ASUHAN KEPERAATAN

( Laporan Pendahuluan dan Laporan Kasus

Pada Ulkus Manus Dextra )

Dibuat Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah KMB

Disusunoleh :

1. DEDE HENDRIK DARISMAN

2. TENI JOHARA

FAKULTAS ILMU KESEHATAN PROGRAM NERS

UNIVERSITAS GALUH CIAMIS

2023
 LAPORAN PENDAHULUAN

I. Konsep Kebutuhan
1. Definisi

Ulkus diabetikum adalah luka yang terjadi pada pasien diabetik

yang melibatkan gangguan pada syaraf periferal dan autonomik.
Ulkus diabetikum adalah luka yang terjadi karena adanya kelainan
syaraf, kelainan pembuluh darah dan kemudian adanya infeksi.
Bila infeksi tidak di atasi dengan baik, hal itu akan berlanjut
menjadi pembusukan bahkan dapat di amputasi (Wijaya & Putri,
2013).

Ulkus adalah luka terbuka pada permukaan kulit atau selaput lendir
dan ulkus adalah kematian jaringan yang luas dan disertai invasif
kuman saprofit. Adanya kuman saprofit tersebut menyebabkan
ulkus berbau, ulkus diabetikum juga salah satu gejala klinik dan
perjalanan penyakit DM dengan neuropati perifer (Wijaya & Putri,
2013).

2. Fisiologi sistem/ fungsi normal sistem

Terjadinya masalah kaki diawali adanya hiperglikemia pada
penyandang DM yang mengalami kelainan neuropati dan
kelainan pada pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik
maupun motorik dan autonomik akan mengakibatkan berbagai
perubahan pada kulit dan otot yang kemudian menyebabkan
terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak kaki dan
selanjutnya akan mempermudah terjadinya ulkus. Adanya
kerentanan terhadap infeksi menyebabkan infeksi menjadi merebak
menjadi infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang kurang juga
akan lebih lanjut menambah rumitnya pengelolaan kaki diabetes
(Wijaya & Putri, 2013).
Patofisiolgi Ulkus Diabetikum
3. Faktor yang mempengaruhi sistem

Menurut (Suddarth, 2014), faktor – faktor yang berpengaruh atas

terjadinya kerusakan integritas jaringan dibagi menjadi faktor
eksogen dan endogen.

a. Fakor Endogen : genetik metabolik, angiopati diabetik,

neuropati diabetik
b. Faktor Eksogen : trauma, infeksi, obat.

Faktor yang berperan dalam timbulnya ulkus diabetikum angiopati,

neuropati, dan infeksi. Adanya neuropati perifer akan
menyebabkan hilang atau menurunnya sensasi nyeri pada kaki,
sehingga akan mengalami taruma tanpa terasa yang
mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik
juga akan mengakibatkan terjadinya atrofi pada kaki sehingga
merubah titik tumpu yang menyebabkan ulserasi pada kaki klien.
Apabila subatan darah terjadi pada pembuluh darah yang lebih
besar maka penderita akan mersa sakit pada tungkai sesudah ia
berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati tersebut akan
menyebabkan penurunan asupan nutrisi, oksigen serta antibiotika
sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh (
Levin, 2001 )

Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai ulkus

diabetikum akibat berkurangnya aliran darah atau neuropati,
sehingga faktor angiopati dan infeksi berpengaruh terhadap
penyembuhan ulkus diabetikum (Askandar , 2001 ).

4. Macam-macam gangguan yang mungkin terjadi pada sistem.

Masslow mengemukakan teori Hierarki yang meliputi lima

kategori kebutuhan dasar, yaitu :
1. Kebutuhan fisiologis
Kebutuhan fisiologis memiliki prioritas tertinggi dalam
Hierarki Maslow. Umumnya, seseorang yang memiliki
beberapa kebutuhan yang belum terpenuhi akan lebih dulu
memenuhi kebutuhan fisiologisnya dibandingkan kebutuhan
yang lain. Kebutuhan fisiologis merupakan hal yang mutlak
dipenuhi manusia untuk bertahan hidup. Kebutuhan fisiologis
tersebut terdiri dari beberapa bagian kebutuhan yaitu :
a. Kebutuhan makanan
b. Kebutuhan eliminasi urin
c. Kebutuhan istirahat tidur
d. Kebutuhan aktifitas

2. Kebutuhan keselamatan dan rasa aman

Kebutuhan keselamatan dan rasa aman yang dimaksud
adalah aman dari berbagai aspek, baik fisiologis maupun
psikologis. Kebutuhan ini meliputi :
a. Kebutuhan perlindungan diri dari udara dingin, panas,
kecelakaan dan infeksi.
b. Bebas dari rasa takut dan kecemasan
c. Bebas dari perasaan terancam karena pengalaman yang
baru atau asing.

