LANGKAH MENYUSUN SKP :

1. Persiapkan PK JPT dan SOTK

> Pilih pendekatan SKP (Kuantitatif atau Kualitatif) -> Kuantitatif untuk target yang dapat diukur secara kuantitas; Kualitatif unt

2. Pindahkan isi pada PK JPT ke dalam sheet SKP JPT sama persis pada kolom kine
*catatan
> SASARAN STRATEGIS pada PK dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA sama persis
> INDIKATOR KINERJA pada PK dipindahkan ke kolom INDIKATOR KINERJA INDIVIDU sama persis
> TARGET pada PK dipindahkan ke kolom TARGET sama persis
> setelah memindahkan seluruh isi PK, maka identifikasi perspektif dari Indikator Kinerja Individu:
a. Penerima Layanan -> apabila Indikator berkaitan dengan kepentingan masyarakat/stake holder
b. Proses Bisnis -> apabila Indikator berkaitan dengan proses untuk mendukung optimalisasi pelayanan yang diberikan
c. Penguatan Internal -> apabila indikator berkaitan dengan pengembangan SDM untuk pencapaian tujuan instansi
d. Anggaran -> apabila indikator berkaitan dengan pengelolaan anggaran instansi
> Perspektif anggaran harus ada pada setiap SKP JPT. Apabila PK belum mengakomodir, maka tambahkam pada Rencana Hasi
> Apabila PK JPT dirasa terlalu umum dan ada pekerjaan yang dilakukan oleh pegawai namun tidak terakomodir pada PK JPT, m
contoh. Penambahan RHK terkait pemberian direktif pimpinan

> Kolom RHK TAMBAHAN diisi apabila terdapat RHK prioritas rendah atau tidak berdampak/berkaitan dengan keseluruhan org
> Kolom PERILAKU KERJA berisi standar perilaku BERAKHLAK yang telah ditetapkan.
Pada sisi kanan, terdapat kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN yang diisi apabila atasa langsung pegawai memiliki harapan pe
Kolom EKSPETASI KHUSUS PIMPINAN dapat dikosongkan apabila atasan langsung merasa sudah cukup dengan standar perilak

3. Susun Matriks Peran Hasil

> Lihat struktur organisasi pada SOTK untuk memetakan alur penurunan/intervensi SKP
> Pada kolom paling atas diisi Nama Pejabat Tinggi beserta Jabatan, diikuti dengan semua Indikator Kinerja Individu (IKI) SKP
> Pada kolom vertikal ke bawah, diisi nama pegawai beserta jabatan sesuai dengan tingkatan/alur intervensi (dari JPT hingga k
> Lakukan identifikasi peran/pekerjaan apa yang dapat dilakukan untuk mendukung tercapainya pemenuhan IKI JPT
> Bila terdapat peran/pekerjaan yang dapat menunjang pemenuhan suatu IKI JPT, maka peran/pekerjaan tersebut dirumuskan
> Bila tidak terdapat peran/pekerjaan yang menunjang pemenuhan suatu IKI, maka pada kolom dibawah IKI tersebut ditulis TI
> Setiap IKI JPT harus dibagi hasil sehingga seluruh pegawai hingga ke level pelaksana memiliki peran-hasil yang mendukung p

4. Menyusun SKP setiap pegawai (JA/JF)

> apabila semua IKI telah terbagi habis hingga ke jabatan pelaksana dan semua pegawai telah mendapatkan peran, maka pera
> Kolom RENCANA HASIL KERJA ATASAN YANG DIINTERVENSI diisi dengan RHK atasan langsung yang pegawai intervensi/terk
> peran pegawai pada Matriks Peran Hasil dipindahkan ke kolom RENCANA HASIL KERJA
> Kolom ASPEK di isi sesuai dengan INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
> Aspek dapat berupa Kuantitas, Kualitas, Waktu, Biaya
CATATAN
> Tahapan penyusunan 1-4 di ulang hingga penyusunan SKP Pelaksana dan SKP semua pegawai telah tersusun
> Setiap pegawai menyusun lampiran SKP dan pendokumetasian SKP
> Pendokumentasian kinerja dapat dilakukan secara harian, mingguan, bulanan, triwulanan, semesteran, dan/atau tahunan
> Manual Indikator dibuat apabila terdapat pegawai yang belum memahami IKU JPT
> Meskipun JA/JF memiliki PKnya tersendiri, penyusunan SKP JA/JF tetap berpedoman bahwa SKP disusun secara cascading de
> SKP JA/JF sudah tidak mengaitkan dengan butir Angka Kredit
secara kuantitas; Kualitatif untuk target pekerjaan yang dirasa sulit jika diukur secara kuantitas

sama persis pada kolom kinerja UTAMA karena Isi PK merupakan kinerja prioritas tinggi
ayanan yang diberikan
aian tujuan instansi

mbahkam pada Rencana Hasil Kerja terkait dengan anggaran.

