D ETE K SI D I N I

P ERTUM BUH A N JA N I N T ERH AM BAT

(P JT) / INTRA U T ER I N E G R OWTH
RES TRICTI ON (I U G R )

Dr. dr. Kusnarman Keman, SpOG-K

Divisi Fetomaternal
Lab/ SMF Obstetri & Ginekologi
FK Universitas Brawijaya/ RSU dr. Saiful Anwar
Malang

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

OBYEKTIF
Mengetahui permasalahan dalam
deteksi dini PJT
Mengetahui faktor risiko yang
berpengaruh
Mengetahui pemeriksaan yang
dilakukan untuk mendukung
diagnosis
Tatalaksana PJT

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

MENGAPA PENTING?
Telah dibuktikan adanya peningkatan
6-10 kali morbiditas dan mortalitas
perinatal jika berat badan janin
Komplikasi
Neonatal yang dapat terjadi
dibawah
persentil
pada bayi PJT
Asphyxia
MAS = Meconium Aspiration Syndrome
Hypothermia
Hypoglycaemia
Polycythemia
Hyperviscousity
Disturbance of motor and neurological
dissabilities

McIntire DD, Bloom SL, Casey BM, Leveno KJ. Birth weight in relation to morbidity and
mortality among newborn infants. N Engl J Med 1999; 340:1234.

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

TANTANGAN SEHUBUNGAN
DETEKSI IUGR
1. Tidak terdeteksi saat antenatal.
bayi berisiko IUGR tidak dikenali sebelum
partus 1)
Sukarnya membedakan janin kecil sehat
(constitutionally small fetus) VS pertumbuhan
janin terhambat (fetal growth restriction)

2. IUGR terdeteksi
penentuan tatalaksana yang tepat

keputusan ahli obstetri yang tepat dapat

menurunkan morbiditas dan mortalitas janin
perinatal.
Figueras F, Gardosi J. 2011. Intrauterine growth restriction: new concepts in antenatal
surveillance, diagnosis, and management. American Journal of Obstetrics & Gynecology;

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

ISTILAH / TERMINASI
Istilah umum :
SGA (Small Gestational Age) = KMK (Kecil Masa
Kehamilan)
is a term used by Peds to describe a single
point on a growth curve.

Istilah khusus :
IUGR (Intrauterine Growth Restriction) = FGR (Fetal
Growth Restriction) = PJT (Pertumbuhan Janin
Terhambat)
Constitutionally small fetus janin kecil sehat
is a term used by OB to describe a pattern of
growth over a period of time
Gomella TL. 2009. Neonatology: management, procedures, on-call problems, diseases
and drugs (6th ed). Lange Clinical Science.

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

DEFINISI
AJOG, 1998; ACOG,
2000 :
a fetus with an
estimated weight below
the tenth percentile for
gestational age

HKFM, 2006
Janin dengan BB 10
persentil, atau
lingkaran perut 5
persentil, atau
FL/AC > 24

KONTROVERSI,
tidak
membedakan
antara :
Janin kecil sehat
Pertumbuhan
terhambat dan
kecil
Pertumbuhan
terhambat tetapi
tidak kecil

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

KLASIFIKASI JANIN KECIL

SIMETRIS, Ukuran
badan proporsional
Terjadi < 20 minggu,
Saat hiperplasi
Permanen
menghambat
tumbuh kembang
Prognosa buruk
Faktor anomali
kromosomal atau
struktural,
gangguan
metabolisme, infeksi

Normal
(constitutionally
) small,
Nonplacenta
mediated
growth
restriction
Placenta
mediated
growth
restriction

ASIMETRIS, Ukuran
badan tak proporsional
Trimester III, Saat
hipertrof
Insufsiensi plasenta
Uk kepala dan skeletal
normal , AC <
Prognosis lebih baik
pre-eclampsia,
autoimmune disease,
thrombophilias, renal
disease, diabetes and
essential hypertension

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

ETIOLOGI
Faktor Janin
Faktor genetik
Anomali
kongenital
Kehamilan
multipel
infeksi

Faktor
Plasenta
Lesi histologi
dan
makroskopis
Mosaicism
plasenta

Faktor
Maternal
Gangguan
aliran darah
uteroplasenta
Asupan kalori
yang kurang
Hipoksemia
Gangguan
hematologi dan
imunologis
Merokok
ART
Kelainan uterus

Divon MY, Lockwood CJ, Barss VA. Overview of cause and risk factor for fetal growth restriction.
UpToDate, 2012. Accessed from : www.uptodate.com.