3. Kebutuhan rasa cinta memiliki dan dimiliki

Kebutuhan ini meliputi memberi dan menerima, perasaan
dimiliki dan hubungan yang berarti dengan orang lain,
kehangatan, persahabatan, mendapat tempat atau diakui
dalam keluarga, kelompok, serta lingkungan sosial. Pasien
membutuhkan teman dan dukungan orang terdekat untuk
menghadapi penyakitnya.
4. Kebutuhan harga diri
Kebutuhan ini meliputi perasaan tidak bergantung pada orang
 lain, kompeten, penghargaan terhadap diri sendiri dan orang
lain, pasien bergantung pada orang lain selama dirawat di
rumah sakit.
5. Kebutuhan aktualisasi diri
Kebutuhan ini meliputi, dapat mengenal diri sendiri dengan
baik (mengenal dan memahami potensi diri), belajar
memenuhi kebutuhan diri sendiri, tidak emosional,
mempunyai dedikasi yang tinggi, kreatif, mempunyai
kepercayaan diri yang tinggi (Mubarak & Chayatin, 2008).
Pada kasus Ulkus Diabetikum, kebutuhan manusia yang
terganggu adalah kebutuhan keselamatan dan rasa nyaman.
Kebutuhan keselamatan dan rasa aman memiliki prioritas ke
dua dalam Hierarki Maslow. Kebutuhan keselamatan dan
keamanan berkenaan dengan konteks fisiologis dan hubungan
interpersonal. Kebutuhan keselamatan dan keamanan dalam
konteks secara fisiologis berhubungan dengan sesuatu yang
mengancam tubuh seseorang dan kehidupannya. Ancaman
bisa nyata atau hanya imajinasi, misalnya penyakit, nyeri,

cemas dan lain sebagainya (Asmadi, 2012 dalam

Mubarak & Chayatin, 2008).

II. Rencana asuhan Klien dengan gangguan kebutuhan

1. Pengkajian
Menurut (Suddarth, 2014) pengkajian mengenai nama, umur dan
jenis kelamin, perlu dikaji pada penyakit status diabetes melitus,
umunya diabetes mellitus karena faktor genetik dan bisa
menyerang pada usia kurang lebih 45 tahun. Alamat
menggambarkan kondisi lingkungan tempat klien berada, dapat
mengetahui faktor pencetus diabete mellitus. Status perkawinan
gangguan emosional yang timbul dalam keluarga atau
lingkungan merupakan faktor pencetus diabetes mellitus,
pekerjaan serta bangsa perlu dikaji untuk mengetahui adanya
 pemaparan bahan elergen hal ini yang perlu dikaji tentang :
tanggal MRS, No RM, dan diagnosis Medis.

2. Riwayat Keperawatan
1) Keluhan utama
Menurut (Suddarth, 2014) , keluhan utama meliputi, antara lain
o Nutrisi : peningkatan nafsu makan , mual,
muntah, penurunan atau peningkatan berat badan,
banyak minum dan perasaan haus.
o Eliminasi : perubahan pola berkemih (poliuria),
nokturia, kesulitan berkemih, diare.
o Neurosensori : nyeri kepala, parathesia, kesemutan
pada ekstremitas, penglihatan kabir, gangguan
penglihatan.
o Integumen : gatal pada kulit, gatal pada sekitar
penis dan vagina, dan luka ganggren.
o Musculoskeletal : kelemahan dan keletihan.
o Fungsi seksual : ketidakmampuan ereksi
(impoten), regiditas, penurunan libido, kesulitan
orgasme pada wanita.
2) Riwayat penyakit sekarang

Adanya gatal pada kulit disertai luka tidak sembuh-sembuh,

terjadinya kesemutan pada ekstremitas, menurunnya berat
badan, meningkatnya nafsu makan, sering haus, banyak
kencing, dan menurunnya ketajaman penglihatan.

3) Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya pernah mengalami penyakit diabetes mellitus

dan pernah mengalami luka pada kaki.
4) Riwayat penyakit keluarga

Riwayat keluarga diabetes mellitus atau penyakit

keturunan yang menyebabkan terjadinya defesiensi insulin
misal, hipertensi, jantung.

5) Riwayat psikososial

Meliputi informasi mengenai perilaku, perasaan dan emosi

yang dialami penderita sambungan dengan penyakitnya serta
tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

6) Pola fungsi kesehatan

Pola-pola fungsi kesehatan

a. Pola persepsi

Pola persepsi menggambarkan persepsi klien terhadap

penyakitnya tentang pengetahuan dan penatalaksanaan
penderita diabetes mellitus dengan ganggren kaki.

b. Pola nutrisi

Penderita diabetes melitus mengeluh ingin selalu makan

tetapi berat badanya justru turun karena glukosa tidak
dapat ditarik ke dalam sel dan terjadi penurunan massa
sel.

c. Pola emiliasi

Data eliminasi untuk buang air besar (BAB) pada klien

daibetes mellitus tidak ada perubahan yang mencolok.
Sedangakan pada eliminasi buang air kecil (BAK) akan
dijumpai jumlah urin yang banyak baik secara frekuensi
maupun volumenya.
 d. Pola tidur dan istirahat

Sering muncul perasaan tidak enak efek dari

gangguan yang berdampak pada gangguan tidur
(insomnia).

e. Pola aktivitas

Pola pasien dengan diabetes mellitus gejala yang

ditimbulkan antara lain keletihan kelelahan, malaise, dan
seringnya mengantuk pada pagi hari.

g. Nilai dan keyakinan

Gambaran pasien diabetes melitus tentang penyakit yang

dideritanya menurut agama dan kepercayaanya, kecemasan
akan kesembuhan, tujuan dan harapan akan sakitnya.

