SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya:

Nama lengkap : Auzar
Alamat : Kampung Brau Tengah RT/RW 002/003 Kel.
Letung Kec. Jemaja Kab Kepulauan Anambas
Nomor Induk Kependudukan (NIK) : 2105061803720001
Pekerjaan : Nelayan
Nomor telpon : 081275951619
adalah orang tua/wali dari
Nama lengkap : Rozana Wulan Dari
Alamat : Kampung Brau Tengah RT/RW 002/003 Kel.
Letung Kec. Jemaja Kab Kepulauan Anambas
NIK : 2105067112050001

Dengan ini menyatakan bahwa semua data (data nilai rapor, hasil pindai rapor &Ijazah/Surat
Keterangan Lulus (SKL), maupun data lainnya) yang diisikan dalam proses pelaksanaan
seleksi penerimaan mahasiswa baru pada Poltekkes Kemenkes adalah BENAR. Jika ada data
yang tidak benar, maka saya bersedia menerima sanksi berupa PEMBATALAN
KEIKUTSERTAAN anak saya pada proses seleksi Poltekkes Kemenkes.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Letung, 7 Maret 2023

Materai Rp. 10.000,-& Tanda tangan

(Nama terang)