ak terakomodir pada PK JPT, maka dapat ditambahkan RHK baru yang sesuai.

kaitan dengan keseluruhan organisasi

 pegawai memiliki harapan perilaku tertentu terhadap pegawai
cukup dengan standar perilaku yang telah ditetapkan

ator Kinerja Individu (IKI) SKP JPT

ur intervensi (dari JPT hingga ke level pelaksana pada suatu bidang/sub bidang)
pemenuhan IKI JPT
pekerjaan tersebut dirumuskan ke dalam bahasa pencapaian
dibawah IKI tersebut ditulis TIDAK ADA PERAN atau beri tanda -/X
eran-hasil yang mendukung pencapaian IKI JPT secara cascading/berjenjang

-> IKI JPT

-> peran pegawai yang dirumuskan dalam bahasa pencapai

-> dirumuskan secara berjenjang dengan mengintervensi R

endapatkan peran, maka peran setiap pegawai pada Matriks Pembagian Peran Hasil tersebut menjadi RHK utama setiap pegawai
g yang pegawai intervensi/terkait
telah tersusun

semesteran, dan/atau tahunan.

P disusun secara cascading dengan mengintervensi RHK atasan langsung

uskan dalam bahasa pencapaian

ang dengan mengintervensi RHK atasan langsungnya (cascading)

utama setiap pegawai

 I. Matriks Peran Hasil JPT Pratama ke Ketua Tim Kerja/JF non ketua Tim yang b
MATRIKS PEMBAGIAN PERAN DAN HASIL DARI JPT PRATAMA KE KETUA TIM/JF NON KETU
NAMA PEGAWAI JABATAN
XXX ABC

1 JPT / PKUM KEPALA

2 JABATAN ADMINISTRATOR SEKRETARIS

3 JABATAN PENGAWAS KASUBAG. PERENCANAAN DAN KEUANGAN

3.1 JABATAN PELAKSANA PERENCANA AHLI PERTAMA

JABATAN FUNGSIONAL
3.2

3.3
3.4
3.5
3.6
3.7
3.8

4
4.1

4.2
 ketua Tim yang berada dibawah JPT Pratama (MPH 1 tingkat)
UA TIM/JF NON KETUA TIM DI BAWAH JPT
NIP PANGKAT/GOL. RUANG
123 1234
196211191989022002 PEMBINA UTAMA MUDA/ IV.c

197711152001122004 PEMBINA TK.I / IV.b

198103262003122004 PENATA TK.I / III.d

198501092015032002 PENATA MUDA TK.I / III.b

 UNIT KERJA
XYZ
XXXXXXX Sasaran JPT/PUKM

Indikator JPT/PUKM

XXXXXXX

XXXXXXX

XXXXXXX
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

xxxxxxxxxx PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA xxx 1
2 NIP xxxxx 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG xxx 3
4 JABATAN XXXXXXXXXXXXXXXXXXX 4
5 UNIT KERJA xxx 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1.1

1.2

1.3

1.4

2
 3 Terselenggaranya manajemen Terwujudnya penyelenggaraan manajemen perkantoran di bidang umum
perkantoran sesuai dengan dan kepegawaian sesuai dengan ketentuan yang berlaku
ketentuan yang berlaku
(penugasan dari Pimpinan dengan
prioritas tinggi)

4 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai plt
sesuai target waktu yang Kepala …...........Kota Depok
ditetapkan (penugasan dari
Pimpinan dengan prioritas tinggi)

B. TAMBAHAN
5 Terlaksananya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai ketua
sesuai target waktu yang gugus penanganan …............
ditetapkan (penugasan dari
Pimpinan dengan prioritas tinggi)

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas -

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(xxx)
(xxxxx)
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

19
NAMA xxx
NIP xxxxx
PANGKAT/GOL. RUANG xxx
JABATAN KEPALA xxxxxx KOTA DEPOK
UNIT KERJA xxx

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Persentase dokumen….................... yang %

tersedia sesuai dengan ketentuan dan
disampaikan tepat waktu

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

Kuantitas Persentase …...........Tepat Waktu dan Sesuai %
Ketentuan
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan
Kuantitas Persentase Barang Milik Daerah yang %
terpelihara sesuai ketentuan
Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan
Kuantitas Persentase Penyediaan …...........sesuai %
ketentuan yang berlaku