7) Pemeriksaan fisik

a. Status kesehatan umum

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara,

tinggi badan, berat badan dan tanda-tanda vital.

b. Pemeriksaan head to toe

Menurut (Suddarth, 2014), pemeriksaan fisik pada pasien

dengan ulkus, antara lain :

➢ Kepala : wajah dan kulit kepala bentuk muka, ekspresi

wajah gelisah dan pucat, rambut, bersih/tidak dan
rontok/tidak, ada/tidak nyeri tekan.

➢ Mata : mata kanan dan kiri simetris/tidak, mata

cekung/tidak, konjungtiva anemis/tidak, selera ikterit/tidak,
ada/tidak sekret, gerakan bola mata normal/tidak, ada
 benjolan/tidak, ada/tidak nyeri tekan/ fungsi pengelihatan
menurun/tidak.

➢ Hidung : ada/tidak polip, ada/tidak sekret, ada/ tidak

radang, ada/ tidak benjolan, fungsi penghidu baik/buruk,

➢ Telinga : canalis bersih/kotor, pendengaran baik/menurun,

ada/tidak benjolan pada daun telinga, ada/tidak memakai
alat bantu pendengaran,

➢ Mulut : gigi bersih/kotor, ada/tidak karies gigi, ada

/tidak memakai gigi palsu, gusi ada/ tidak peradangan, lidah
bersih/kotor, bibir kering/lembab.

➢ Leher : ada/tidak pembesaran thyroid, ada/tidak nyeri

tekan , ada/tidak bendungan vena jugularis dan ada/tidak
pembesaran kelenjar limfe.

➢ Paru : bentuk dada normal chesr simetris/tidak, kanan dan

kiri. Inspeksi : pada paru-paru didapatkan data tulang iga
simetris /tidak kanan, payudara normal/tidak, RR normal
atau tidak, pola nafas regular/tidak, bunyi vesikuler/tidak,
ada/tidak sesak napas. Palpasi : vocal fremitus anteria
kanan dan kiri simetris/tidak, ada/tidak nyeri tekan.
Auskultasi : suara napas vesikuler/tidak, ada/ tidak ronchi
maupun wheezing, ada/tidak. Perkusi : suara paru-paru
sonor/tidak pada paru kanan da kiri.

➢ Abdomen : abdomen simetris/tidak, datar dan ada/tidak

luka auskultasi: peristaltik 25x/menit. Palpasi ada/tidak
nyeri, dan kuadran kiri atas. Perkusi : suar hypertimpani.

➢ Genitalia data tidak terkaji, terpasang kateter/tidak.

➢ Musculoskeletal : ekstremitas atas : simetris /tidak, ada/tidak

odema atau lesi, ada/tidak nyeri tekan, ekstremitas bawah :
 kaki kanan dan kaki kiri simetris ada/ tidak kelainan. Ada
atau tidak luka

➢ Integumentum : warna kulit, turgor kulit baik/jelek/kering

ada lesi/tidak, ada/tidak pengurasan kulit, ada/tidak nyeri
tekanan.

8) Pemeriksaan fisik pada ulkus diabetikum antara lain :

➢ Inspeksi

Denervasi kulit menyebabkan produktivitas keringat menurun,

sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki/jari (-), kalus,
claw toe. Ulkus tergantung saat ditemukan (0-5)

➢ Palpasi

a) Kulit kering, pecah-pecah, tidak

normal

b) Klusi arteri dingin, pulsasi

c) Ulkus : kalus tebal dan

keras

➢ Pemeriksaan vaskuler

Tes vaskuler nominvasive : pengukuran oksigen

transkutaneus, ankie brachial index (ABI), absolute toe
systolic betis dengan tekanan sistolik lengan.

3. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan radiologis : ga s subcutan, benda asing, asteomielitis
 Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :
a) Pemeriksaan darah meliputi :
GDS > 200mg/dl, gula darah puasa 120mg/dl dan dua jam
post prandial >200 mg/dl
b) Urine
 Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara benedct ( reduksi ). Hasil
dapat dilihat memalui perubahan warna urine ( hijau ,
kuning, merah , dan merah bata )
 Kultur pus
Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotic
yang sesuai dengan jenis kuman.
 Kadar glukosa

➢ Gula darah sewaktu atau random >200 mg/dl

➢ Gula darah puasa atau nuchter >140 mg/dl

➢ Gula darah 2 jam PP (post prandial) >200 mg/dl

➢ Aseton plasma jika hasil (+) mencolok

➢ Asam lemak bebas adanya penignkatan lipid dan kolestrol

➢ Osmolaritas

III. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul

A. Diagnosa Keperawatan
1. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan adanya luka
2. Resiko infeksi berhubungan dengan penurunan fungsi
leukosit/gangguan sirkulasi

B. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan Intervensi

 Keperawatan
1 Kerusakan Integritas Integritas Jaringan: Pengecekan Kulit
Kulit Kulit & Membran
Mukosa 1. Periksa kulit terkait dengan
Kriteria Hasil: adanya kemerahan, kehangatan
1. Suhu kulit normal ekstrim, edema, drainase pada
2. Sensasi normal luka
3. Elastisitas normal 2. Amati warna, kehangatan,
4. Integritas kulit bengkak, tekstur, edema dan
normal ulserasi pada ekstremitas pasien
5. Tidak ada 3. Monitor warna kulit dan suhu kulit
pengelupasan kulit pasien
6. Tidak ada nekrosis 4. Monitor kulit untuk adanya ruam dan
7. Tidak ada penebalan lecet
kulit 5. Monitor kulit untuk adanya
kekeringan yang berlebihan dan
kelembapan pada luka
6. Monitor infeksi,
terutama dari daerah edema
7. Dokumentasikan perubahan
membran mukosa pada luka

Perawatan luka
1. Angkat balutan dan plester perekat
sebelumnya
2. Monitor karakteristik luka termasuk
drainase, warna, ukuran, bau
3. Periksa luka setiap kali perubahan
balutan
4. Bandingkan dan catat
setiap perubahan luka Dorong
cairan yang sesuai
5. Anjurkan keluarga megenal tanda
dan gejala infeksi
 Dokumentasikan lokasi luka,
ukuran dan tampilan.
2 Resiko Infeksi Keparahan Infeksi Perlindungan Infeksi

Kriteria Hasil: 1. Monitor adanya tanda dan gejala

1. Tidak ada kemerahan infeksi sistemik dan lokal
2. Tidak ada cairan (luka) 2. Monitor
yang berbau busuk kerentanan terhadap infeksi
3. Tidak ada demam Pertahankan asepsis untuk
4. Tidak ada nyeri pasien beresiko
5. Tidak ada sputum 3. Berikan
purulen perawatan kulit yang tepat untuk
6. Tidak ada malaise area (yang mengalami)
7. Tidak ada jaringan lunak edema
4. Periksa kulit dan selaput lendir
untuk adanya kemerahan,
kehangatan ekstrim,
atau drainase
5. Tingkatkan pemberian asupan
nutrisi yang cukup
6. Anjurkan pemberian asupan cairan
yang cukup dengan tepat
7. Ajarkan pasien dan keluarga
mengenai tanda dan gejala infeksi
dan kapan harus melaporkannya
kepada pemberi layanan
kesehatan
8. Ajarkan pasien dan
anggota keluarga bagaimana cara
menghindari dari infeksi

IV. Daftar pustaka

Andra, S. W., & Yessie, M. P. ( 2013). Keperawatan Medikal Bedah 2
(Keperawatan Dewasa Teori dan Contoh Askep). Yogyakarta:
Nuha Medika.

Baradero, Mary. (2009). Seri Asuhan Keperawatan Klien

GANGGUAN ENDOKRIN. Jakarta: EGC

Corwin, E. J. (2001). Patofisiologi. Jakarta: EGC.

Diagnosa Keperawatan : Definisi Keperawatan 2015-2017. Jakarta:

EGC InfoDATIN. (2014). Situasi dan Analisis Diabetes. Jakarta
Selatan: Kementrian Kesehatan RI.

Mansjoer, A. (2000). Kapita Selekta Kedokteran Edisi II. Jakarta:

Media Aesculapius FKUI.

NIC (2016)Nursing Interventions Classification. Edisi keenam. NOC,

2016. Nursing Outcomes Classification. Edisi kelima.

Nursalam. (2001). Proses dan Dokumentasi Keperawatan : Konsep

& Praktik.Jakarta : Salemba Medika

Padila. (2012). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah.

Yogyakarta: Nuha Medika.

LAPORAN KASUS
Asuhan Keperawatan Pada Tn. D ( 58 thn ) Dengan Gangguan Pada Sistem
Integumen Ulkus Manus Dextra Diruang Wijayakusuma I

RSUD KABUPATEN CIAMIS

I. Pengkajian

A. Identitas

Nama : Tn. D

Umur : 58 tahun

Jenis Kelamin : laki-laki

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan : SMA

Agama : Islam

No medrek : 710205

Tgl Masuk : 18-10-2021

Tgl Pengkajian : 05-10-2023

Diagnosa Medis : Ulkus Manus dextra

Alamat : Cidolog - Ciamis

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R

Umur : 57 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

 Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT

Hubungan dengan klien : Istri

Alamat : Cidolog - Ciamis

C. Riwayat Penyakit

1. Keluhan utama

Badan lemas

2. Riwayat penyakit sekarang

Pada saat dikaji tanggal 18-10-2021 klien mengatakan terdapat

luka di punggung kaki kanan dan jempol kaki kiri , luka terasa
panas dan kemerahan, nyeri seperti dicubit-cubit dengan skala
nyeri 4 nyeri bertambah bila digerakan nyeri berkurang bila sudah
dilakukan perawatan luka dan diistirahatkan.