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

Skrining PJT

Identifkasi Faktor Risiko

Doppler arteri uterina
Pengukuran TFU
Biometri janin

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

10

SKRINING PJT
TRIMESTER I & II
Pengenalan faktor
Risiko
Doppler arteri
uterina

TRIMESTER II & III

Pengukuran TFU
Biometri janin

(RCOG, 2013)

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

11

FAKTOR RISIKO
Faktor Risiko Mayor

Usia > 40 th
Perokok > 11 batang/ hari
Kokain
Riwayat PJT kehamilan
sebelumnya
Riwayat PJT dalam keluarga
Hipertensi kronis
Diabetes dengan penyakit
vaskuler
Gangguan ginjal
Antiphospholipid syndrome
PAPP-A < 0,4 MoM

Fa k t o r R i s i ko
Minor

Usia > 35 th
Nuliparitas
BMI <20
BMI 25-34,9
Perokok < 11 batang/ hari
Riwayat preeklampsia
Interval kehamilan <6
bulan
Interval hamil 60 bulan
(RCOG, 2013)

RCOG, 2013. The Investigation and Management of the SmallforGestationalAge Fetus. Greentop
Guideline No. 31

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

DOPPLER ARTERI
UTERINA
Peningkatan pulsatility index
(PI) ( >persentil 95) dengan
adanya diastolic notching.
resistance index (RI > 0,58
atau > persentil 90)
sensitivitas pada trimester
pertama adalah 25% dan
trimester kedua adalah 75%
Sensitivitas ini akan lebih
meningkat terutama pada
kasus preeklampsia dengan
onset dini
(Cnossen, 2008)

12

Rekomendasi
Pada populasi berisiko
tinggi, doppler arteri
uterina pada UK 20-24
mgg memiliki nilai prediksi
sedang untuk janin
dengan KMK berat [A]
Doppler arteri uterina
memiliki keterbatasan
akurasi untuk
memprediksi outcome
yang buruk pada janin PJT
yang didiagnosis selama
trimester ketiga [C]

Cnossen JS, Morris RK, ter Riet G, Mol BW, van der Post JA, Coomarasamy A, et al. Use of uterine artery Doppler
ultrasonography to predict pre-eclampsia and intrauterine growth restriction: a systematic review and bivariate metaanalysis.

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

PENGUKURAN TFU
palpasi abdomen memiliki tingkat akurasi yang
terbatas untuk mendeteksi awal terjadinya PJT
sensitivitas 19-21%, spesifsitas 98%
(Bais, 2004)

HKFM, 2006 :
TFU 3 cm atau lebih dibawah normal curiga PJT

Diperlukan pemeriksaan biometri janin

Pada wanita yang sulit dilakukan pengukuran TFU
(misal : BMI> 35, adanya mioma, polihidramnion)
harus dirujuk untuk dilakukan pengukuran TBJ
melalui pemeriksaan ultrasonograf.
Bais JM, Eskes M, Pel M, Bonsel GJ, Bleker OP. Effectiveness of detection of intrauterine growth retardation by
abdominal palpation as screening test in a low risk population: an observational study. Eur J Obstet Gynecol

13

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

BIOMETRI JANIN
CRL
Placent
Placent
al
al
Grading
Grading

AC

HC

AFV

EF
W

FL
HC/A
HC/A
C
C
Ratio
Ratio

EG
A

14

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

15

BIOMETRI JANIN
AC < persentil 10
sensitivitas 72,9-94,5% dan spesifsitas 50,6-83,8%.

EFW < persentil 10

sensitivitas 33,3-89,2%; spesifsitas 53,7-90,9%.
(Chauhan, 2006).

Jika AC atau EFW < persentil 10, atau jika terdapat

bukti penurunan kecepatan pertumbuhan,
EFW dan Doppler arteri umbilikalis berkala / dirujuk
pada konsultan fetomaternal untuk penilaian lebih
lanjut.
Chauhan SP, Magann EF. Screening for fetal growth restriction. Clin Obstet Gynecol 2006;49:28494

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

B I O M ET R I JA N I N
A B DO MI N A L C I RC U M F ER EN C E ( AC )

Pertumbuhan
janin terganggu

pengurangan
jaringan adiposa
abdominal,
pengecilan
ukuran hepar

AC < kecil dari

normal

Indikator PJT yang cukup baik jika

dibandingkan biometri janin lainnya
(Chang, 1992)

Chang TC, Robson SC, Boys RJ, Spencer JA. Prediction of the small for gestational age infant: which ultrasonic
measurement is best? Obstet Gynecol 1992; 80:1030.