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

Kuantitas Jumlah dokumen …............ Dokumen

Kualitas Persentase peningkatan kualitas pengelolaan %

…............. yang efisien dan akuntabel

Waktu Waktu pelaksanaan kegiatan bulan

 Kuantitas Jumlah dokumen penyelenggaraan manajemen 1 Dokumen
perkantoran di bidang umum dan kepegawaian

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

penyelenggaraan manajemen perkantoran di
bidang umum dan kepegawaian

Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai plt 1 Dokumen

Kepala BKPSDM Kota Depok

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

pelaksanaan tugas sebagai plt Kepala BKPSDM
Kota Depok

Kuantitas Jumlah dokumen pelaksanaan tugas sebagai 1 Dokumen

ketua gugus penanganan Covid-19

Kualitas Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

pelaksanaan tugas sebagai ketua gugus
penanganan Covid-19

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Depok, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(xxx)
(xxxxx)
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

XXXXXXXXXXXXXXX PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA xxx 1
2 NIP XXXXXXXXXXXXX 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG xxx 3
4 JABATAN XXXXXXXXXXXXX 4
5 UNIT KERJA xxx 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1.1

1.2

2.1
2.2

2.3

2.4

2.5
2.6

2.7

2.8

2.9

B. TAMBAHAN
 1 Terwujudnya direktif pimpinan Terwujudnya direktif pimpinan dalam melaksanakan tugas sebagai
dalam melaksanakan tugas anggota gugus penanganan Covid-19
sebagai ketua gugus penanganan
Covid-19

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien -
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar Menyelesaikan pe
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain -
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara -
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas Menerapkan perk
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah -
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(xxx)
(XXXXXXXXXXXXX)
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA xxx
NIP XXXXXXXXXXXXXXXX
PANGKAT/GOL. RUANG xxx
JABATAN XXXXXXXXXXXXXXXX
UNIT KERJA xxx

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas
 Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu
Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas

Kualitas

Waktu

Kuantitas
 Kuantitas Jumlah laporan pelaksanaan tugas sebagai laporan
anggota gugus penanganan Covid-19

Kualitas dan Tingkat kualitas serta kesesuaian waktu 100%

Waktu pelaksanaan tugas sebagai anggota gugus
penanganan Covid-19

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menyelesaikan pekerjaan sesuai standar kualitas dan waktu yang ditetapkan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Menerapkan perkembangan teknologi dalam pelaksanaan tugas

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-

Depok, 3 Januari 2022

Pejabat Penilai Kinerja

(xxx)
(XXXXXXXXXXXXXXXX)
MENU
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITA
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FU

UPTD PUSKESMAS CINERE PERIODE PENIL

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA dr. Yanmisi Angreni 1
2 NIP 1986092620140320001 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata Tingkat I / IIId 3
4 JABATAN JF dokter ahli muda 4
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cinere 5
HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
NO. ATASAN YANG RENCANA HASIL KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2) (3)
A. UTAMA
1. Meningkatkan Kinerja UPTD Tersusunnya laporan mutu dan kegiatan BLUD UPTD Puskesmas Cinere
Puskesmas Cinere sesuai dengan ketentuan dan tepat waktu

2. Meningkatkan derajat kesehatan Terlaksananya pelayanan umum di Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
masyarakat Cinere setiap bulan, sesuai dengan SOP dan ketentuan yang berlaku

Terlaksananya program kesehatan jiwa di Wilayah Kerja UPTD

Puskesmas Cinere setiap bulan, sesuai dengan SOP dan ketentuan yang
berlaku
B. TAMBAHAN
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusu
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusu
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusu
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusu
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusu
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusu
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusu
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(dr. Yanmisi Angreni)

(1986092620140320001)
NERJA PEGAWAI
IL KERJA KUANTITATIF
ASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: 3 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA dr Yuliandi, M.Kes
NIP 197407272002121002
PANGKAT/GOL. RUANG Pembina/IV a
JABATAN Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
UNIT KERJA Dinas Kesehatan Kota Depok

ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET

(4) (5) (6)

Kuantitas Jumlah laporan mutu dan kegiatan BLUD 12 Dokumen

UPTD Puskesmas Cinere sesuai dengan
ketentuan dan tepat waktu

Kualitas Keseuaian jumlah laporan yang semestinya 100%

dengan yang terkumpul

Waktu Ketepatan waktu 12 bulan

Kuantitas Jumlah pasien umum yang terlayani di Wilayah 6323 pasien

Kerja UPTD Puskesmas Cinere setiap bulan
sesuai dengan SOP dan ketentuan yang berlaku

