakan untuk skrining
anomali kromosom.
• Penurunan PAPP-A dihubungan
dengan hasil kehamilan yang
merugikan.
persentil ke-10 secara signifikan
terkait dengan peningkatan risiko
preeklampsia
• Tetapi nilai prediktif dan sensitivitas
PAPP-A relatif rendah.
Luewan et al. (2018)
 BIOMARKER DARAH

Human chorionic gonadotrophin

Ø Trimester 1: prediktor hCG yang paling akurat untuk preeklampsia pada trimester
pertama adalah hCG < 0,6 MoM
Ø Trimester 2: prediktor hCG yang paling akurat untuk preeklampsia adalah
hCG>2.0MoM

• Pada trimester 1, kadar yang rendah akibat dari gangguan plasentasi dan massa
plasenta yang lebih kecil
• Pada trimester 2, kadar yang tinggi mungkin merupakan hasil dari 'kebocoran'
atau stimulasi terkait hipoperfusi produksi hormon ini

Zhong et al. (2015)

 BIOMARKER DARAH

SOLUBLE FMS-LIKE TYROSINE KINASE 1 DAN PLACENTAL GROWTH

FACTOR

Faktor angiogenik:
• VEGF-A: untuk perkembangan vaskular
plasenta, mempengaruhi proliferasi dan migrasi
sel endotel dan permeabilitas vaskular.
• PlGF: proangiogenik, bekerja dengan
meningkatkan aksi VEGF-A.
• sFlt-1: antiangiogenik, penting dalam regulasi
homeostasis angiogenik selama kehamilan.

Ketidakseimbangan antara faktor pro dan antiangiogenik (peningkatan rasio sFlt-1/PlGF)

menghasilkan keadaan antiangiogenik dan mendukung perkembangan disfungsi plasenta
 BIOMARKER DARAH

SOLUBLE FMS-LIKE TYROSINE KINASE 1 DAN PLACENTAL GROWTH FACTOR

Studi prospektif multisenter PRediction of short-term Outcome in preGNant

wOmen with Suspected preeclampsIa Study (PROGNOSIS) memvalidasi rasio
sFlt-1/PlGF ≤ 38 untuk menyingkirkan preeklampsia dalam 1 minggu, batas ≤ 38
memberikan nilai prediksi negatif (NPV) 99,3%.

• Rasio sFlt-1/PlGF memiliki sensitivitas yang lebih baik pada subkelompok

berisiko tinggi dengan sensitivitas 85% dan spesifitas 87%
• Rasio sFlt-1/PlGF terbukti menjadi tes skrining yang berguna dalam penilaian
wanita berisiko tinggi preeklampsia.
Agrawal et al. (2018
 BIOMARKER DARAH

• Pemeriksaan biomarker tunggal tidak dapat

memprediksi kejadian preeklampsia dengan
baik
• Diperlukan pemeriksaan biomarker
kombinasi
 DOPPLER ARTERIA UTERINA

Ø Penilaian langsung terhadap invasi tropoblas pada kehamilan manusia tidak

mungkin dilakukan à doppler dapat untuk evaluasi non invasif dari
uteroplasenta dengan membandingkan bentuk gelombang sistolik dan diastolik
Ø Sebagai pemeriksaan tambahan pada USG rutin à tidak ada biaya tambahan
yang signifikan
Ø Asesmen dengan doppler arteria uterina tunggal à 50% untuk prediksi
preeklampsia à bila dikombinasikan dengan penanda lain prediksi
preeklampsia menjadi 75%
 DOPPLER ARTERIA UTERINA

Ø Doppler (Uterine Artery Pulsatility Index / UtA-PI) à sebagai skrining preeklampsia

Ø Transformasi fisiologis arteri spiralis uteri oleh sitotrofoblas yang menginvasi
miometrium biasanya terganggu pada preeklampsia preterm

UtA-PI memungkinkan pengukuran tidak

langsung dari resistensi vaskular plasenta
yang biasanya meningkat pada kasus
transformasi arteri spiral uterina yang tidak
lengkap/ preeklampsia

FIGO merekomendasikan pada usia

kehamilan 11+0 s/d 13+6 minggu
Notching UtA
 DOPPLER (UTERINE ARTERY
PULSATILITY INDEX / UTA-PI)

sens % spes % +LR

Early Onset Preeclampsia 47.8 92.1 6.1
• Mampu memprediksi early onset PE dan Early FGR 39.2 93.1 5.7
komplikasinya
Preeclampsia 26.4 93.4 4.0
• Doppler UtA yang Abnormal (UtA-PI dan RI
yang meningkat) dapat digunakan untuk FGR 15.4 93.3 2.3
menentukan penggunaan aspirin profilaksis
Velauthar et al., 2014
 MARKER GENETIK/ KROMOSOM

Ø Gen di berbagai jalur biologis terkait dengan sistem imun, resistensi pembuluh darah,
pembekuan darah, jalur pensinyalan sel, dan proses metabolisme diduga berhubungan
dengan preeklampsia, tetapi tidak ada polimorfisme tunggal yang mempunyai prediktor
baik
Ø Studi epidemologi
• Kerabat Wanita tingkat I dari Wanita preeklampsia à risiko preeklampsia 5 kali lebih
tinggi
• Studi agregasi familial dari preeklampsia à berkontribusi lebih dari 50% untuk
preeklampsia
• Kehamilan dengan orang tua yang sama dan ayah/ ibu berbeda meningkatkan
preeklampsia
 MARKER GENETIK/ KROMOSOM