16

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

Diagnosis PJT
Serial fetal weight assessment
Doppler velocimetry
Umbilical artery
Middle cerebral artery
Ductus venosus

17

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

ULTRASONOGRAFI
DOPPLER

Doppler Umbilical Artery (UA) dan

middle cerebral artery (MCA) +
biometri janin
Identifkasi terbaik untuk janin KMK
yang dicurigai PJT

18

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

19

UMBILICAL ARTERY DOPPLER

UA Doppler menjadi alat penilaian utama pada
janin yang dicurigai PJT 1)

Mengurangi tindakan/penanganan yang tidak perlu

Mengurangi morbiditas mortalitas perinatal

absent end-diastolic atau reversed enddiastolic tersering ditemukan pada janin PJT
onset dini dan muncul rata-rata 1 minggu
sebelum terjadinya perburukan yang akut 2)
1) Alfrevic Z, Stampalija T, Gyte GL. Fetal and umbilical Doppler ultrasound in highrisk pregnancies. Cochrane Database Syst
Rev 2010;(1):CD007529
2) Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, Bellotti M, Morabito A, Pardi G, et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

UMBILICAL ARTERY
DOPPLER

Pada populasi berisiko, jika

ditemukan indeks aliran UAdoppler yang normal, penilaian
dapat diulangi setiap 2 minggu.
Jarak pengulangan dapat
dipercepat jika janin dicurigai
sebagai KMK yang berat.
(RCOG, 2013)

20

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

UMBILICAL
ARTERY DOPPLER
A)posisi insonasi dari UADoppler; menunjukkan
perkembangan dan
perubahan pola UADoppler pada:
B)janin yang normal
C)adanya peningkatan
impedansi aliran,
D)absent end-diastolic flow
E) reversed end-diastolic
flow
(Figueras, 2011)

21

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

22

MIDDLE CEREBRAL ARTERY

(MCA) DOPPLER
salah satu pertanda dari brain-sparing effect'
hipoksia kronis penurunan indeks Doppler
dari MCA terutama PI.
Penurunan PI MCA atau rasio PI MCA/PI arteri
umbilikalis (rasio serebroplasental) merupakan
tanda awal hipoksia janin pada PJT.
(Morris, 2008)

80% janin PJT dengan vasodilatasi MCA

terjadi 2 minggu sebelum perburukan akut,
terutama pada janin PJT onset lambat
(Ferrazzi, 2002)
Morris RK, Say R, Robson SC, Kleijen J, Khan KS. Systematic review of middle cerebral artery Doppler to predict fetal growth
restriction/ compromise of fetal wellbeing. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2008;93(Suppl 1):316.
Ferrazzi E, Bozzo M, Rigano S, Bellotti M, Morabito A, Pardi G, et al. Temporal sequence of abnormal Doppler changes in the
peripheral and central circulatory systems of the severely growthrestricted fetus. Ultrasound Obstet Gynecol 2002;19:140

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

MIDDLE CEREBRAL ARTERY

(MCA) DOPPLER
Pada janin prematur dengan KMK, Doppler MCA
memiliki keterbatasan akurasi untuk
memprediksi adanya asidemia dan outcome
yang buruk.
Pada janin KMK dengan Doppler arteri
umbilikalis normal, Doppler MCA yang abnormal
(PI < persentil ke-5) memiliki nilai prediktif
sedang terhadap asidosis saat kelahiran.
(RCOG, 2013)

23

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

MIDDLE CEREBRAL ARTERY

(MCA) DOPPLER

A)Penilaian color
doppler MCA pada
level sirkulus Wilis:
B)MCA normal
C)high diastolic
velocities dan
penurunan PI pada
MCA yang abnormal

24

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

Pemantauan Janin

25

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

26

BIOPHYSICAL PROFILE (BPP)

VS MODIFIED BPP
BPP
M o d i fi e d B P P
NST + amniotic fluid
index
Negatif jika NST reaktif
+ AFI > 5.0 cm
Jika didapatkan hasil
positif mungkin
dibutuhkan penilaian
BPP

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

27

BIOPHYSICAL PROFILE (BPP)