Kualitas Keseuaian antara jumlah pasien yang 100%

berkunjung dengan jumlah yang dilayani

Waktu Ketepatan waktu 12 bulan

Kuantitas Jumlah target kesehatan jiwa (ODGJ berat) 119 pasien

yang ditangani di UPTD Puskesmas Cinere

Kualitas Keseuaian antara jumlah pasien yang ditangani 100%

dengan target sasaran kasus jiwa

Waktu Ketepatan waktu 12 bulan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Depok, 2 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(dr Yuliandi, M.Kes)

(197407272002121002)
MENU
 MENU
LAMPIRAN SASARAN KINERJA PEGAWAI
DOKTER AHLI MUDA

PERIODE PENILAIAN:
UPTD PUSKESMAS CINERE 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
DUKUNGAN SUMBER DAYA
1 Dibutuhkan dukungan pimpinan untuk mensupport pencapaian hasl kerja
2 Dibutuhkan sarana dan prasana yang mensupport mobilitas
SKEMA PERTANGGUNGJAWABAN

1 Laporan bulanan terkait progres peningkatan ….... akan disampaikan setiap bulan

2 Laporan bulanan terkait progres peningkatan …... akan disampaikan setiap bulan

3 Laporan bulanan terkait progres peningkatan ….. akan disampaikan setiap bulan

KONSEKUENSI
Dipertimbangkan untuk mendapatkan promosi jika tingkat ….. mengalami peningkatan signifikan
1
dibandingkan tahun sebelumnya
Diprioritaskan untuk mengikuti pelatihan pengembangan kompetensi pegawai pada bidang yang diminati
2
jika 80% target kinerja terpenuhi

3 Apabila laporan tidak dibuat, maka dapat dilakukan pemotongan tunjangan kinerja sebesar 1%

Depok, 3 Januari 2023

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

dr. Yanmisi Angreni drg. Rahmina Dewi

1986092620140320001 196802252002122003
 MANUAL INDIKATOR
SKP PEJABAT PIMPINAN TINGGI DAN PIMPINAN UNIT KERJA MANDIRI

BKPSDM KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

RENCANA HASIL
KERJA Meningkatnya Implementasi Reformasi Birokrasi Kota untuk Penataan Sistem Manajemen SDM Aparatur

UKURAN
KEBERHASILAN/
INDIKATOR KINERJA Indeks NSPK (Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria) Manajemen ASN
TUJUAN
DESKRIPSI Definsi
Indeks NSPK Manajemen ASN terdiri dari Norma, Standar, Prosedur dan Kriteria yang harus ditingkatkan sehingga
mendukung tercapainya Reformasi Birokrasi pada BKPSDM Kota Depok
Formula (opsional bagi pendekatan hasil kerja kualitatif)

SATUAN PENGUKURAN
(opsional bagi pendekatan
hasil kerja kualitatif)

KUALITATIF DAN ( X ) Outcome ( ) Outcome Antara ( ) Outcome kendali rendah

TINGKAT KENDALI
SUMBER DATA Laporan pemenuhan Indeks NSPK

PERIODE PELAPORAN ( ) Bulanan ( ) Triwulanan ( ) Semesteran

CATATAN WAJIB DIBACA :

Manual indikator wajib dibuat jika indikator kinerja individu pada perjanjian kinerja belum dapat
dipahami oleh seluruh Pegawai.
CATATAN WAJIB DIBACA :
Manual indikator wajib dibuat jika indikator kinerja individu pada perjanjian kinerja belum dapat
dipahami oleh seluruh Pegawai.
 MENU
DIRI

UARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

men SDM Aparatur

g harus ditingkatkan sehingga

Outcome kendali rendah

(X) Tahunan

n kinerja belum dapat

n kinerja belum dapat
 RENCANA AKSI

PERIODE PENILAIAN:
BKPSDM KOTA DEPOK PERIODE PENILAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA XXX 1 NAMA XXX
2 NIP 1969XXX 2 NIP XXX
3 PANGKAT/GOL.
3 PANGKAT/GOL. XXX RUANG XXX
RUANG
4 JABATAN KEPALA BKPSDM KOTA DEPOK 4 JABATAN WALI KOTA DEPOK
5 UNIT KERJA XXX 5 UNIT KERJA XXX
HASIL KERJA
1 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
Tersusunnya peta permasalahan pemenuhan
1 1
Indeks NSPK, Sistem Merit, IP ASN

