PENILAIAN KELENGKAPAN DAN

KETEPATAN ISI REKAM MEDIS

No.Dokumen :

Standar XXX/SOP/P/MM/YY

Operasional No. Revisi : 00

Prosedur Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

Dr. Asep Suhandi

PUSKESMAS NIP.
CIKALONG 197440709201412
1001

Penilaian kelengkapan dan ketepatan rekam medis adalah suatu

1. Pengertian prosedur yang digunakan untuk menilai kelengkapan rekam medis,
catatan dan dokumen tentang identitas pasien, kondisi kesehatan
pasien, pengobatan,rencana tindakan dan terapi pasien.
Menilai dan melengkapi isi rekam medis, membuat bukti pelaksanaan,
2. Tujuan hasil dan tindak lanjut penilaian.

SK Kepala Puskesmas Cikalong No.

3. Kebijakan Tentang Pengelolaan Rekam Medis
Pedoman Pelayanan Rekam Medis
Peraturan Menteri Kesehatan No.269 Tahun 2018 Tentang Rekam
4. Referensi Medis

Langkah – langkah :
5. Prosedur /
Langkah- 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan memuat :
langkah a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Hasil anamnesis (keluhan dan riwayat penyakit)
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
f. Pengobatan dan atau tindakan
g. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien
h. Persetujuan tindakan bila diperlukan.( Informed Consent )

2. Kelengkapan isi rekam medis dilakukan dilakukan dengan

cara
Restrospective Analysis atau analisa yang dilakukan setelah
pasien pulang.
a. Rekam medis diambil sampel setiap hari dari setiap unit
dinilai
kelengkapannya.
b. Rekam medis yang sudah di analisa di gabungkan selama
satu bulan
untuk di olah menjadi laporan KLPCM
c. Dilakukan rekapan hasil penilaian tindak lanjut setelah
penilaian
 PENILAIAN KELENGKAPAN DAN
KETEPATAN ISI REKAM MEDIS
No.Dokumen :

Standar XXX/SOP/P/MM/YY

Operasional No. Revisi : 00

Prosedur Tanggal Terbit :

Halaman : 1/3

Dr. Asep Suhandi

PUSKESMAS NIP.
CIKALONG 197440709201412
1001

6. Unit Terkait 1. Rawat Jalan

2. Unit Gawat Darurat

7. Dokumen -
terkait

8. Rekam Tgl. Mulai

No. Yang Dirubah Isi Perubahan
Historis diberlakukan
Perubahan