Negatif palsu terjadinya kematian janin
(kejadian lahir mati dalam 1 minggu
pada BPP yang normal) 2.29 per
1000 janin yang diamati 1)
poor predictive test untuk luaran
abnormal/ kematian intrauterin 2)
berkorelasi dengan pH vena umbilikalis
HANYA jika janin mengalami asidosis 3)
1. Mari G and Hanif F. 2007. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver. Clinical Obstetrics and
Gynecology . 50(2): p 497509
2. Walkinshaw S, Cameron H, MacPhail S, et al. 1992. The prediction of fetal compromise and acidosis by biophysical profle
scoring in the small for gestational age fetus. J Perinat Med. 1992;20: 227232.
3. Vintzileos AM, Gaffney SE, Salinger LM, et al. The relationships among the fetal biophysical profle, umbilical cord pH, and

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

28

BIOPHYSICAL PROFILE
Negatif palsu terjadinya
kematian janin (kejadian
lahir mati dalam 1 minggu
pada BPP yang normal)
2.29 per 1000 janin
yang diamati 1)
poor predictive test
untuk luaran abnormal/
kematian intrauterin 2)
berkorelasi dengan pH
vena umbilikalis HANYA
jika janin mengalami
asidosis 3)

Dibutuhkan dukungan
pemeriksaan lain :
1.Computerized
cardiotocography
(CTG)
2.Doppler
ultrasonography.

KETERBATASAN BPP

1. Mari G and Hanif F. 2007. Intrauterine Growth Restriction: How to Manage and When to Deliver. Clinical Obstetrics and
Gynecology . 50(2): p 497509
2. Walkinshaw S, Cameron H, MacPhail S, et al. 1992. The prediction of fetal compromise and acidosis by biophysical profle
scoring in the small for gestational age fetus. J Perinat Med. 1992;20: 227232.
3. Vintzileos AM, Gaffney SE, Salinger LM, et al. The relationships among the fetal biophysical profle, umbilical cord pH, and

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

29

NON-STRESS TEST (NST)

SECARA VISUAL
Penggunaan rutin sehari-hari dalam menilai
BPP
Studi 49.403 bacaan NST 1)
52% interpretasi normal outcome janin abnormal
62% interpretasi nonreaktif outcome janin
normal

DIBUTUHKAN ALAT INTERPRETASI YANG

OBYEKTIF
1. Devoe L, Golde S, Kilman Y, et al. A comparison of visual analyses of intrapartum fetal heart rate tracings
according to the new national institute of child health and human development guidelines with computer analyses
by an automated fetal heart rate monitoring system. Am J Obstet Gynecol. 2000; 183:361366.

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

K A R D I O T O KO G RA F I T E R KO M P U T E R I S A S I
(COMPUTERIZED CARDIOTOCOGRAPHY)

1)

Merupakan Sistem terkomputerisasi

yang dapat menganalisis fetal heart rate
Interpretasi fetal heart rate tracing
analisis short-term variability (STV), yang
sulit dilakukan secara visual
Rekomendasi US FDA : pemeriksaan
dilakukan mulai UK 32 minggu

1.Dawes GS, Redman CW, Smith JH. Improvements in the registration and analysis of fetal heart
rate records at the bedside. Br J Obstet Gynaecol. 1985;92:317325.

30

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

31

KA R D I O T O KO G RA F I T E R KO M P U T E R I S A S I
(COMPUTERIZED CARDIOTOCOGRAPHY)

long-term variability < 20 ms

berhubungan dengan hipoksemia
janin berat dan asidemia 1)
short-term variability 2)
STV 3.0 ms : risiko IUFD sangat kecil
STV < 2.6 ms : signifkan berhubungan
dengan IUFD atau asidosis metabolik
1.
2.

Ribbert LS, Snijders RJ, Nicolaides KH, et al. Relation of fetal blood gases and data from computer-assisted analysis of fetal
heart rate patterns in small for gestation fetuses. Br J Obstet Gynaecol. 1991;98:820823.
Street P, Dawes GS, Moulden M, et al. Short-term variation in abnormal antenatal fetal heart rate records. Am J Obstet

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

K A R D I O T O KO G R A F I T E R KO M P U T E R I S A S I
(COMPUTERIZED CARDIOTOCOGRAPHY)

Schneider et al., 1991 :

Computerized CTG memberikan
interpretasi yang lebih baik daripada
interpretasi monitoring fetal heart rate
secara visual
Schneider E, Schulman H, Farmakides G, et al. Comparison of the
interpretation
of antepartum fetal heart rate tracings between a computer program