Meningkatnya Implementasi Reformasi Birokrasi Kota Tersedianya hasil analisa permasalahan

untuk Penataan Sistem Manajemen SDM Aparatur 2 peningkatan implementasi Reformasi 2
(Penugasan sesuai Perjanjian Kinerja dengan Wali Kota) Bisrokrasi
2 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1
dst. 2 2
3 Rencana Hasil Kerja Rencana Aksi: Realisasi dan Bukti Dukungan:
1 1
dst. 2 2

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(XXX)
(XXX)
 MENU
SI

LAIAN: 01 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022

PEJABAT PENILAI KINERJA
XXX
XXX

XXX

WALI KOTA DEPOK

XXX

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Seluruh permasalahan dapat terpetakan dan dituangkan dalam laporan

Seluruh permasalahan telah teranalisa dan dituangkan dalam laporan

Realisasi dan Bukti Dukungan:

Realisasi dan Bukti Dukungan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(XXX)
(XXX)
 HASIL EVALUASI KIN
PENDEKATAN HASIL KE
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI D

PERIODE: A
UPTD PUSKESMAS CINERE
NO. PEGAWAI YANG DINILAI
1 NAMA dr. Yanmisi Angreni
2 NIP 19850926 2014 03 2001
3 PANGKAT/GOL. RUANG Penata tk I/ IIId
4 JABATAN JF dokter ahli muda
5 UNIT KERJA UPTD Puskesmas Cinere
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
BAIK
POLA DISTRIBUSI:
12
10
8
6
4
2
0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5

HASIL KERJA
RENCANA HASIL KERJA
RENCANA HASIL
NO. PIMPINAN YANG ASPEK
KERJA
DIINTERVENSI
(1) (2)
A. UTAMA
1.1 Meningkatkan Kinerja UPTD Tersusunnya laporan Kuantitas
Puskesmas Cinere mutu dan kegiatan
BLUD UPTD Puskesmas
Cinere sesuai dengan
ketentuan dan tepat waktu

Waktu

1.2 Meningkatkan derajat Terlaksananya pelayanan Kuantitas

kesehatan masyarakat umum di Wilayah Kerja
UPTD Puskesmas Cinere
setiap bulan, sesuai
dengan SOP dan
ketentuan yang berlaku
 UPTD Puskesmas Cinere
setiap bulan, sesuai
dengan SOP dan
ketentuan yang berlaku
Waktu

1.3 Terlaksananya program Kuantitas

kesehatan jiwa di
Wilayah Kerja UPTD
Puskesmas Cinere setiap
bulan, sesuai dengan SOP
dan ketentuan yang
berlaku Waktu

B. TAMBAHAN
RATING HASIL KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat

- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan

- Melakukan perbaikan tiada henti

2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya

- Suka menolong orang lain

- Membangun lingkungan kerja yang kondusif

5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Nega
Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
 6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
SESUAI EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
BAIK
 HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUANTITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE: AKHIR
PERIODE PENILAIAN: 03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHU
AI NO. PEJABAT PENILAI KINERJA
1 NAMA dr Yuliandi, M.Kes
2 NIP 197407272002121002
3 PANGKAT/GOL. RUANG Pembina/IV a
4 JABATAN Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
5 INSTANSI Dinas Kesehatan Kota Depok

REALISASI BERDASARKAN
INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
BUKTI DUKUNG

(3) (4) (6)

Jumlah laporan mutu dan kegiatan BLUD UPTD 12 dokumen Jumlah laporan mutu dan kegiatan
Puskesmas Cinere sesuai dengan ketentuan dan BLUD UPTD Puskesmas Cinere
tepat waktu sesuai dengan ketentuan dan tepat
waktu

Ketepatan Waktu dan Sesuai Ketentuan 12 bulan Waktu pelaksanaan kegiatan tepat
waktu dan sesuai ketentuan

Terlaksananya pelayanan umum di Wilayah Kerja 6323 pasien Jumlah pasien umum yang terlayani di
UPTD Puskesmas Cinere setiap bulan, sesuai Wilayah Kerja UPTD Puskesmas
dengan SOP dan ketentuan yang berlaku Cinere setiap bulan sesuai dengan
SOP dan ketentuan yang berlaku
 Ketepatan waktu 12 bulan Waktu pelaksanaan kegiatan tepat
waktu dan sesuai ketentuan