3. Riwayat penyakit dahulu

Keluarga klien menyatakan tidak menderita penyakit jantung, paru,

gondok, Namun klien menderita sakit kencing manis dan diketahi
sejak umur 56 tahun (lima tahun yang lalu) dan biasa berobat
(kontrol) di Puskesmas. Sakit yang bisa dialami klien hanyalah
demam biasa atau pilek yang biasanya sembuh dengan membeli
obat dari warung

4. Riwayat penyakit keluarga

 Keluarga menyangkal adanya penyakit Kencing Manis yang
diderita oleh keluarga klien, maupun penyakit jantung.

D. Riwayat ADL

NO AKTIVITAS SEBELUM SAKIT SETELAH SAKIT

1 Nutrisi
a. Makan
Frekuensi 2 x/hari porsi kecil 3x/hari porsi kecil
Nafsu makan Baik, 1 porsi habis kuarang, 3 sendok porsi

Jenis Nasi,lauk pauk,

sayuran Bubur DM
b. Minum
Jenis
Jumlah Air putih Air putih
6 -7 gelas/hari 6 -7 gelas /hari
2 Eliminasi
BAB
Frekuensi 1 x/hari 1 x/hari
Konsistensi Lembek Lembek
Warna Kuning Kuning
BAK
Frekuensi 3-4 x/hari 4-5 x/hari

Warna Kuning jernih Kuning jernih

3 Istirahat tidur
Siang Tidak/jarang tidur Jarang
Malam siang 00.00-04.00
Kualitas 21.00-05.00 Sering terbangun
Nyenyak karena nyeri
4 Personal hygine
a. Mandi 2 x/ hari diseka tanpa sabun
 b. Keramas 3x / minggu Belum
c. Gosok gigi 2 x / hari 1x/hari
d. Gunting kuku Kalau panjang Belum
5 Aktivitas Sehari-hari klien Klien hanya tidur di
bekerja dan tempat tidur
mengerjakan pekerjaan
rumah tangga seperti :
memasak dan mencuci

E. Data psikologis

Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat

mengendalikan emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya.
Klien menanyakan tentang keadaan penyakitnya dan bagaimana proses
penyembuhannya

F. Data sosial

Klien mengatakan hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat

dilingkungan klien terjalin dengan baik begitu juga dengan hubungan
klien dengan pasien lain dan tim kesehatan tampak baik

G. Data spiritual

Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien

terganggu. Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai
manusia biasa klien hanya bisa berusaha dan berdoa

H. Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum pasien

Klien tampak lemah

2. Tanda umum pasien

 TD :140/90 mmHg
Nadi :77x/menit
RR : 20 kali/menit
Suhu : 36 0 C

3. Kesadaran

Composmentis, GCS 15

4. Sistem pernafasan

Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak

ada sanosis, hidung kokoh, jalan nafas paten, sinus tidak nyeri,
tidak ada secret pada hidung, , mukosa keringtidak ada polip, tidak
ada deviasi septum, pada saat mengatakn “ah” uvula bergerak
bebas dan letak simetris, tidak ada pembesaran tonsil, leher tampak
simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada
deviasi trakea,tidak terpasang O2, dada simetris, Pergerakan dada
tidak simetris, frekuensi nafas 20 x/menit,

5. Sistem kardiovaskuler

Konjungtiva pucat, terdapat peningkatan JVP 5 + 3 cmH2O, akral

teraba dingin , tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas,
tidak terdapat clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak
ada pembesaran KGB, palpasi arteri radialis teraba berdenyut
cukup kuat dan regular dengan frekuensi Nadi 77 x/ menit, tekanan
darah 140/90 mmHg

6. Sistem persyarafan
I. Tes Fungsi Cerebral
a) Tingkat Kesadaran
Kualitas : composmentis klien dapat berespon dengan tepat
terhadap stimulus yang diberikan melalui suara, taktil dan
visual
Kuantitas ; GCS 15 E = 5, M = 6, V= 4
b) Status mental
Orientasi klien terhadap orang waktu dan tempat baik
terbukti dengan klien mampu menjawab dimana dia berada,
kapan masuk RS dan siapa yang menemaninya.
Daya ingat : klien mampu menjawab dimana tempat tinggal
klien.
II. Tes Fungsi kranial
a) N I ( olfaktorius )
Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau kayu
putih dan kopi
b) N II ( optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak
kurang lebih 30 cm tanpa alat bantu
c) N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )
Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan
kesegala arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopia
d) N V (trigeminus )
Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada
kelopak mata, klien merasakan sentuhan saat kapas
diusapkan kemaksila dengan mata tertutup
e) N VII ( Fasialis )
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat
mengerutkan dahi, wajah klien tampak simetris saat klien
tersenyum.