32

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

DOPPLER DUCTUS
VENOSUS (DV)

33

Adanya korelasi antara DV yang abnormal dengan

kondisi bayi yang mengalami asidemia parameter
status asam-basa dari janin.
90% kasus menunjukkan DV yang abnormal 48-72
jam sebelum hasil BPP yang abnormal. 1)
sensitivitas : berkisar antara 40-70%. 2)

DV memiliki nilai prediksi sedang terhadap kejadian

asidemia dan outcome yang buruk.
DV dapat menjadi pertimbangan penatalaksanaan
waktu terminasi janin PJT yang prematur dengan UADoppler yang abnormal.
1. Baschat AA, Gembruch U, Harman CR. The sequence of changes in Doppler and biophysical parameters as severe fetal growth
restriction worsens. Ultrasound Obstet Gynecol 2001;18:571-7
2. Hecher K, Snijders R, Campbell S, Nicolaides K. Fetal venous, intracardiac, and arterial blood flow measurements in intrauterine
growth retardation: relationship with fetal blood gases. Am J Obstet Gynecol 1995;173:10-5.

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

DOPPLER DUCTUS
VENOSUS (DV)

A) Posisi insonasi DV
dari color Doppler.

34

B)
gambaran
DV
normal,
C)
peningkat
an
impedansi
aliran,
D) absent
enddiastolic
flow

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

Tatalaksana PJT

35

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

PRINSIP UMUM
TATALAKSANA

Eliminasi faktor yang berpengaruh

Meningkatkan aliran darah uterus dan
perbaikan oksigenasi janin
Melakukan penilaian janin PJT yang
tepat
Pemberian terapi
Antenatal steroid

Melahirkan pada waktu dan tempat

yang tepat

36

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

MASALAH
Terminasi kehamilan merupakan
intervensi utama pada janin yang
sudah terbukti PJT.

kapan waktu yang tepat dalam

melakukan terminasi ?
mengurangi risiko morbiditas dan mortalitas
yang tidak perlu / iatrogenik akibat kesalahan
dalam menentukan waktu terminasi.

37

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

KAPAN TERMINASI
HKFM, 2006
a. Rasio FL/AC biometri
26, janin termasuk PJT
berat
b. Doppler A/V umbilikalis (PI
1,8) disertai AEDF/REDF
c. AFI < 5
d. Skor BPP memburuk
e. CTG dengan deselerasi
lambat
f. Pertimbangan lain :
doppler arteri uterina,
MCA, DV

Terminasi kehamilan
mutlak jika : a,b dan c

UK 37 minggu :
terminasi kehamilan secara
seksio
atau pervaginam bila PS 5
UK 32-36 mgg :
konservatif selama 10 hari
dapat berlangsung lebih
dari 50% kasus PJT terutama
preeklampsia
UK < 32 mgg :
perawatan konservatif tidak
menjanjikan, sebagian besar
kasus berakhir dg terminasi

38

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

KAPAN TERMINASI
RCOG, 2013

39

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

PERTIMBANGAN
TERMINASI

CST positif
Skor BPP < 5
Severe oligohydramnion
pertumbuhan janin yang terhenti (statis)
dalam interval waktu 2-4 minggu
Adanya absent end-diastolic flow (AEDF)
/ reversed end-diastolic flow (REDF) dari
pemeriksaan doppler arteri umbilikalis

40

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

MODE OF DELIVERY
Dipertimbangkan berdasarkan
Usia kehamilan janin
maturitas paru
pelvic score
high risk intrapartum monitoring
Tim perinatologi
NICU

41

ALGORITMA
TATALAKSANA PJT

Kusnarman Keman | Deteksi Dini

PJT

42

skrining
diagnosis

Kusnarman Keman | Deteksi

Dini PJT

TAKE HOME MESSAGE

Diperlukan perbaikan dan menyamakan persepsi
mengenai defnisi PJT
Diperlukan pengenalan faktor risiko sedini mungkin
Deteksi dini yang baik + diagnosis PJT yang tepat
mengurangi morbiditas dan mortalitas janin
Skrining dilakukan sejak awal ANC meliputi
trimester I, II dan III
Diagnosis PJT dilakukan berdasarkan pemeriksaan
doppler
Terminasi kehamilan dan cara persalinan perlu
mempertimbangkan banyak aspek

43