Jumlah target ODGJ berat yang ditangani di 119 pasien Jumlah ODGJ yang ditangani belum
UPTD Puskesmas Cinere sesuai target, namun di atas capaian
kota

Ketepatan waktu 12 bulan Waktu pelaksanaan kegiatan tepat

waktu dan sesuai ketentuan

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

plin dan berintegritas tinggi Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ngjawab, efektif, dan efisien

lalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

ra Republik Indonesia Tahun 1945, setia kepada Negara Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-
 Ekspektasi Khusus Pimpinan:
-

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

-
rsama

Depok, 2 Januari 2023

Pejabat Penilai Kinerja

(dr Yuliandi, M.Kes)

(197407272002121002)
SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
T PENILAI KINERJA
M.Kes
02121002
a
ng Pelayanan Kesehatan
atan Kota Depok

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

(7)
Microsoft Office User:
sesuai ekspektasi 😊 Diisi dengan umpan balik sesuai dengan
permasalahan atau apresiasi kepada pegawai atas
realisasi hasil kerja. Umpan balik dapat berupa
narasi, simbol atau keterangan lainnya dan disertai
dengan bukti dukung yang relevan

sesuai ekspektasi 😊

sesuai ekspektasi 😊
sesuai ekspektasi 😊

sesuai ekspektasi 😊

sesuai ekspektasi 😊

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN

BERDASARKAN BUKTI DUKUNG

sesuai ekspektasi 😊

sesuai ekspektasi 😊

sesuai ekspektasi 😊

sesuai ekspektasi 😊

sesuai ekspektasi 😊
 sesuai ekspektasi 😊

sesuai ekspektasi 😊

ok, 2 Januari 2023

bat Penilai Kinerja

Yuliandi, M.Kes)

407272002121002)
n
egawai atas
berupa
dan disertai
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: 1 TAHUN
PERIODE PENILAIAN:
UPTD PUSKESMAS CINERE
03 JANUARI SD 31 DESEMBER TAHUN 2022
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : dr. Yanmisi Angreni
NIP : 19860926204032000
PANGKAT/GOL. RUANG : Penata Tingkat I/ IIId
JABATAN : JF Dokter Ahli Muda
UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Cinere
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr Yuliandi, M.Kes
NIP : 197407272002121002
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina/IV a
JABATAN : Kepala Bidang Pelayanan Kesehatan
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kota Depok
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. Mary Liziawati
NIP : 197403052005012010
PANGKAT/GOL. RUANG : Pembina Tk. I / IV b
JABATAN : Kepala Dinas Kesehatan Kota Depok
UNIT KERJA : Dinas Kesehatan Kota Depok
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI : BAIK
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : BAIK
5. CATATAN/REKOMENDASI

Depok, 2 Januari 2023 Depok, 2 Januari 2023

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(dr. Yanmisi Angreni) (dr Yuliandi, M.Kes)

(19860926204032000) (197407272002121002)
 SASARAN KINERJA PEGAWAI
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF
BAGI PEJABAT ADMINISTRASI DAN PEJABAT FUNGS

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN:

NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA
A. UTAMA
1 (Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

B. TAMBAHAN
2 Hasil yang diharapkan disertai dengan Jabatan Pimpinan/ Tim Kerja yang memberikan penugasan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpin
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
Ekspektasi Khusus Pimpin
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpin
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpin
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpin
6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpin
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)
N KINERJA PEGAWAI
HASIL KERJA KUALITATIF
STRASI DAN PEJABAT FUNGSIONAL

PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

penugasan)

penugasan)

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
HASIL KERJA REALISASI BERDASA
A. UTAMA BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

REALISASI BERDASA
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG
2 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

PERILAKU KERJA
1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpina
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
 6

- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas

- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama

Pegawai Yang Dinilai

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI)

*) pilih salah satu periode

SI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN Microsoft Office User:
HASIL KERJA KUALITATIF Permenpan 6 hlm. 69-70
1. Merupakan komponen da
2. Digunakan sebagai bahan
IWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
Kinerja dalam memberikan
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX 3. Dapat dilakukan secara ta
PEJABAT PENILAI KINERJA langsung menggunakan me
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA 4. Berbentuk umpan balik te
NIP balik insidentil yang disesua
NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
5. Pimpinan wajib member
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA dapat juga memberikan um
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA 6. Rekan kerja setingkat, pe
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA lain berkaitan dengan kinerj
umpan balik terjadwal maup
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN 7. Bersifat 2 arah yaitu berd
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG balik atau berdasarkan perm
umpan balik
8. Untuk mencegah kegaga
telah dilakukan penyesuaian
daya atau pembinaan kinerj
REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN menunjukkan kemajuan kin
BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG mengambil alih rencana has
memberikan catatan sebaga
pegawai