f) N VIII (auditorius )
 Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa
harus diulang
g) N IX, X ( glosofaringeus, vagus )
Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan “Ah”, reflek
menelan bagus,
h) N XI (asesorius )
Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri
i) N XII ( hipoglosus )
Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah
III. Fungsi Motorik
Massaotot : Tidak terjadi atropi.
Tonus otot : Klien mengalami kesulitan untuk mengerakkan
otot tangan dan kaki.
Kekuatan otot : 5 5
5 5
IV. Fungsi Sensorik

Klien dapat merasakan suhu panas dan dingin serta dapat

merasakan rangsangan nyeri

7. Sistem pencernaan

Sklera putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa

bibir kering, tidak terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengkap,
tidak terpasang gigi palsu, tidak terdapat caries, bentuk lidah
simetris. Susuna gigi lengkap, Abdomen tampak cekung pada saat
klien terlentang, bising usus 6 x/menit, pada saat dipalpasi tidak
ada nyeri tekan dan nyeri lepas

8. Sistem muskuleskeletal
 Bentuk kepala normochepal, tidak ada kekakuan pada sendi tidak
ada nyeri, tapi pada saat bergerak klien lemas. Klien tidak dapat
berjalan hanya duduk dan berbaring di tempat tidur.

9. Sistem integumen

Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut

merata, tidak mudah dicabut. Kuku tangan panjang kuku kaki
pendek,kulit lengket dan berkeringat, suhu 360C. Turgor kulit baik,
bila dicubit kembali dalam waktu waktu 3 detik, terdapat ulkus
pada punggung kaki kari dengan diameter ± 5 cm kadalamannya ±
1 cm, nampak jaringan nekrotik warna putih. Dan pada jempol kaki
kiri

10. Sistem endokrin

Tidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami
pembesaran. klien tidak ada keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri.

I. Data penunjang

1. Laboratorium

18-10-2021

- Hematologi :

Hemoglobin : 8,2 g/dl

Hematokrit : 26,6 %

Leukosit: 15,7 10*3/uL

Trombosit : 205 10*3/uL

- Kimia Darah
 Gula Darah Sewaktu : 135 mg/dL

Ureum : 55 mg/dL

Kreatinin : 1,14 mg/dL

Albumin : 2,85 mg/dL

2. Therafy

Th/ :

- Inf Asering 20 tpm

- Ceftriaxone 1x2gr
- Ranitidin 2x1 amp
- Pregabalin 0-0-1
- Cpg 0-0-1
- Nucral syr 3xCI
- Vip albumin 2x1 cap
- Paracetamol 3x1 tab
- Metronidazole infus 3x500 mg

II. Analisa Data

Masalah
Data Etiologi
keperawatan
DS : DM Gangguan
 Klien mengatakan integritas jaringan
klien terdapat luka Hiperglikemi/hipoglikemia
yang sulit sembuh
pada kaki kirinya.
Penurunan vaskularisasi

DO :
  Adanya luka pada
Ischemic
tumit kaki kiri
diameter ± 5 cm
Kerusakan jaringan
kadalamannya ± 1 cm.
 Luka tampak dibalut
kassa steril
Ulkus
 Albumin : 2,85 mg/dL

Kerusakan integritas
jaringan

Ds : Terdapat luka ulkus Resiko infeksi

- Klien mengatakan nyeri, ↓

panas pada luka di kaki
Tempat masuk
Do :
mikroorganisme
- Klien tampak badrest
↓
- Leukosit : 15,7 10*3/uL
- Terdapat balutan di area Resiko infeksi
kaki

III. Diagnosa Keperawatan

1. Kerusakan integritas kulit b.d ulkus

2. Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasive
 IV. Intervensi Keperawatan

Dx. Keperawatan Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi

Kerusakan integritas kulit b.d NOC: NIC:

ulkus, yang ditandai dengan :
 Tissue integrity : skin and mucous  Presure ulcer prevention
DS :
membranes  Anjurkan pasien untuk menggunakan
 Klien mengatakan klien
 Wound healing : primary and secondary pakaian yang linggar
terdapat luka yang sulit
intention  Jaga kulit agar tetap bersih dan kering
sembuh pada kaki
Setelah dilakukan tidakan keperawatan selama 3 x  Mobilitas pasien setiap dua jam sekali
kirinya.
24 jam. kerusakan integritas jaringan kulit pasien  Monitor kulit akan adanya kemerahan
teratasi dengan kriteria hasil:  Oleskan lotion atau minyak/ baby oil pada
DO :
daerahh yang terkena
 Adanya luka pada  Prefungsi jaringan normal
 Monitor aktifitas dan mobilitas pasien
punggung kaki kanan  Tidak ada tanda-tanda infeksi
 Monitor status nutrisi pasien
dan jempol kaki kiri  Keteebalan dan tekstur jaringan normal
 Memandikan pasien dengan sabun dan air
 Luka tampak dibalut  Menunjukan pemahaman dalam proses hangat
kassa steril perbaikan kulit dan mencegah terjadinya
 Wound care
 Albumin : 2,85 mg/dL cidera berulang
 Kaji lingkungan dan peralatan yang
 Menunjukan terjadinya proses menyebabkan tekanan
 penyembuham luka  Obserfasi luka : lokasi, diameter,
kedalaman luka, karakteristik, warna
cairan, granulasi, jaringan neurotik, tanda-
tanda infeksi lokal, formasi traktus
 Ajarkan kepada keluarga tentang luka dan
perawatan luka
 Kolaborasi ahli gizi pemberian diet TKTP
 Cegah kontaminasi pases dan urine (pada
decubitus:pasang DC)
 Lakukan teknik prawatan luka sesuai jenis
luka
 Berikan posisi yang mengurangi tekanan
pada luka (pada luka decubitus)
 Hindari krutan pada tempat tidur
 Kolaborasi pemberian antibiotic dan
analgetik jika terdapat tanda-tanda infeksi
luka
Risiko infeksi b/d prosedur NOC : NIC:
invasive,yang di tandai
Setelah dilakukan asuhan keperawatan 1x24 jam Konrol infeksi :
dengan :
tidak terdapat faktor risiko infeksi dan infeksi
 Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain.
terdeteksi dg KH:
Ds :
- Klien mengatakan nyeri,
panas pada luka di kaki
Do :
- Klien tampak badrest
*3
- Leukosit : 15,7 10 /uL
Terdapat balutan di area kaki
 Tdk ada tanda-tanda infeksi
 tanda vital normal
·
 Batasi pengunjung bila perlu.
 Intruksikan kepada pengunjung untuk mencuci
tangan saat berkunjung dan sesudahnya.
 Gunakan sabun anti miroba untuk mencuci tangan.
 Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan.
 Gunakan baju dan sarung tangan sebagai alat
pelindung.
 Pertahankan lingkungan yang aseptik selama
pemasangan alat.
 Lakukan perawatan luka, dainage, dresing infus dan
dan kateter setiap hari.
 Tingkatkan intake nutrisi dan cairan
 berikan antibiotik sesuai program.
 Jelaskan tanda gejala infeksi dan anjurkan u/ segera
lapor petugas
Proteksi terhadap infeksi
o Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal.
o Monitor hitung granulosit dan WBC.
o Monitor kerentanan terhadap infeksi..
 o Pertahankan teknik aseptik untuk setiap tindakan.
o Inspeksi kulit dan mebran mukosa terhadap
kemerahan, panas, drainase.
o Inspeksi kondisi luka, insisi bedah.
o Ambil kultur, dan laporkan bila hasil positip jika
perlu
o Dorong istirahat yang cukup.
o Dorong peningkatan mobilitas dan latihan sesuai
indikasi

Implementasi Keperawatan

Hasil / respon Paraf

Dx. Keperawatan Implementasi

Kerusakan integritas kulit Tanggal 18-10-2021 jam 10.00

b.d ulkus
 Presure ulcer prevention
 menjaga kulit agar tetap bersih
Hasil : kulit tampak bersih dan kering
dan kering
 Memonitor kulit akan adanya Hasil : terdapat luka pada kaki
kemerahan
Hasil : klien dapat duduk dan ke kamar mandi yang di bantu
 Memonitor aktifitas dan mobilitas
 pasien oleh keluarga
 Memonitor status nutrisi pasien
Hasil : nutri kurang

 Wound care Hasil : lingkungan aman

 mengkaji lingkungan dan
peralatan yang menyebabkan
tekanan Hasil : terdapat luka di punggung kaki kanan dan jempol
 mengobserfasi luka : lokasi, kaki kiri , luka terasa panas, nyeri seperti dicubit-cubit
diameter, kedalaman luka, dengan skala nyeri 4
karakteristik, warna cairan,
Respon : klien mengerti dengan apa yang diajarkan
granulasi, jaringan neurotik,
tanda-tanda infeksi lokal, formasi
traktus
Hasil : Diet DM TKTP
 mengajarkan kepada keluarga
tentang luka dan perawatan luka Hasil : luka bersih

 melakukan Kolaborasi ahli gizi Hasil : meninggikan kaki yang terdapat lukanya
pemberian diet TKTP
 melakukan teknik prawatan luka Hasil : tempat tidur rapih
sesuai jenis luka Hasil : ceftriaxone 1x2 gr, vip albumin 2x1 cap,
 Memberikan posisi yang metronidazole 3x1 fl
mengurangi tekanan pada luka
  Mnghindari krutan pada tempat
tidur
 Melakukan Kolaborasi pemberian
antibiotic dan analgetik jika
terdapat tanda-tanda infeksi luka
Risiko infeksi b/d Tanggal 18-10-2021 Jam : 09.10
prosedur invasive
Konrol infeksi :

 Mambersihkan lingkungan setelah dipakai Hasil :

pasien lain.
Lingkungan tempat tidur klien bersih dan rapih

 membatasi pengunjung bila perlu. Hasil :

Penunggu pasien di dalam ruangan 1 orang

 mengintruksikan kepada pengunjung untuk Respon :

mencuci tangan saat berkunjung dan Keluarga melakukan cuci tangan setiap sebelum dan
sesudahnya. sesudah dari pasien
 Mengunakan sabun anti miroba untuk
Hasil :
mencuci tangan.