Ø Gen kandidat
Lokus kerentanan ibu untuk preeklampsia à pada kromosom 2p13 (island) à kromosom
2q, 5q dan 13q (Australia/ selandiabaru) à kromosom 5q (Norwegia)
Ø Meta-analisis dalam Human Genome Epidemiology Review: terdapat hubungan risiko yang
relatif tinggi dari preeklampsia berat dengan:
• Gen faktor koagulasi V (proaccelerin, labile factor) (F5) polimorfisme rs6025
• Mutasi gen faktor koagulasi II (trombin) (F2) G20210A (rs1799963)
• Polimorfisme gen reseptor leptin rs1137100
• Kelompok gen trombofilik
 MARKER GENETIK/ KROMOSOM

Ø Mutasi gen berhubungan dengan perkembangan/ terjadinya preeklampsia à tetapi tidak

ada polimorfisme tunggal
Ø Gen yang paling sering diperiksa adalah methylenetetrahydrofolate reductase
(MTHFR), endothelial nitric oxide synthase (eNOS), dan sejumlah gen yang berkaitan
dengan sistem RAAS (Renin Angiotensin Aldosteron System)
Ø Hasil analisis asosiasi antara
• Mutasi gen MTHFR C677T dengan preeklampsia lemah dan tidak terdapat
hubungan yang signifikan.
• Mutasi gen eNOS dengan preeklampsia adalah sedang, tetapi tidak memiliki efek
yang besar.
• Pola-pola ini mendukung hubungan antara fungsi endotel, RAAS, dan preeklampsia,
tetapi saat ini belum terbukti secara signifikan untuk memprediksi preeklampsia
 REKOMENDASI ASESMEN PRA KLINIKAL PREEKLAMPSIA

ACOG
Ø Belum ada asesmen tunggal yang dapat diandalkan untuk memprediksi preeklampsia
• UtA-PI saja memiliki nilai prediktif yang rendah .
• sFlt-1 dan PlGF pada trimester kedua à memungkinkan untuk memprediksi
preeklampsia onset dini
• biomarker dan ultrasonografi saja tidak dapat secara akurat memprediksi
preeklampsia
Ø Kombinasi konsentrasi serum PlGF ibu yang rendah, UtA-PI yang tinggi, dan
parameter lainnya, mengidentifikasi 93,1% pasien yang mengalami preeklampsia yang
membutuhkan persalinan sebelum usia 34 minggu kehamilan
 REKOMENDASI ASESMEN PRA
ACOG KLINIKAL PREEKLAMPSIA
Tingkat
Faktor Risiko Rekomendasi
Risiko
Tinggi • Riwayat preeklampsia, terutama bila disertai dengan hasil yang merugikan Rekomendasikan aspirin dosis rendah
• Kehamilan multifetal jika pasien memiliki satu atau lebih
• Hipertensi kronis dari faktor risiko tinggi
• Diabetes tipe 1 atau 2
• Penyakit ginjal
• Penyakit autoimun (lupus eritematosus sistemik, sindrom antifosfolipid)
Sedang • Nullipara Pertimbangkan aspirin dosis rendah
• Obesitas (IMT > 30 kg/m2) jika pasien memiliki lebih dari satu
• Riwayat preeklampsia pada keluarga (ibu atau saudara perempuan) faktor risiko sedang
• Karakteristik sosiodemografi (ras Afrika-Amerika, status sosial ekonomi
rendah)
• Usia ≥ 35 tahun
• Faktor riwayat pribadi (berat badan lahir rendah atau kecil untuk usia
kehamilan, hasil kehamilan yang merugikan sebelumnya, interval kehamilan
lebih dari 10 tahun)
Rendah Riwayat persalinan tanpa komplikasi sebelumnya Jangan rekomendasikan aspirin dosis
rendah
 REKOMENDASI ASESMEN PRA KLINIKAL PREEKLAMPSIA
NICE/ RCOG

Tingkat Risiko Faktor Risiko Rekomendasi

Tinggi • Penyakit hipertensi pada kehamilan sebelumnya. Anjurkan ibu hamil yang berisiko tinggi
• Penyakit ginjal kronis untuk mengonsumsi 75-150 mg aspirin
• Penyakit autoimun (lupus eritematosus sistemik atau setiap hari dari 12 minggu hingga
sindrom antifosfolipid) kelahiran bayi.
• Diabetes tipe 1 atau tipe 2
• Hipertensi kronis.

Sedang • Kehamilan pertama Anjurkan ibu hamil dengan lebih dari 1

• Usia 40 tahun ke atas
• Interval kehamilan lebih dari 10 tahun
• IMT ≥ 35 kg/m2 pada kunjungan pertama
• Riwayat preeklampsia pada keluarga
• Kehamilan multifetal.
faktor risiko sedang untuk mengambil 75-
150 mg aspirin setiap hari dari 12 minggu
sampai kelahiran bayi.
 ASESMEN PRA KLINIKAL PREEKLAMPSIA
UNTUK KEADAAN SUMBER DAYA RENDAH

Wanita di negara dengan sumber daya

rendah memiliki risiko lebih tinggi terkena
preeklampsia dibandingkan dengan mereka
yang berada di negara dengan sumber daya
tinggi.

Sebagian besar negara dengan sumber daya rendah di seluruh dunia tidak
dapat menerapkan program asesmen trimester pertama untuk preeklampsia
berdasarkan tes gabungan yang direkomendasikan .
Poon et al, 2019
TERIMAKASIH