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
Microsoft Office User:
Permenpan 6 hlm. 69-70
1. Merupakan komponen dalam pengelolaan kinerja pegawai
2. Digunakan sebagai bahan pertimbangan Pejabat Penilai
Kinerja dalam memberikan evaluasi kinerja Pegawai
3. Dapat dilakukan secara tatap muka langsung atau tidak
langsung menggunakan media tertentu
4. Berbentuk umpan balik terjadwal/rutin dan atau umpan
balik insidentil yang disesuaikan dengan kebutuhan pegawai
5. Pimpinan wajib memberikan umpan balik terjadwal dan
dapat juga memberikan umpan balik insidentil
6. Rekan kerja setingkat, pegawai di bawahnya atau pihak
lain berkaitan dengan kinerja pegawai dapat memberikan
umpan balik terjadwal maupun yang bersifat insidentil
7. Bersifat 2 arah yaitu berdasarkan inisiatif pemberi umpan
balik atau berdasarkan permintaan pegawai untuk mendapat
umpan balik
8. Untuk mencegah kegagalan kinerja organisasi, dalam hal
telah dilakukan penyesuaian ekspektasi, dukungan sumber
daya atau pembinaan kinerja namun pegawai tetap tidak
menunjukkan kemajuan kinerja, maka Pimpinan dapat
mengambil alih rencana hasil kerja pegawai dengan
memberikan catatan sebagai pertimbangan evaluasi kinerja
pegawai
 REKAMAN INFORMASI UMPAN BALIK BERKELANJU
PENDEKATAN HASIL KERJA KUALITATIF

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV-AKHIR*

(NAMA INSTANSI) PERIODE PENILAIAN: …
NO PEGAWAI YANG DINILAI NO
1 NAMA NAMA PEGAWAI YANG DINILAI 1
2 NIP NIP PEGAWAI YANG DINILAI 2
3 PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI 3
4 JABATAN JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI 4
5 UNIT KERJA UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI 5
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI*
ISTIMEWA/ BAIK/ BUTUH PERBAIKAN/ KURANG/ SANGAT KURANG
POLA DISTRIBUSI:
(diisi dengan gambar pola distribusi)
HASIL KERJA REALISASI BERDASA
A. UTAMA BUKTI DUKUNG
1 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

REALISASI BERDASA
B. TAMBAHAN
BUKTI DUKUNG
2 (Hasil yang diharapkan)
Ukuran keberhasilan/ indikator kinerja individu dan Target:

RATING HASIL KERJA*

DI BAWAH EKSPEKTASI

PERILAKU KERJA

1 Berorientasi pelayanan
- Memahami dan memenuhi kebutuhan masyarakat Ekspektasi Khusus Pimpina
- Ramah, cekatan, solutif, dan dapat diandalkan
- Melakukan perbaikan tiada henti
2 Akuntabel
- Melaksanakan tugas dengan jujur, bertanggungjawab, cermat, disiplin dan berintegritas
tinggi
- Menggunakan kekayaan dan barang milik negara secara bertanggungjawab, efektif, dan Ekspektasi Khusus Pimpina
efisien
- Tidak menyalahgunakan kewenangan jabatan
3 Kompeten
- Meningkatkan kompetensi diri untuk menjawab tantangan yang selalu berubah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Membantu orang lain belajar
- Melaksanakan tugas dengan kualitas terbaik
4 Harmonis
- Menghargai setiap orang apapun latar belakangnya Ekspektasi Khusus Pimpina
- Suka menolong orang lain
- Membangun lingkungan kerja yang kondusif
 5 Loyal
- Memegang teguh ideologi Pancasila, Undang-Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945, setia kepada Negara Kesatuan Republik Indonesia serta pemerintahan yang sah Ekspektasi Khusus Pimpina
- Menjaga nama baik sesama ASN, Pimpinan, Instansi, dan Negara
- Menjaga rahasia jabatan dan negara
6 Adaptif
- Cepat menyesuaikan diri menghadapi perubahan Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terus berinovasi dan mengembangkan kreativitas
- Bertindak proaktif
7 Kolaboratif
- Memberi kesempatan kepada berbagai pihak untuk berkontribusi Ekspektasi Khusus Pimpina
- Terbuka dalam bekerja sama untuk menghasilkan nilai tambah
- Menggerakkan pemanfaatan berbagai sumberdaya untuk tujuan bersama
RATING PERILAKU KERJA*
DI BAWAH EKSPEKTASI
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI*
SANGAT KURANG