Terpasang handscrub di setiap pintu masuk kamar pasien

 malakukan cuci tangan sebelum dan
 sesudah tindakan keperawatan. Hasil :

Cucitangan di lakukan oleh perawat sebelumdan sesudah

tindakan ke pasien

 mengunakan baju dan sarung tangan Hasil :

sebagai alat pelindung.
Sarung tangan dan masker terpasang
 Melakukan perawatan luka, dainage,
dresing infus dan dan kateter setiap hari. Hasil :

Perawatan dilakukan oleh perawat setiap hari

 Meningkatkan intake nutrisi dan cairan
Hasil :

Porsi makan habis ½ porsi

 memberikan antibiotik sesuai program
.
 menjelaskan tanda gejala infeksi dan Hasil :
anjurkan u/ segera lapor petugas
Therapy Ceftriaxone 1x2 gr, metronidazole 3x1 fl masuk

Proteksi terhadap infeksi

Hasil :
o Memonitor tanda dan gejala infeksi
 sistemik dan lokal. Terdapat nyeri, rasa panas dan kemerahan pada luka
o Memonitor hitung granulosit dan WBC.
Hasil :

o Mempertahankan teknik aseptik untuk - Leukosit : 15,7 10*3/uL

setiap tindakan. Respon :
o menginspeksi kulit dan mebran mukosa
Kelurga dan perawatn melakukan cuci tangan setiap
terhadap kemerahan, panas, drainase. sebelum dan sesudah dari pasien

Hasil :
o Menganjurkan istirahat yang cukup.
Klien badrest di tempat tidur
 V. Evaluasi

Dx. Keperawatan Evaluasi Paraf

Kerusakan integritas Tanggal 18-10-2021 Jam : 11.00
kulit b.d ulkus
S:

- Klien mengatakan terdapat luka yang

sulit sembuh pada kaki kirinya

O:
 Adanya luka pada tumit kaki kiri
diameter ± 5 cm kadalamannya ± 1 cm
 Luka tampak dibalut kassa steril

A:

- Masalah belum teratasi

P:

- Lanjutkan intervensi

Risiko infeksi b/d Tanggal 18-10-2021 Jam 14.10

prosedur invasive,
S:

- Klien mengatakan nyeri pada luka

O:

- Klien tampak badrest

- Leukosit : 15,7 10*3/uL
- Terdapat balutan di punggung kaki kanan
dan jempol kiri
 A:

Resiko infeksi

P:

Lanjutkan intervensi

VI. Catatan perekembangan

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi Paraf

1. Gangguan integritas jaringan/ kulit Tanggal 19-10-2021 Jam : 11.00
b.d efek treatment
S:

- Klien mengatakan terdapat

luka yang sulit sembuh pada
kaki kirinya

O:
 Adanya luka pada
punggung kaki kanan dan
jempol kaki kiri
 Luka tampak dibalut kassa
steril

A:

masalah teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi
 Jaga kulit tetap bersih dan
kering
 Lakukan perawatan luka
 dengan larutan dan
debridement sesuai dengan
order
 Berikan therapy antibiotik
 Awasi dengan cepat
terhadap tanda-tanda dan
gejala infeksi

I:

 Menjaga kulit tetap bersih

dan kering
 Melakukan perawatan luka
dengan larutan dan
debridement sesuai dengan
order
 Memberikan therapy
antibiotik
 Mengawasi dengan cepat
terhadap tanda-tanda dan
gejala infeksI

E:

Klien tampak lemah, terdapat

luka pada kaki yang tertutup oleh
verban

R:

Pertahankan intervensi
2 Risiko infeksi b/d prosedur invasive, S:

- Klien mengatakan nyeri pada

 luka

O:

- Tidak tampak tanda-tanda

infeksi
- Leukosit : 15,7 10*3/uL
- Therapy antibiotik ceftri 1x2
gr, metronidazole 3x1 fl
masuk
- S: 36,8 C
- Luka bersih
A:

Resiko infeksi teratasi

3 Gangguan integritas jaringan/ kulit Tanggal 20-10-2021 Jam : 11.00

b.d efek treatment
S:

- Klien mengatakan terdapat

luka pada kakinya

O:
 Adanya luka pada
punggung kaki kanan dan
jempol kaki kiri
 Luka tampak dibalut kassa
steril

A:

masalah teratasi sebagian

P:

Lanjutkan intervensi
 Jaga kulit tetap bersih dan
kering
 Lakukan perawatan luka
dengan larutan dan
debridement sesuai dengan
order
 Berikan therapy antibiotik
 Awasi dengan cepat
terhadap tanda-tanda dan
gejala infeksI

I:

 Menjaga kulit tetap bersih

dan kering
 Melakukan perawatan luka
dengan larutan dan
debridement sesuai dengan
order
 Memberikan therapy
antibiotik
 Mengawasi dengan cepat
terhadap tanda-tanda dan
gejala infeksI

E:

Klien tampak lemah, terdapat

luka pada kaki yang tertutup oleh
 verban

R:

Lakukan perawatan luka untuk

dirumah (homecare) ( klien acc
pulang)