*) pilih salah satu periode

SI UMPAN BALIK BERKELANJUTAN
HASIL KERJA KUALITATIF

IWULAN I/II/III/IV-AKHIR*
PERIODE PENILAIAN: …... JANUARI SD ….... DESEMBER TAHUN 20XX
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA UNIT KERJA PEJABAT PENILAI KINERJA

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

REALISASI BERDASARKAN UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG BUKTI DUKUNG

UMPAN BALIK BERKELANJUTAN BERDASARKAN

BUKTI DUKUNG

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

Ekspektasi Khusus Pimpinan:

(tempat, tanggal, bulan, tahun)

Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)
 Istimewa Baik Butuh Perbaikan
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 0 Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 3
Kurang/Misconduct 1 Kurang/Misconduct 3 Kurang/Misconduct 4
Butuh Perbaikan 3 Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 10
Baik 7 Baik 11 Baik 4
Sangat Baik 13 Sangat Baik 2 Sangat Baik 3
Jumlah 24 Jumlah 24 Jumlah 24

14 12 12
12 10 10
10 8 8
8 6 6
6
4 4
4
2 2
2
0 0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Kurang/Misconduct Sangat Kurang
Kategori Pola Distribusi Kategori Pola Distribusi
Sangat Kurang 2 Sangat Kurang 13
Kurang/Misconduct 11 Kurang/Misconduct 7
Butuh Perbaikan 6 Butuh Perbaikan 3
Baik 3 Baik 1
Sangat Baik 2 Sangat Baik 0
Jumlah 24 Jumlah 24

12 14
12
10
10
8
8
6 6
4 4
2 2
0 0
0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5 0.5 1 1.5 2 2.5 3 3.5 4 4.5 5 5.5
 Hasil Kerja Perilaku Kerja
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Atas EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Atas Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Atas EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Sesuai EkspektasiSesuai Ekspektasi
Sesuai Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Sesuai EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Atas Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Atas Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Sesuai Ekspektasi Di Bawah EkspektasiSesuai Ekspektasi
Di Bawah Ekspektasi Di Bawah Ekspektasi Di Bawah EkspektasiDi Bawah Ekspektasi
 HASIL KERJA

Di Atas KURANG/MISS
BAIK SANGAT BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Sesuai KURANG/MISS
BAIK BAIK
Ekspektasi CONDUCT

Di Bawah BUTUH BUTUH

SANGAT KURANG
Ekspektasi PERBAIKAN PERBAIKAN

Di Bawah
Sesuai Ekspektasi Di Atas Ekspektasi
Ekspektasi

Hasil
SANGAT BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
BAIK
BAIK
BUTUH PERBAIKAN
KURANG/MISS CONDUCT
KURANG/MISS CONDUCT
SANGAT KURANG
SANGAT BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BAIK
BAIK
KURANG/MISS CONDUCT
BUTUH PERBAIKAN
BUTUH PERBAIKAN
SANGAT KURANG
PERILAKU
KERJA
 DOKUMEN EVALUASI KINERJA PEGAWAI

PERIODE: TRIWULAN I/II/III/IV*

PERIODE PENILAIAN:
(NAMA INSTANSI)
….. JANUARI SD …. DESEMBER 202X
1. PEGAWAI YANG DINILAI
NAMA : NAMA PEGAWAI YANG DINILAI
NIP : NIP PEGAWAI YANG DINILAI
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEGAWAI YANG DINILAI
JABATAN : JABATAN PEGAWAI YANG DINILAI
UNIT KERJA : UNIT KERJA PEGAWAI YANG DINILAI
2. PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : INSTANSI PEJABAT PENILAI KINERJA
3. ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
NIP : NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
PANGKAT/GOL. RUANG : PANGKAT/GOL. RUANG ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
JABATAN : JABATAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
UNIT KERJA : UNIT KERJA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA
4. EVALUASI KINERJA
CAPAIAN KINERJA ORGANISASI :
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI :
5. CATATAN/REKOMENDASI

(Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun) (Tempat, Tanggal, Bulan, Tahun)

7. Pegawai yang Dinilai 6. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA PEGAWAI YANG DINILAI) (NAMA PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP PEGAWAI YANG DINILAI) (NIP PEJABAT PENILAI KINERJA)

8. Pejabat Penilai Kinerja

(NAMA ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)

(NIP ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA)
*DIBUAT APABILA TERJADI KEBERATAN ATAS HASIL EVALUASI KINERJA PEGAWAI